何丹　黃云　李麗瓊

關(guān)鍵詞：濕疹；病因；辨證

中圖分類號(hào)：R758.23文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0018-03

濕疹是由多種因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，表現(xiàn)為皮損的多行損害，對(duì)稱分布，劇烈瘙癢，多有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作。濕疹屬于中醫(yī)“浸淫瘡”、“濕瘡”等范疇，多認(rèn)為是因先天稟賦不耐，飲食失調(diào)，至脾虛濕蘊(yùn)，復(fù)感受六淫之邪而發(fā)[1-2]。近年來(lái)濕疹患者不斷增加，病因多不明確，部分治療效果差，筆者對(duì)45例濕疹患者發(fā)病相關(guān)因素及中醫(yī)證型進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013-2014年在云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科就診患者，共45例，男19例，女26例；年齡最大81歲，最小6歲；病程最長(zhǎng)21 a，最短5 d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)為多形性，以紅斑、丘疹、丘皰疹為主，彌漫性、對(duì)稱性分布.急性者起病急，滲出明顯，亞急性滲出減少，病程遷延，以丘疹、結(jié)痂、鱗屑為主，慢性者皮損色暗，浸潤(rùn)肥厚，部分苔蘚樣變，病程不規(guī)則，常反復(fù)發(fā)作、瘙癢劇烈。

1.3中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療濕瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合皮損特點(diǎn)，舌脈辨證。

2辨證論治

2.1風(fēng)熱蘊(yùn)膚型癥以紅丘疹為主，發(fā)病迅速，皮膚潮紅，灼熱，劇烈瘙癢，滲出不明顯，伴心煩，口渴小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜祛風(fēng)清熱，涼血止癢，用荊芩湯加減，處方：荊芥15 g，黃芩10 g，生地20 g，丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g等 。

病例 段某，男性，41歲，2014年5月10日。全身散在紅斑丘疹伴瘙癢1周。初診：1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，以軀干部為重，抓破出血，瘙癢劇烈，睡眠差，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。自行服用抗組胺藥物治療后，效果不明顯。辨證：風(fēng)熱蘊(yùn)膚。治以疏風(fēng)清熱，涼血解毒。方選荊芩湯加白鮮皮30 g，土茯苓30 g，地膚子30 g，千里光30 g，防風(fēng)15 g，夜交藤30 g，僵蠶15 g。3劑，煎水150 mL口服，2次/日。5月17日復(fù)診，患者服藥3劑后，皮疹色變淡，瘙癢減輕，睡眠改善，未見(jiàn)新發(fā)皮損，方已對(duì)癥，繼前方去夜交藤、防風(fēng)加砂仁10 g，神曲10 g，繼續(xù)服用7劑后，皮損消退，諸證好轉(zhuǎn)，隨診2月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2濕熱浸淫型以丘疹、水泡、滲出較多或糜爛結(jié)黃痂為主癥，伴口苦、小便黃、舌紅苔黃膩，脈弦滑。本證治療多用清瀉肝火，清熱利濕而止癢的方法，選用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，車前子25 g，苦參15 g，黃芩15 g，土茯苓30 g，木通12 g，青蒿15 g，茵陳30 g等。

案例：患某，女性，68歲，2014年7月5日。軀干四肢散在紅斑丘疹6月。初診：6月前患者于雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，逐漸增多，自行運(yùn)用藥物后無(wú)緩解。遷延至軀干，雙上肢；皮疹對(duì)稱分布，紅斑丘疹，搔抓后滲出明顯，伴糜爛結(jié)痂、抓痕，瘙癢難忍，夜寐不安，口苦、納差，大便尚調(diào)，小便黃、舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以清熱利濕，涼血止癢。方選龍膽瀉肝湯加青蒿15 g，茵陳30 g，土茯苓30 g，刺蒺藜30 g，烏梢蛇30 g；3劑，煎水150 mL口服，2次/d；二診（7月12日）：服藥后周身丘疹變淡，滲出減少，瘙癢減輕，已能安睡，納可便調(diào)，舌紅苔膩。守方續(xù)服14劑，病情好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作。

2.3脾虛濕盛型丘疹顏色黯淡，瘙癢不明顯，少量滲出，抓痕、鱗屑，伴納差、腹脹便溏，舌淡紅苔白膩，脈滑或沉緩。此型治以健脾除濕為主，胃苓湯配伍加減：蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，澤瀉30 g，豬苓30 g，桂枝15 g，豆蔻仁15 g。

案例： 患某，女性，57歲，2014年6月5日。雙手部紅斑丘疹1年。初診：患者手部可見(jiàn)散在淡紅色丘疹，丘皰疹，破潰后滲出明顯，伴糜爛結(jié)痂、抓痕，瘙癢劇烈，納眠差、腹脹便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡紅苔白膩，脈滑或沉緩。辨證：脾虛濕盛。治以健脾除濕為主。方選胃苓湯加青蒿15 g，土茯苓30 g，刺蒺藜30 g，山海棠30 g，蜈蚣2條；3劑，煎水150mL口服，2次/日；二診（6月12日）：服藥皮損大部分結(jié)痂，瘙癢減輕，無(wú)新發(fā)皮損，已能安睡，納可便調(diào)，舌紅苔薄膩。守方續(xù)服21劑后病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

2.4血虛風(fēng)燥型癥見(jiàn)局部皮膚肥厚粗糙、表面有鱗屑，色素沉著，顯著苔癬樣化，伴失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象沉細(xì)或沉緩。治療應(yīng)注意養(yǎng)血熄風(fēng)，潤(rùn)燥止癢兼除濕，方用當(dāng)歸飲子加減，當(dāng)歸15 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，川芎10 g，赤芍39 g，生地30 g，刺蒺藜30 g等。

案例：張某，男，35歲，2014年3月8日初診。述其雙下肢紅斑丘疹伴劇烈瘙癢反復(fù)發(fā)作2年。曾內(nèi)服外用中西醫(yī)藥（不詳）稍好轉(zhuǎn)，但停藥后病情反復(fù)。證見(jiàn)：雙下肢散在暗紅色斑丘疹、雙小腿伸側(cè)皮損增厚粗糙、抓痕明顯、瘙癢劇烈，夜間為甚。伴納眠差、小便可、大便干。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)。辨證：血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)。方選當(dāng)歸飲子加刺蒺藜30 g，制何首烏30 g，土牛膝15 g，烏梢蛇30 g等。3 劑，煮水150 mL口服，1劑/2d。囑忌食辛辣刺激及甜膩食物。3月15日復(fù)診：服藥后瘙癢減，皮損仍厚，守上方加紅花10 g，豨簽草30 g，砂仁10 g，7劑，服法同前。三診瘙癢大減、皮損逐漸變薄，守上方去豨簽草30 g加黃芪30 g繼服，共服藥21劑。皮損全消、瘙癢消失、僅留色素沉著而告愈。3月后隨訪未復(fù)發(fā)。

3討論

3.1發(fā)病相關(guān)因素調(diào)查對(duì)就診濕疹患者進(jìn)行發(fā)病相關(guān)因素量表調(diào)查，通過(guò)歸納分析，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)濕疹的因素中，46.67%的人認(rèn)為，一種或以上的過(guò)敏原接觸，與其濕疹發(fā)病和復(fù)發(fā)相關(guān)，過(guò)敏原主要有：食物（水產(chǎn)類、肉類、酒類等）、金屬、橡膠制品、清潔劑、塵螨等。另外部分與遺傳因素、精神因素、其它疾病等有關(guān)，但也有37.78%的患者發(fā)病沒(méi)有明顯誘因。具體見(jiàn)表1。

3.2中醫(yī)證型分析1994年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》中將濕瘡辨證分為濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥3型；在《中藥新藥治療濕瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》中分為濕熱證、脾虛證、血虛證3型。曠燕飛通過(guò)對(duì)1864篇文獻(xiàn)按中醫(yī)辯證論治原則及證候規(guī)范方法進(jìn)行整理分類，得出的4大主要證型為：濕熱證、血燥證、風(fēng)熱證、脾虛濕蘊(yùn)證，筆者根據(jù)臨床患者癥狀，整體辨證，總結(jié)出4個(gè)常見(jiàn)證型及其例數(shù)。見(jiàn)表2

3.3結(jié)論濕疹的發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)明確病因，一般認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。外在因子如生活環(huán)境、氣候條件、外界刺激、食物、植物、化學(xué)物質(zhì)、化妝品等會(huì)誘發(fā)濕疹的發(fā)生。內(nèi)在因子主要是過(guò)敏體質(zhì)，與遺傳、系統(tǒng)性的疾病和精神改變等有一定的關(guān)系。從本次調(diào)查可見(jiàn)，濕疹發(fā)病一部分發(fā)病前有明顯過(guò)敏原接觸史，但也有相當(dāng)一部分尚無(wú)明確發(fā)病原因，這與相關(guān)報(bào)道符合，說(shuō)明濕疹發(fā)病原因較為復(fù)雜，具體原因不確定。

前人古籍中并無(wú)濕疹病名，結(jié)合發(fā)病部位、發(fā)病特點(diǎn)和皮疹形態(tài)，與許多中醫(yī)病癥相近似。根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)以及現(xiàn)代報(bào)道綜合分析，可發(fā)現(xiàn)濕疹具有 “本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)。其中本虛多以先天稟賦不足，脾胃虛弱關(guān)系密切[5-6]，標(biāo)為濕、熱郁于腠理，無(wú)論外感或飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病。加之濕邪纏綿，內(nèi)外病因搏結(jié)，日久則耗血傷津，導(dǎo)致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)，故而病程遷延難愈。從本次濕疹調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，亞急性、慢性濕疹占73%，也可以反映出濕疹的病程演變特點(diǎn)，同時(shí)也提示對(duì)濕疹患者的健康宣教工作開(kāi)展不夠，許多患者缺乏及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)，導(dǎo)致病程遷延，病情反復(fù)。今后應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)整體辨證的基礎(chǔ)上，真正結(jié)合患者體質(zhì)，進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教，更好地預(yù)防，積極地治療濕疹，提高患者的生活質(zhì)量和臨床療效。

本次總結(jié)的中醫(yī)證型以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥為主，各占四種證型中的31.11%，這可能是由于本地區(qū)地處高原，氣候多溫?zé)幔諝廨^干燥，加之嗜食辛辣，易生濕化熱，濕蘊(yùn)日久，脾胃運(yùn)化失職，氣血生化無(wú)源而致本虛；另一方面脾胃虛損，運(yùn)化不利，又進(jìn)一步導(dǎo)致水液不化，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久肌膚，發(fā)為本病。如此循環(huán)，互為影響，內(nèi)外因相互作用的多樣性，導(dǎo)致本病成為頑癥，治療困難。治療上應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上采用清熱利濕，健脾養(yǎng)血，清熱涼血等治法，靈活加減，變化運(yùn)用。同時(shí)若病程較長(zhǎng)者，酌情加入蟲(chóng)類藥活血通絡(luò)藥物，如烏梢蛇，蜈蚣，九香蟲(chóng)，水蛭，地龍等；采用化瘀通絡(luò)治法，其作用有三：一可開(kāi)氣血之閉，有利于濕毒的化解；二可活血止癢，取血行風(fēng)自滅之意；三可改善肌膚通透性，恢復(fù)脈絡(luò)皮膚之功能可有效增強(qiáng)臨床療效[7]。除用藥外還應(yīng)囑咐患者調(diào)整飲食習(xí)慣、生活起居，避免進(jìn)食辛辣香燥之品，戒煙戒酒，起居有常，保持心情舒暢，以達(dá)到鞏固治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)目的。參考文獻(xiàn)：

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