方申雲(yún)，范海濤，劉蜀彬

射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床分析

方申雲(yún)，范海濤，劉蜀彬

目的：通過回顧病例，總結(jié)分析射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出的臨床療效。方法：回顧分析2011年6月—2013年8月我科收治的16例頸椎間盤突出癥患者，年齡44～73歲，平均年齡54.6歲，均應(yīng)用或輔助使用射頻消融髓核成形術(shù)進(jìn)行治療。用年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級(jí)確定責(zé)任間盤。按Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及VAS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果：單純行射頻消融或聯(lián)合椎間盤切吸術(shù)平均時(shí)間40.5 min。平均出血量為2.3 ml，2例開放性手術(shù)的出血量均為50 ml。住院時(shí)間4～15天。隨訪時(shí)間6～28個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1天疼痛VAS評(píng)分比較，差異顯著（P=0.041）。依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良5例，可1例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論：射頻消融髓核成形術(shù)治療神經(jīng)根性頸椎間盤突出癥療效確切，而對(duì)于混合型頸椎病可作為輔助治療手段，一定程度上能緩解部分臨床癥狀。

神經(jīng)根病；椎間盤移位；射頻消融；髓核成形術(shù)；頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病是指以頸椎間盤退變?yōu)橹饕∽兓A(chǔ)，包括頸部周圍肌肉、關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變和相鄰椎體退變?cè)錾碳せ驂浩燃股窠?jīng)根的頸椎病，多見于中老年患者，通常表現(xiàn)為肩背部及一側(cè)上肢疼痛，同時(shí)伴有該脊神經(jīng)根支配區(qū)感覺及運(yùn)動(dòng)功能缺損和反射改變。該病是頸椎病中最常見的一種類型并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，在頸椎病中占60%左右[1]。1999年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)其可應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)外科，2002年9月美國實(shí)施了頸椎間盤射頻消融髓核成形術(shù)并取得良好效果。我科于2011年應(yīng)用該技術(shù)治療頸椎間盤突出癥16例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2011年6月—2013年8月采用射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥16例（經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上未見顯著效果）。男9例，女7例；年齡32～73歲，平均54.6歲。病程12個(gè)月～10年。所有患者以頸肩酸痛不適、上肢發(fā)麻等為主要癥狀，1例伴有踏絮感及頭暈癥狀，1例伴有眩暈、輕度惡心、嘔吐癥狀。所有患者均行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力性側(cè)位及斜位X線片檢查，并經(jīng)磁共振成像（MRI）確診為頸椎間盤突出癥。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，頸肩部墊枕，使頭頸稍后仰，保持頸椎后伸位，頭稍偏向左側(cè)。頸部術(shù)野消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下確定穿刺的椎間隙，取右側(cè)前內(nèi)臟鞘與動(dòng)脈鞘之間穿刺入路，指尖感知頸動(dòng)脈搏動(dòng)并將其推向外側(cè)，向內(nèi)推開內(nèi)臟鞘，局部皮下至椎體前軟組織用1%利多卡因2～4 ml浸潤麻醉。取穿刺針由左手示、中指尖定位穿刺至椎體前緣后滑移至病變間隙靠近或前中央處刺入。側(cè)位X線透視下行進(jìn)至針尖距椎體后緣2～3 mm處，拔出針芯。使用Arthro Care System-2000射頻汽化儀治療前，先檢測(cè)等離子刀頭各項(xiàng)功能指標(biāo)正常后，順著套管旋入等離子刀頭，能量設(shè)置為2檔。踩下熱凝踏板1 s。如無神經(jīng)刺激癥狀，在側(cè)位X線透視下緩慢來回移動(dòng)，同時(shí)旋轉(zhuǎn)刀頭，先消融5～l0 s后熱凝5 s。將穿刺針管退至頸椎間盤中央，同時(shí)重復(fù)上述操作，直到退至近前纖維環(huán)處，整個(gè)操作時(shí)間60～90 s。根據(jù)頸椎間盤突出位置情況，適當(dāng)調(diào)整等離子刀頭側(cè)重進(jìn)行髓核消融成形處理。治療完畢后，先旋轉(zhuǎn)拔出等離子刀頭，而后拔出穿刺針管，穿刺點(diǎn)稍壓迫后消毒貼敷料。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天戴頸托下地活動(dòng)，對(duì)頸椎后開窗患者預(yù)防感染，給予抗生素、激素沖擊等治療，并指導(dǎo)進(jìn)行頸項(xiàng)肌肉功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定 （1）采用年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級(jí)（簡稱“分級(jí)”。見表1）。（2）按Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及VAS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估。采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定疼痛，采用視覺模擬評(píng)分法，共10分，依據(jù)患者主觀感受評(píng)分，術(shù)后隨訪VAS評(píng)分采用刻度尺法（規(guī)定1 cm代表1分）。頸椎前屈及側(cè)屈角度的測(cè)量采用頸椎動(dòng)力性攝片法、皮尺測(cè)量和目測(cè)法相結(jié)合的方法。同時(shí)參考改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，計(jì)入VAS評(píng)分。優(yōu)：疼痛基本消失，恢復(fù)原工作和生活；良：有輕微疼痛，但不影響日常生活，不需服用非甾體類藥物；可：疼痛改善，但需服用非甾體類藥物；無效：癥狀無改善甚至加重。責(zé)任間盤：指術(shù)前影像報(bào)告結(jié)合疾病情況確認(rèn)需要手術(shù)治療的突出間盤。責(zé)任節(jié)段數(shù)目：指需要手術(shù)處理的責(zé)任間盤數(shù)目，可以是單個(gè)間盤或是多個(gè)連續(xù)的或不連續(xù)的間盤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)16例術(shù)前頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片提示均未見明顯頸椎間盤鈣化。頸椎MRI提示，其中伴隨頸髓信號(hào)改變及頸髓壓迫征象共6例，其中3例提示椎管狹窄，但僅有上肢麻木、疼痛癥狀；1例（女，46歲，II級(jí)）合并C3-4椎體部分融合，考慮先天性發(fā)育異常，以上肢麻木為主要癥狀；2例提示C3-6及C4-6間盤突出伴部分相應(yīng)節(jié)段脊髓變性缺血。見表2。

2.2 治療情況 治療單個(gè)責(zé)任間盤有3例，其中2例采用射頻消融術(shù)作為輔助治療手段，1例（男，71歲，IV級(jí)）實(shí)施C5-6節(jié)段射頻消融聯(lián)合C4-6椎板減壓、側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)；1例（男，53歲，II級(jí)）實(shí)施C4-5節(jié)段射頻消融聯(lián)合C3-6椎板減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；1例（男，43歲，Ⅱ級(jí)）應(yīng)用單純射頻消融術(shù)。治療兩個(gè)責(zé)任間盤共13例，其中10例連續(xù)節(jié)段均實(shí)施射頻消融術(shù)包括4例為C5-7，5例為C4-6，1例為C3-5。3例不連續(xù)節(jié)段均實(shí)施射頻消融聯(lián)合突出間盤切吸術(shù)，1例（女，44歲，C3-4/5-6，Ⅱ級(jí)），1例（女，32歲，C4-5/6-7，Ⅰ級(jí)），1例（男，45歲，C3-4/6-7，Ⅱ級(jí)）。另外，1例（男，63歲，Ⅲ級(jí)）為經(jīng)頸前路C3-4，C5-6間盤摘除術(shù)后，術(shù)后4個(gè)月再次出現(xiàn)雙手、雙下肢麻木伴無力，再次經(jīng)后路減壓聯(lián)合射頻消融治療后癥狀緩解。見表2。

表1 Miyazaki椎間盤MRI表現(xiàn)的退變?cè)u(píng)價(jià)系統(tǒng)

2.3 療效分析 單純行射頻消融或聯(lián)合椎間盤切吸術(shù)平均時(shí)間40.5 min。平均出血量為2.3ml，2例開放性手術(shù)的出血量均為50ml。住院時(shí)間4～15天。隨訪時(shí)間6～28個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1天疼痛VAS評(píng)分比較，差異顯著（P=0.041）。依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良5例，可1例，優(yōu)良率93.8%。見表3。

3 討論

目前比較認(rèn)可的觀點(diǎn)是椎間盤源性頸肩痛的發(fā)病機(jī)制是力學(xué)和化學(xué)機(jī)制共同作用的結(jié)果。頸椎間盤突出癥患者的椎間盤穩(wěn)定性受到一定程度的破壞，易出現(xiàn)異?；顒?dòng)，早期椎旁肌肉及小關(guān)節(jié)等存在代償不足的情況，對(duì)竇椎神經(jīng)的痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械性刺激而引起疼痛。另外，還與突出的髓核相關(guān)，在發(fā)病早期，尚保持原有的彈性與堅(jiān)韌性，但是突出髓核微環(huán)境已發(fā)生改變，包括巨噬細(xì)胞的吞噬及各種炎癥因子的釋放，髓核細(xì)胞發(fā)生退變凋亡，失去原有理化性質(zhì)，形成相對(duì)固定的致壓物。而且這種致壓物的位置是多變的，可能與體位具有一定相關(guān)性，或在后縱韌帶前方或側(cè)隱窩內(nèi)，或向頭端或尾端脫出或游離于椎管內(nèi)，甚至游離固定于相鄰椎體的后方。突出間盤不同位置與周圍組織的毗鄰關(guān)系，可以解釋臨床上出現(xiàn)的不同癥狀及體征。研究報(bào)道，椎間盤組織在退變過程中釋放如磷脂酶A2、P物質(zhì)、白細(xì)胞介素等因子，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)性刺激導(dǎo)致疼痛[2]。這類患者在實(shí)施單節(jié)段或連續(xù)節(jié)段的椎間盤射頻消融髓核成形術(shù)可取得較好療效，見圖1；術(shù)后主要癥狀可以得到顯著改善，可能和早期脫出髓核與周圍組織粘連不牢，且彈性較好，髓核被消融后，椎間盤內(nèi)壓力減小，突出間盤仍有還納或部分還納，解除神經(jīng)根壓迫，還與術(shù)后該神經(jīng)根周圍化學(xué)遞質(zhì)釋放減少具有一定相關(guān)性。但如果髓核脫離其中心部，或與其周圍（包括后縱韌帶裂隙處）已粘連，且隨著時(shí)間的延長，其粘連范圍日益擴(kuò)大，脫出物相對(duì)固定或游離于椎管內(nèi)形成持續(xù)性的致壓物[3]，導(dǎo)致細(xì)胞因子持續(xù)釋放引起慢性疼痛，單純射頻消融髓核成形術(shù)效果相對(duì)較差，若伴有相應(yīng)椎管狹窄，出現(xiàn)上肢持續(xù)麻木或疼痛，走路不穩(wěn)、踩棉花感，這類患者可考慮經(jīng)頸后路進(jìn)行充分的椎板減壓或同時(shí)聯(lián)合前路進(jìn)行射頻消融髓核成形術(shù)，一定程度上可緩解部分癥狀，見圖2。而對(duì)于術(shù)后再次出現(xiàn)上述癥狀，射頻消融髓核成形術(shù)還可以彌補(bǔ)開放手術(shù)不能徹底解決的遺留問題。

表2 16例責(zé)任間盤及影像學(xué)資料

表3 16例術(shù)后療效情況（±s）

表3 16例術(shù)后療效情況（±s）

注：﹡表示術(shù)后與術(shù)前比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P＜0.05

項(xiàng)目VAS（分）頸椎前屈（°）頸椎側(cè)屈（°）術(shù)前6.50±1.5 21.2±3.7 12.5±2.5術(shù)后1天2.8±0.5﹡--術(shù)后3個(gè)月2.50±0.3﹡29.6±3.2﹡18.6±2.9﹡術(shù)后12個(gè)月1.50±0.3﹡37.0±3.3﹡33.1±3.5﹡

圖1 患者，女，49歲，主訴雙上肢麻木，左側(cè)為甚，伴有頸部疼痛、眩暈、輕度惡心、嘔吐，頸椎MRI示：C 5- 6及 C 6- 7椎間盤突出，行單純 C 5- 6/ 6- 7射頻消融，術(shù)后 1年隨訪主觀癥狀無復(fù)發(fā)

圖2 患者，男，71歲，主訴雙手十指掌側(cè)麻木感，左側(cè)明顯，頸椎MRI示：C 3- 4、 C 4- 5、 C 5- 6及 C 6- 7椎間盤突出，伴C 5- 6脊髓變性，行 C 5- 6節(jié)段射頻消融、 C 4- 6椎板減壓術(shù)，術(shù)后同樣 1年后隨訪主觀癥狀明顯緩解

射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥原理是，通過雙極射頻汽化棒在頸椎間盤中，將射頻能量通過棒尖端的等離子刀頭發(fā)送入，形成射頻電場(chǎng)，產(chǎn)生等離子體薄層，使離子獲得足夠動(dòng)能，利用精確加溫至約70℃，從而汽化部分椎間盤髓核組織，使椎間盤髓核體積縮小，以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。該術(shù)與其他微創(chuàng)技術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：安全性高，椎間盤內(nèi)間接減壓，神經(jīng)根損傷發(fā)生率極低；溫度40～70℃較其他術(shù)式低；對(duì)髓核損傷相對(duì)較小，術(shù)后椎間盤高度改變不大；可定量射頻消融髓核，有效降低椎間盤內(nèi)壓，保持周圍正常組織功能。對(duì)于有頸椎管骨性狹窄、非包容性頸椎間盤突出或脫出、出現(xiàn)錐體束征，椎間隙顯著變窄、寬度小于相鄰正常間隙一半、頸椎顯著失穩(wěn)、椎間孔有骨刺形成的患者則應(yīng)視為禁忌證。影響射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出的療效與適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作的技術(shù)有密切關(guān)系[4]?？赡芘c年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級(jí)具有一定相關(guān)性。

隨著年齡增長，頸椎間盤退變?cè)谝欢ǔ潭壬显黾樱殡S著椎間盤水分減少及彈性降低，青壯年多以間盤突出引起的雙上肢不適為主要癥狀，與不健康工作習(xí)慣及積累性頸部肌肉勞損等因素有關(guān)。而老年患者多合并頸椎椎管狹窄癥狀多見，臨床上以混合型頸椎病較多見，往往Miyazaki椎間盤退變程度分級(jí)較高，需行頸椎板減壓才能緩解癥狀。本組病例，在術(shù)前頸椎MRI結(jié)果并結(jié)合手術(shù)處理的責(zé)任間盤分析，術(shù)前影像能夠較全面包含突出間盤，但臨床上處理的責(zé)任間盤，還需通過嚴(yán)格的查體、詢問病史等確定。臨床上常常會(huì)出現(xiàn)，盡管術(shù)前影像學(xué)上表現(xiàn)出椎間盤突出較重，但患者主觀癥狀卻并不嚴(yán)重，可能是椎間孔較大或神經(jīng)根從發(fā)起至發(fā)出的節(jié)段處間隙較寬，或者是中央型間盤或是脫垂、游離型的中央間盤，往往無單側(cè)肢體疼痛或麻木等不適，僅僅表現(xiàn)為肩背側(cè)疼痛，還需注意與轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛及骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行鑒別診斷。從表2中總結(jié)分析，年齡的增長與Miyazaki椎間盤退變程度分級(jí)呈現(xiàn)出一定的正相關(guān)性。Miyazaki等[5]入選164例有頸肩部疼痛伴單側(cè)肢體神經(jīng)根性癥狀的患者，動(dòng)態(tài)觀察MRI所顯示頸椎間盤退變程度與頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)度相關(guān)性分析。結(jié)果表明，就相同節(jié)段而言，退變程度為Ⅱ級(jí)的運(yùn)動(dòng)單位平移運(yùn)動(dòng)能力高于Ⅲ級(jí)，Ⅴ級(jí)退變程度椎間盤的運(yùn)動(dòng)單位能力顯著下降；退變程度為I～I(xiàn)V級(jí)的各頸椎節(jié)段前凸角改變差異不顯著，但退變程度達(dá)V級(jí)節(jié)段的前凸角改變卻顯著下降。本組病例包含3例年齡在70歲以上患者，分級(jí)在IV～V，1例采用經(jīng)后路椎板減壓聯(lián)合射頻消融髓核成形術(shù)，2例均僅實(shí)施了射頻消融髓核成形術(shù)，已達(dá)到緩解主觀癥狀的目的，表明間盤退行性變的分級(jí)高低并不一定意味著可以決定手術(shù)方式的選擇。相反間盤退變程度越嚴(yán)重，術(shù)后間盤再次突出的概率相應(yīng)減小。本組病例其中1例患者行經(jīng)前后路聯(lián)合開放手術(shù)，術(shù)后4個(gè)月，右上肢放射痛明顯，責(zé)任間盤為C4-5/5-6，采用射頻消融髓核成形術(shù)輔助治療后癥狀緩解。

Takebayashi等[6]報(bào)道28例采用射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤突出，其術(shù)后頸椎活動(dòng)度近期隨訪基本得到改善，改善率達(dá)到91.2%，中遠(yuǎn)期隨訪需繼續(xù)觀察頸椎活動(dòng)度的變化程度。本組病例患者主要為頸椎間盤突出繼發(fā)的相應(yīng)節(jié)段出行神經(jīng)根受壓，在突出間盤得到消融后癥狀大多緩解，術(shù)后3月與術(shù)后1天比較，差異顯著，近期療效確切。單純行射頻或聯(lián)合椎間盤切吸術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間40.5 min，主要與包含3例椎間盤切吸術(shù)有關(guān)，出血量平均為2.3 ml，除外2例開放性手術(shù)的出血量均為50 ml。住院時(shí)間4～15天，與2例實(shí)施開放手術(shù)后，住院時(shí)間較長有關(guān)。

射頻消融髓核成形術(shù)在解決神經(jīng)根性頸椎病的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，還可以作為一種術(shù)中輔助及術(shù)后補(bǔ)救的手段治療早期突出或復(fù)發(fā)的椎間盤突出，具有較好的應(yīng)用前景。

[1]丁全茂，閆明萌，周 驥，等.推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病126例臨床療效評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（6）：767-768．

[2]Matz PG，Anderson PA，Holly LT，et al.The natural history of cervical spondylotic myelopathy[J]．J Neurosurg Spine，2009，11（2）：104-111.

[3]Bokov A，Isrelov A，Skorodumov A，et al.An analysisofreasonsforfailedbacksurgerysyndromeandpartialresultsafterdifferent types of surgical lumbar nerve root decompression[J].Pain Physician，2011，14（6）：545-557.

[4]葛順杰，陸茂德.射頻消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志，2009（5）：370-372.

[5]MiyazakiM，HongSW，YoonSH，et al.Kinematic analysisoftherelationshipbetweenthe grade of disc degeneration and motion unit of the cervical spine[J].Spine（Phila Pa 1976），2008，33（2）：187-193.

[6]Takebayashi T，Yoshimoto M，Ida K，et al.Minimum invasive posterior decompression for cervical spondylotic amyotrophy[J].J Orthop Sci，2013，18（2）：205-207.

（收稿：2014-10-06修回：2014-11-29編校：齊 彤）

Clinic analysis on treatment of cervical disc herniatio n with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty

FANG Shen-yun,FAN Hai-tao，LIU Shu-bin.Anhui Medical University，Anhui Hefei 230032，China. Corresponding author：LIU Shu-bin，E-mail：lsb9126@126.com

Objecttiive：Clinic effect of treatment of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was analysed retrospectively.Metthodss：16 cases of cervical disc herniation from 2011 June to 2013 August in our department were treated by radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty,the age was from 44 to 73,the average age was 54.6.The main disc was fixed by ages and Miyazaki disc degeneration levels.The effect was analysed by Macnab standards and VAS scoring system.Ressullttss：The average operation time of radiofrequency or combined lumbar discectomy was 40.5 mins,the average amount of bleeding was 2.3 ml，the amount of bleeding except 2 cases of open operation were 50 ml.The hospitalization time was 4～15 days.The follow-up time was 6～28 months.The VAS scores of 3 months post-operation and 1 day post-operation had significant difference（P=0.041）.On the basis of Macnab standard:excellent in 10 cases,good in 5 cases,ordinary 1 case,the excellent and good rate was 93.8%.Conclussiion：The treatment effect of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was obvious,while for the mixed type of cervical spondylosis,this method can be used as an adjuvant therapy, and alleviate clinical symptoms at certain levels.

nerve root disease；intervertebral disc herniation；radiofrequency ablation；nucleus pulposus keratoplasty；cervical spondylosis

R 687.3

A

2095-3496（2015）01-0025-05

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z121107001012093）

230032安徽合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)（方申雲(yún)）；北京，解放軍第307醫(yī)院骨科（范海濤，劉蜀彬）

劉蜀彬，E-mail：lsb9126@126.com