鄭琪珍 鄧玉清 鐘世林 雷桔紅

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 女性重大疾病早期診斷技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518036）

子癇前期（preeclampsia，PE）是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病及死亡的重要原因。其中，重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）往往伴隨更為嚴(yán)重的母兒不良結(jié)局，如HEELP綜合征、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（intrauterine growth restriction，IUGR）等。PE的臨床表現(xiàn)多樣，臨床機(jī)制復(fù)雜，很難用一元論解釋。迄今眾多研究結(jié)果一致認(rèn)同，子癇前期的病理生理基礎(chǔ)為多種原因?qū)е碌娜焉镌缙谧訉m螺旋小動(dòng)脈重鑄障礙，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降，進(jìn)而發(fā)生胎盤血液及氧循環(huán)障礙，減少胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)誘發(fā)胎盤表面滋養(yǎng)細(xì)胞的過氧化應(yīng)激反應(yīng)[1］?；谏鲜鲅芯坷碚?，妊娠早期胎盤功能標(biāo)志物及血管源性因子水平的變化對(duì)預(yù)測(cè)PE具有較好的應(yīng)用前景。

人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）是早期妊娠的標(biāo)志物，并可反映胎盤功能的變化[2］。胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PlGF）對(duì)胎盤形成早期血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及功能的調(diào)節(jié)起重要作用[3］。不少研究表明兩者均與PE的發(fā)生存在較為密切的關(guān)系。為此，本研究對(duì)孕中期早期（孕15～20周）孕婦血清中β－HCG和PlGF的水平進(jìn)行檢測(cè)并計(jì)算其比值，旨在探討孕婦血清中β－HCG和PlGF及其比值在預(yù)測(cè)SPE發(fā)生中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2014年5月至2015年6月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院行孕中期（15～20周）唐氏篩查并于該院分娩的單胎孕婦1722人。初診時(shí)測(cè)定基礎(chǔ)血壓值并核實(shí)孕周大小。所有孕婦均已排除①染色體及結(jié)構(gòu)異常者；②不明原因流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)者；③產(chǎn)前篩查已患有本次研究的產(chǎn)科并發(fā)癥及其他內(nèi)科合并癥如糖尿病者；④吸煙及被動(dòng)吸煙者。根據(jù)隨訪結(jié)果分成SPE組和正常妊娠（normal pregnancy，NP）組。所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子癇前期（PE） 參考第23版《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》[4］，指妊娠 20 周后首次出現(xiàn)血壓 ≥140/90mmHg伴24小時(shí)尿蛋白定量＞0.3g，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白（＋）。

1.2.2 重度子癇前期（SPE） 指子癇前期患者出現(xiàn)以下至少一種臨床表現(xiàn)：①收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②尿蛋白定性≥（＋＋）或24小時(shí)尿蛋白定量≥2g；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如視覺模糊、頭痛、頭暈；④上腹部不適或持續(xù)性右上腹部疼痛；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶升高；⑥血小板減少（＜100×109/L）；⑦24小時(shí)尿量＜500ml；⑧血管內(nèi)溶血，凝血功能障礙，肺水腫，腦血管意外，胎兒生長(zhǎng)受限。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料及隨訪內(nèi)容 收集各組孕婦的基本臨床信息，包括年齡、采血孕齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕產(chǎn)次、分娩孕周、妊娠結(jié)局及新生兒體重等。

1.3.2 母體血清中β－HCG、PlGF水平測(cè)定 對(duì)各組孕婦于15～20周行中期唐氏篩查時(shí)留取外周肘靜脈血2ml，置于含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的試管內(nèi)，－80℃儲(chǔ)存待測(cè)。所有標(biāo)本集中后，于檢測(cè)前1天置于4℃冰箱緩慢融化，采用ELISA方法檢測(cè)β－HCG、PlGF水平，考慮母體血清中代謝產(chǎn)物的濃度容易受到來自本身妊娠相關(guān)因素、實(shí)驗(yàn)儀器及檢測(cè)試劑的影響[5］，故將原始數(shù)據(jù)表示為正常妊娠組的中位數(shù)的倍數(shù)（multiple of median，MoM），以行調(diào)整。ELISA試劑盒購自上海江萊實(shí)業(yè)有限公司。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)由不知道研究分組及妊娠結(jié)局的專業(yè)技術(shù)人員完成，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；ROC曲線繪制和分析采用Medcalc12.3軟件。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對(duì)照組研究對(duì)象的一般情況 研究列隊(duì)共1722例孕婦，排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)41例，失訪52例，共1629例完成了整個(gè)研究，失訪率3.0%。診斷SPE 31例，隨機(jī)選擇采血孕齡與SPE患者相近的正常妊娠孕婦102例作為陰性對(duì)照組。

SPE組和NP組孕婦的年齡、BMI及采血時(shí)間相比，差別均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SPE組的平均分娩孕周及新生兒體重均明顯低于NP組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。SPE組的平均分娩孕周為（35.9±3.9）周，較 NP組提前3＋周；平均新生兒出生體重為（2237±971）g，僅約為NP組的2/3。差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均于＜0.05）。（見表1）

表1 兩組中孕婦及新生兒一般情況（±s）

表1 兩組中孕婦及新生兒一般情況（±s）

組別 例數(shù)（例） 年齡（歲） 初產(chǎn)婦比例（%） BMI（kg/m2） 采血孕周（周） 分娩孕周（周） 新生兒出生體重（g）SPE 31 31.9±4.9 55 22.6±4.1 17.4±1.3 35.9±3.92237±971 NP 102 30.0±3.7 67 22.2±2.9 17.2±1.4 39.2±1.73324±344

2.2 兩組孕婦血清中β－HCG、PlGF水平及兩者比值比較

2.2.1 SPE組孕婦血清中β－HCG的 MoM 值[中位數(shù)（p25，p75）］較 NP組明顯升高，分別為1.24（0.80，1.58）MoM 和0.96（0.71，1.17）MoM（P＝0.021）。見表2、圖1。SPE組孕婦血清中PlGF的MoM 值較 NP組明顯下降，分別為0.68（0.54，1.01）MoM 和1.38（0.89，2.72）MoM，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2、圖2。SPE組的β－HCG/PlGF比值明顯高于 NP組，分別為1.91（1.27，3.13）和0.70（0.38，0.99），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2、圖3。

表2 兩組孕婦血清中β－HCG、胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）水平及二者比值結(jié)果[中位數(shù)（p25，p75）］

圖1 兩組孕婦血清中β－HCG（MoM）箱線圖

圖2 兩組孕婦血清中PlGF（MoM）箱線圖

圖3 兩組孕婦血清中β－HCG/PlGF比值的箱線圖

2.3 孕婦血清中β－HCG、PlGF水平及兩者比值預(yù)測(cè)SPE的價(jià)值 以β－HCG（MoM）、PlGF（MoM）和β－HCG/PlGF比值作為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生SPE作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，見表3。結(jié)果顯示，取β－HCG截?cái)嘀禐?.12MoM時(shí)，預(yù)測(cè)SPE的敏感度及特異度分別為54%和88%，曲線下面積（AUC）為0.664（95%CI：0.575～0.746；P＝0.025）；取PlGF截?cái)嘀禐?.83MoM時(shí)，預(yù)測(cè)SPE的敏感度及特異度分別71%和82%，AUC為0.818（95%CI：0.740～0.881；P＜0.01）；取β－HCG/PlGF比值截?cái)嘀禐?.13時(shí)，預(yù)測(cè)SPE的敏感度及特異度分別82.3%和86.3%，AUC 為0.914（95%CI：0.851～0.956；P＜0.01），三者比較β－HCG/PlGF比值的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，見圖4。

表3 β－HCG、PlGF水平及二者比值預(yù)測(cè)SPE的受試者工作特性曲線分析

3 討 論

3.1 β－HCG

3.1.1 β－HCG水平在正常妊娠過程中的變化及意義 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）是由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的、由α和β亞基構(gòu)成的糖蛋白激素。其中β亞基具有很強(qiáng)的特異性，是臨床檢測(cè)的靶點(diǎn)[6］。在胚胎第2周，HCG即由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，并通過絨毛膜間隙進(jìn)入母體。其于妊娠第9～11周達(dá)高峰，妊娠3個(gè)月后顯著下降，近20周左右時(shí)降至最低點(diǎn)。故母血清HCG水平是早期妊娠的標(biāo)志物，同時(shí)可作為胎盤功能變化的早期信號(hào)。

3.1.2 孕婦血清中β－HCG水平異常對(duì)SPE的預(yù)測(cè)價(jià)值 Rabie和Magann[7］對(duì)2405名行體外受精（IVF）的單胎孕婦于受精后第12d抽血檢驗(yàn)HCG水平的結(jié)果顯示，HCG水平下降與PE的發(fā)生相關(guān)。HCG＜50IU的孕婦發(fā)生PE及SPE的比率（odds ratio，OR）分別為2.3（95%CI：1.2～4.7）和4.2（95%CI：1.2～4.7）。Roiz－Hernandez等[8］對(duì)784例孕婦的研究表明，16～20周時(shí)PE患者血清β－h(huán)CG水平明顯高于正常妊娠孕婦，取截?cái)嘀?.2MoM時(shí)，預(yù)測(cè)PE在初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)生的敏感度分別為88.5%和100%，特異度分別為92.0%和85.6%。Asvold等[9］對(duì)121例未足月的PE（preterm preeclampsia，＜37周）患者及158例足月的PE（term preeclampsia，≥37周）患者的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)妊娠早期（4～12周）時(shí)hCG水平升高提示未足月PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低（OR 0.3，95%CI：0.1～0.9），相反，妊娠中期（13～27周）HCG水平升高提示未足月PE風(fēng)險(xiǎn)升高（OR 4.0，95%CI：1.8～8.9）。本研究結(jié)果表明，孕15～20周時(shí)PE孕婦血清β－HCG為1.24（0.80，1.58）MoM明顯高于LBWI組的0.92（0.62，1.27）MoM 及正常妊娠組的0.96（0.71，1.17）MoM，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.021）。上述理論及研究結(jié)果提示，在發(fā)生PE的孕婦中，胎盤局部的過氧化應(yīng)激引發(fā)合體滋養(yǎng)細(xì)胞壞死及凋亡，其在胚胎發(fā)育的初期可導(dǎo)致HCG水平下降；而隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤其他部位的胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞可能發(fā)生代償性細(xì)胞增生及分裂，并于72h內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)楹象w滋養(yǎng)層，分泌更多的HCG[10］。

圖4 β－HCG（MoM）、PlGF（MoM）和β－HCG/PlGF比值預(yù)測(cè)重度子癇前期的ROC曲線

3.2 PlGF

3.2.1 PlGF對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及功能的調(diào)節(jié) PlGF是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族中的一員，其主要在胎盤局部表達(dá)。PlGF對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及功能的調(diào)節(jié)起重要作用，包括：①具有明顯的促血管生成的作用，能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和激活的作用，并可作為內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的趨化因子來調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)；②在滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和植入過程中起增強(qiáng)作用[11］。

3.2.2 孕婦血清中PlGF水平異常對(duì)SPE的預(yù)測(cè)價(jià)值 不少研究表明，發(fā)生PE的孕婦在妊娠早期（孕11～14周）時(shí)血清中的PlGF水平已明顯低于正常妊娠孕婦[12，13］。Ghosh等[14］對(duì)1200多名孕婦的研究結(jié)果表明，早發(fā)型PE（＜32周）孕婦血清中PlGF水平的變化，于中孕早期（孕22～24周）較孕早期（孕11～14周）時(shí)有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，前者的敏感度和特異度分別為84%和78%，后者分別58%和66%。Meler等[15］研究結(jié)果表明PE發(fā)病的孕周越小，母體血清中的PlGF水平更低（P＝0.019）。Stubert等[16］研究表明孕19～26周時(shí)PlGF水平降低對(duì)PE有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＝0.027），Gomez－Roig等[17］研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期時(shí)PlGF水平降低在PE患者血清中較正常妊娠孕婦明顯，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01）。本研究結(jié)果顯示，孕15～20周時(shí)，SPE組孕婦血清中的PlGF水平明顯下降，與NP組比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01）。

3.3 β－HCG/PlGF 近年來，有研究者發(fā)現(xiàn)孕婦血清中血管活性因子的比值或斜率指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)PE具有更高的優(yōu)越性。Schoofs等[18］發(fā)現(xiàn)sFlt－1/PlGF比值在PE患者出現(xiàn)臨床癥狀4周前明顯升高，與正常妊娠孕婦相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.02）。高勁松等[19］的研究結(jié)果表明，孕15～20周時(shí)，PE組孕婦血清中sFlt－1、PlGF水平及sFlt－1/PlGF比值與正常妊娠孕婦相比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而孕24～28周時(shí)，此3項(xiàng)指標(biāo)在兩組間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且sFlt－1/PlGF比值對(duì)PE的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。應(yīng)用HCG和PlGF比值對(duì)PE進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法目前在國內(nèi)外均鮮有相關(guān)報(bào)道，僅Asvold等[9］在其研究結(jié)論中指出，妊娠中期母血流中HCG水平異常升高伴隨PlGF水平異常降低，提示發(fā)生未足月子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究通過對(duì)孕15～20周時(shí)孕婦血清中β－HCG、PlGF水平進(jìn)行檢測(cè)并計(jì)算其比值，發(fā)現(xiàn)β－HCG/PlGF對(duì)子癇前期具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，取截?cái)嘀禐?.13時(shí)，其預(yù)測(cè)PE發(fā)生的曲線下面積為0.914（95%CI：0.85～0.956；P＜0.01），敏感度和特異度分別為83%和87%，且陽性似然比和陰性似然比分別為6.1和0.2。本研究的不足之處在于樣本量有限，或存在結(jié)果偏倚可能。

3.4 孕15～20周時(shí)孕婦血清中β－HCG、PlGF水平及兩者比值預(yù)測(cè)SPE發(fā)生的優(yōu)越性 ①雖然迄今報(bào)道的PE外周血中的預(yù)測(cè)候選分子頗多，但幾項(xiàng)在妊娠中、晚期時(shí)具有較好預(yù)測(cè)性能的指標(biāo)如sFlt－1、sEng，在妊娠早期卻非理想。HCG和PlGF是目前多份研究中較為認(rèn)可的早期預(yù)測(cè)PE發(fā)生的母體血清學(xué)指標(biāo)[7，9，14］。HCG 對(duì)來源于腺體組織的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（EG－VEGF）及其受體具有重要的調(diào)節(jié)功能，HCG與PlGF可能在PE發(fā)病的生物學(xué)路徑中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[20］。②我國人群初診產(chǎn)檢的時(shí)間較晚，主要集中在中孕早期，目前是中期唐氏篩查的黃金窗口期，若能同時(shí)納入PE，尤其是SPE的預(yù)測(cè)篩查，將大大推進(jìn)PE的防治工作，且能避免過多增加孕婦的產(chǎn)檢及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③2014年9月美國預(yù)防服務(wù)工作組（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）發(fā)表指南推薦對(duì)PE高危孕婦應(yīng)自孕齡12孕周時(shí)，開始每日口服小劑量阿司匹林（low dose asprin，LDA）進(jìn)行預(yù)防[21］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）則推薦對(duì)子癇前期高危孕婦應(yīng)于12～20周開始口服LDA（劑量為75mg/d）預(yù)防PE[22］。結(jié)合本研究結(jié)果，孕中期的早期（15～20周）孕婦血清中β－HCG、PlGF水平及其比值對(duì)PE的發(fā)生具有較為良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且β－HCG/PlGF比值的預(yù)測(cè)價(jià)值最優(yōu)。值得進(jìn)一步開展大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。

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