陳雪娟 倪志宏(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

腦室型丘腦出血是高血壓性腦出血的危重類型，病死率和致殘率高，原因多是早期血腫清除不理想，引起重度腦水腫甚至腦疝及后期的多器官功能不全等并發(fā)癥。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是繼保守治療與開顱血腫清除術(shù)后公認的治療顱內(nèi)血腫的一種及時、簡便、有效的治療方法。本研究探討傳統(tǒng)治療、單針微創(chuàng)和雙針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦缺血的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年3月至2010年9月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腦外科收治的97例高血壓腦室型丘腦出血患者，男55例，女42例，均有高血壓病史;年齡46～83〔平均(61.35±8.76)〕歲;按照治療方法分為傳統(tǒng)組21例，單針組32例，雙針組44例。

1.2 病情分級和出血量 按照1981年中華醫(yī)學(xué)會腦血管專題學(xué)術(shù)會議關(guān)于高血壓腦出血病情分級標準進行分級;患者經(jīng)顱腦CT檢查確診后，采用多田公式(長×寬×層面×1/2)計算出血量。

1.3 治療方法 傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的腦出血治療方法，包括脫水、降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等內(nèi)科常規(guī)治療;單針組:在CT片上，取最大血腫層面長徑的中點為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，以YL-1型微創(chuàng)穿刺針置入血腫，抽取40%～50%血量后，應(yīng)用粉碎沖洗針沖洗血腫腔，以后每日重復(fù)以上沖洗引流液化血腫程序，CT復(fù)查清除血腫80%以上時，拔除穿刺針;雙針組:在CT片上，取最大血腫層面長徑的前中1/3、中后1/3兩點，向患側(cè)頭皮作矢狀線的垂直線，與頭皮的交點分別作為穿刺點。根據(jù)頭部體表標志及CT測量值確定頭皮穿刺點，取兩個YL-1型微創(chuàng)穿刺針以電鉆置入血腫腔，兩個穿刺針分別抽吸40%～50%術(shù)前估計血量后，將粉碎沖洗針置入其中一個穿刺針，血性沖洗液顏色變淺后，取出粉碎沖洗針置入另一個穿刺針，重復(fù)以上程序，以后每日重復(fù)以上沖洗引流液化血腫程序，CT復(fù)查清除血腫90%以上時，拔除穿刺針。

1.4 療效評定 在CT片上計算治療前和治療后1、3、5、7 d患者的血腫量;臨床療效嚴格參照改良愛丁堡+斯堪地那維亞研究組擬訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組病情分級和血腫量分析 患者多以突發(fā)頭痛，肢體乏力并迅速昏迷為臨床表現(xiàn)?；颊卟∏榉旨壓统鲅堪l(fā)病至手術(shù)時間見表1。

2.2 3組治療前后顱內(nèi)血腫量比較 與傳統(tǒng)組比較，單針組和雙針組治療后顱內(nèi)血腫量明顯減少(P＜0.05)，其中雙針組效果最明顯;雙針組治療后血腫量小于單針組(P＜0.05)。見表2。

2.3 3組臨床治療結(jié)果 傳統(tǒng)組、單針組和雙針組的有效率(痊愈和好轉(zhuǎn))〔19.5%，痊愈0例、好轉(zhuǎn)4例、未愈8例、惡化3例、死亡6例;46.88%，痊愈3例、好轉(zhuǎn)12例、未愈10例、惡化5例、死亡2例;75.00%，痊愈9例、好轉(zhuǎn)24例、未愈7例、惡化2例、死亡2例〕差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.39，P＜0.01);雙針組優(yōu)于單針組(χ2=16.07，P ＜0.05)。

表1 3組病情分級、出血量和發(fā)病至手術(shù)時間分析(n)

表2 3組治療前后顱內(nèi)血腫量比較(±s，ml)

表2 3組治療前后顱內(nèi)血腫量比較(±s，ml)

與傳統(tǒng)組比較:1)P＜0.05;2)P＜0.01;與單針組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

7 d傳統(tǒng)組 64.23±3.12 46.31±4.85 40.19±3.04 35.57±2.16分組 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d 治療后27.60±2.68單針組 64.46±3.29 37.02±2.471) 29.45±2.361) 20.38±1.832) 13.69±1.722)雙針組 66.19±4.01 31.84±3.132)3) 22.62±2.572)3) 12.14±1.962)3) 5.89±0.312)4)

3 討論

丘腦出血占所有高血壓腦出血15%左右，是腦出血致殘率和病死率極高的出血部位〔1，2〕，腦室出血是影響丘腦出血預(yù)后的重要指標。文獻報道，丘腦出血破入腦室時病死率達53%〔3〕。腦室型丘腦出血的危害為堵塞腦脊液循環(huán)通路，常導(dǎo)致急性阻塞性腦積水〔4，5〕，壓迫和刺激丘腦下部及腦干引起中樞性高熱、中樞性呼吸循環(huán)衰竭〔6，7〕。因此，盡早解除腦積水、降低顱內(nèi)壓比清除丘腦血腫更重要，更能降低病死率〔8，9〕。

丘腦出血多由于血壓驟升時丘腦穿動脈或丘腦膝狀動脈破裂出血，直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦和下丘腦導(dǎo)致相關(guān)部位的功能損害〔10〕。由于丘腦位置深，解剖結(jié)構(gòu)及功能特殊，該部位手術(shù)組織創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、致殘率高;保守治療血腫吸收時間長，易產(chǎn)生中心疝。近年來，有學(xué)者〔11〕采用立體定向穿刺抽吸丘腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)血腫，但腦積水未緩解，而且早期手術(shù)易再出血，其安全性和療效也缺乏大樣本病例對照的支持。微創(chuàng)手術(shù)具有方便快捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為高血壓腦室型丘腦出血首選治療方法;有學(xué)者〔12〕主張發(fā)病后施行微創(chuàng)術(shù)的最佳時機是6～24 h。

在高血壓腦室型丘腦出血患者的治療中，單針微創(chuàng)穿刺術(shù)很難迅速、徹底清除顱內(nèi)血腫，血腫的占位效應(yīng)和繼發(fā)的腦水腫短時間內(nèi)不能解除，致殘率和死亡率較高。雙針穿刺法采用2個穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時間短，血腫清除率高，可及時解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶、后續(xù)的紅細胞溶解和血紅蛋白對腦組織的毒作用等;2個穿刺針之間進行對流沖洗時，沖洗面積擴大，沖洗效果明顯好于單針法，可防止因抽吸血腫腔內(nèi)壓力驟減引起再出血。

1 羅紅偉.30例高血壓丘腦出血的外科治療〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2005;27(6):904-5.

2 石金河，牛麗丹，楊飛云，等.微創(chuàng)側(cè)腦室引流術(shù)治療早期高血壓性腦室型丘腦出血(附76例報告)〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2005;7(12):1672-3.

3 朱友德，文 薇，孫明華，等.丘腦出血的臨床與治療〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊，1995;22(1):62.

4 Guo Z，Wang T，Zhang JH，et al.Clinical analysis of electrolyte imbalance in thalamic hemorrhage patients within 24 h after admission〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2011;111:343-8.

5 Perez J，Scherle C，Machado C.Subsequent bilateral thalamic haemorrhage〔J〕.BMJ Case Rep，2009;7(26):1734-42.

6 Koyama T，Tsuji M，Nishimura H，et al.Diffusion tensor imaging for intracerebral hemorrhage outcome prediction:comparison using data from the corona radiata/internal capsule and the cerebral peduncle〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011;7(25):1-8.

7 唐慶希，陸 曦，江紅玲.丘腦出血的臨床特點(附85例報告)〔J〕.中國綜合臨床，2003;19(12):1086-7.

8 Xi G，Keep RF，Hua Y，et al.Attenuation of thrombin-induced brain edema by cerebral thrombin preconditioning〔J〕.Stroke，1999;30(6):1247-55.

9 Fujii M，Nakagawa K，Tomita H，et al.Efficacy of the American Heart Association/American Stroke Association guidelines for ultra-early，intentional antihypertensive therapy in intracerebral hemorrhage〔J〕.J Clin Neurosci，2010;17(9):1136-9.

10 Flower O，Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage〔J〕.Curr Opin Care，2011;17(2):106-14.

11 Kalita J，Misra UK，Vajpeyee A，et al.Brain herniations in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Acta Neurol Scand，2009;119(4):254-60.

12 姜道新，張聲澤.腦出血穿刺抽血時機及再出血〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2001;21(6):370-1.