言彩紅 李方 吳昆鵬 黃治家 肖宏 申文娟 桂培根

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣在中樞性呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用

言彩紅 李方 吳昆鵬 黃治家 肖宏 申文娟 桂培根

目的 探討保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣在中樞性呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用效果。方法 對(duì)中樞性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者共540例進(jìn)行回顧性分析，其中行常規(guī)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的患者240例為對(duì)照組，行保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的患者300例為試驗(yàn)組，比較2組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、再次氣管插管發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、住院病死率和保留氣切導(dǎo)管并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 2組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（55% vs 66.7%）、機(jī)械通氣時(shí)間［（12.40±2.93）d vs (15.63±5.18）d］、再次氣管插管發(fā)生率（1.3% vs 7.9%）和ICU住院時(shí)間［（16.47±5.01）d vs (20.79±5.54）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但住院病死率（49% vs 55%）和長(zhǎng)時(shí)間保留氣切導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再次氣管插管等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)病死率沒(méi)有明顯影響。

中樞性呼吸衰竭；保留氣切導(dǎo)管；有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中樞性呼吸衰竭多見(jiàn)于顱腦損傷、腦卒中患者，常需要進(jìn)行有創(chuàng)的機(jī)械通氣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，通常需要行氣管切開(kāi)，但隨之帶來(lái)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、脫機(jī)困難、拔管后反復(fù)肺部感染，甚至再次氣管插管等并發(fā)癥亦較多。本科自開(kāi)展經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)以來(lái)，對(duì)中樞性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療進(jìn)行了探索，本研究探討保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣在中樞性呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU2008年6月～2013年6月收治的中樞性呼吸衰竭患者540例，其中男340例，女200例；年齡21～75歲，平均年齡（52±13）歲，原發(fā)疾病為重型腦外傷280例，腦出血138例，腦梗死122例，所有患者均符合下述條件：（1）入ICU 24h內(nèi)頭顱CT或頭顱MRI均證實(shí)存在顱內(nèi)病變；（2）經(jīng)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲎C實(shí)存在中樞性呼吸衰竭；（3）無(wú)慢性阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭等慢性疾病史；（4）入ICU 24h內(nèi)均已行胸部CT檢查；（5）格拉斯昏迷評(píng)分均≤8分；（6）入ICU后24h內(nèi)即行有創(chuàng)機(jī)械通氣，3～7d內(nèi)均已行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。根據(jù)患者是否保留氣切導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣予以分組，未保留氣切導(dǎo)管患者為對(duì)照組，共240例；保留氣切導(dǎo)管患者為試驗(yàn)組，共300例。

1.2 方法 2組患者常規(guī)治療相同，均在氣管插管置入3～7d后行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，使用英國(guó)Smiths醫(yī)療器械公司的Portex帶聲門(mén)下吸引的氣切套管接呼吸機(jī)輔助呼吸，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣切換點(diǎn)均為“肺部感染控制窗”[1]。切換點(diǎn)后，對(duì)照組直接拔除氣切導(dǎo)管后行經(jīng)面罩或鼻罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；試驗(yàn)組更換為金屬氣切導(dǎo)管后封堵氣切導(dǎo)管，再行經(jīng)鼻罩或面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。金屬氣切導(dǎo)管一直保留到患者能完全脫離呼吸機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、Glasgow評(píng)分和ApacheII評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 2組并發(fā)癥和28d病死率比較 試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和再次氣管插管等并發(fā)癥減少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間也明顯縮短（P＜0.05）；此外，住院病死率雖有所下降，但與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 2組中樞性呼吸衰竭患者的一般情況比較（x±s）

表2 2組中樞性呼吸衰竭患者并發(fā)癥和28d病死率比較

2.3 并發(fā)癥比較 2組長(zhǎng)時(shí)間保留氣切導(dǎo)管并發(fā)癥：試驗(yàn)組氣切導(dǎo)管保留時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但拔除導(dǎo)管后切口愈合時(shí)間、氣管狹窄發(fā)生率、切口感染率、切口愈合時(shí)間等并發(fā)癥與對(duì)照組比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組中樞性呼吸衰竭患者長(zhǎng)時(shí)間保留氣切導(dǎo)管并發(fā)癥比較

3 討論

中樞性呼吸衰竭是指由于呼吸中樞功能異常、呼吸肌功能異常引起的海平面靜息狀態(tài)下平靜呼吸動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，見(jiàn)于腦干大面積梗死、乙型腦炎、重型腦外傷、急性腦出血等[2]?；颊叨嘤幸庾R(shí)障礙，常伴自主咳嗽、咳痰功能減退，需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，且使用呼吸機(jī)的時(shí)間較長(zhǎng)，撤機(jī)通常需要等到呼吸中樞功能逐漸恢復(fù)。由于其需機(jī)械通氣的時(shí)間長(zhǎng)，易致撤機(jī)失敗，是對(duì)臨床工作的巨大挑戰(zhàn)[3]。Santoli等[4]觀察了缺血性腦血管病患者，存活者使用機(jī)械通氣時(shí)間為（9.7±9.0）d，死亡者為（8.6±8.7）d。本研究結(jié)果顯示，2組機(jī)械通氣時(shí)間均較長(zhǎng)，與所選擇病例中大部分為重型腦外傷有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣必然會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在臨床已經(jīng)廣泛用于慢性阻塞性肺疾患急性發(fā)作的治療[7]，而對(duì)于中樞性呼吸衰竭的治療作用尚處于探索階段[8]。古滿平等[9]對(duì)15例反復(fù)脫機(jī)困難的危重患者進(jìn)行了保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方式的初步探索，結(jié)果15例均成功脫機(jī)拔管。本研究結(jié)果顯示，保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣方法能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（P＜0.01），可能與保留氣切導(dǎo)管后能通過(guò)間斷經(jīng)氣切導(dǎo)管內(nèi)吸痰保證氣道痰液的及時(shí)清除，從而減少氣道炎癥有關(guān)；試驗(yàn)組300例中只有4例需要再次氣管插管，發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），通過(guò)保留氣切導(dǎo)管，能在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣階段隨時(shí)保證氣道的通暢，從而避免了因痰液堵塞、感染加重導(dǎo)致神志障礙加重所致的自主呼吸減弱等原因造成的再次氣管插管；保留氣切導(dǎo)管患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），可能與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生減少相關(guān)。住院病死率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣方法較常規(guī)的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣方法并不能改善病死率，可能與本研究中所選病例的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。從安全性角度看，試驗(yàn)組留置氣切導(dǎo)管時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但其合并氣管狹窄、切口感染、拔除導(dǎo)管后切口愈合時(shí)間等與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期留置氣切導(dǎo)管是安全的。

本研究對(duì)患者的一些基礎(chǔ)狀況，如原發(fā)疾病因素、并發(fā)癥的存在等可能影響預(yù)后的因素未做相關(guān)分析，對(duì)遠(yuǎn)期病死率未做進(jìn)一步的隨訪。為此，有必要進(jìn)行前瞻性、大樣本觀察，以便明確保留氣切導(dǎo)管的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法對(duì)中樞性呼吸衰竭患者的其他預(yù)后相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床決策的制訂。

[1] 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組．以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1)：14-18．

[2] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)：呼吸系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：64.

[3] 永健，許淑云．慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣的撤機(jī)策略[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(1)：57-59．

[4] Santoli F,De Jonghe B,Hayon J,et al.Mechanical Ventilation in patients with acute ischemic stroke:survival and outcome at one year[J].Intensive Care Med,2001,27(7):1141-1146.

[5] Carter EL,Duguid A,Ercole A,et al.Strategies to prevent ventilationassociated pneumonia:the effect of cuff pressure monitoring techniques and tracheal tube type on aspiration of subglottic secretions:an in-vitro study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(3):166-171.

[6] Decelle L,Thys F,Zech F,et al.Ventilation-associated pneumonia after intubation in the prehospital or the emergency unit[J].Eur J Emerg Med,2013,20(1):61-63.

[7] 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)續(xù)慣性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-215.

[8] 楊龍峰.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在呼吸中樞損傷所致呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（3）：398-399.

[9] 古滿平，黃紀(jì)堅(jiān)，徐防，等.危重患者保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管在有創(chuàng)一無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（1）：146-148.

Objective To investigate the feasibility and the efficacy of sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation in central respiratory failure with preservation of catheter for tracheotomy. Methods The clinical data from 540 patients with central respiratory failure enterring to ICU of the second aff liated hospital, University of South China from June 2008 to June 2013 were retrospectively analyzed. 240 patients with conventional sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation were selected as contol group, and 300 patients with sequential non-invasive fowllowing invasive mechanical ventilation with preservation of catheter for tracheotomy were as experimental group. Ventilator- associated pneumonia (VAP) incidence, re-intubation rate and mechanical ventilation time, ICU stay time, the in-hospital mortality and complication of preservation of catheter were analysized. Results The VAP incidence (55%), re-intubation rate (1.3%), mechanical ventilation time (12.40±2.93) d and ICU stay time (16.47±5.01) d of exeprimental group were signif cantly lower than those of control group (P＜0.05). However, the in-hospital mortality (49%) and complication of preservation of catheter of experimental group was not signif cantly different between the two groups. Conclusion The sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation with preservation of catheter can decrease the VAP incidence, re- intubation rate, mechanical ventilation time and ICU stay time for the patients of central respiratory failure, while not affecting with in-hospital mortality.

Respiratory insufficiency; Preservation of catheter for tracheotomy; Sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.008

湖南省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃（2013KJ052）

湖南 421001 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （言彩紅李方 吳昆鵬 黃治家 肖宏 申文娟 桂培根）