宋秀鋒　鄭加法　李宏志

[摘要] 目的 對距骨的形態(tài)進行測量，為距骨軟骨損傷進行自體軟骨移植治療提供理論依據(jù)。 方法 用精度為0.01mm的游標卡尺對距骨長、寬、高，距骨滑車前寬、后寬、滑車高，內(nèi)踝面長、外踝面長進行測量，并利用量角器及求積儀進行距骨滑車面積、距骨內(nèi)、外踝關節(jié)面面積計算，所有數(shù)據(jù)只取兩位小數(shù)。 結果 距骨長（55.85±1.84）mm，距骨高（31.97±2.29）mm，距骨寬（42.79±3.46）mm，滑車前寬（29.32±2.19）mm，滑車后寬（22.35±1.74）mm，滑車高（9.03±1.36）mm，內(nèi)踝面長（31.70±2.31）mm，外踝面長（29.09±2.37）mm。距骨滑車面積（11.36±1.72）cm2，距骨內(nèi)踝關節(jié)面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關節(jié)面面積（3.19±0.52）cm2。 結論 通過基礎測量，距骨非負重區(qū)的軟骨可以作為軟骨移植的供區(qū)，為臨床距骨軟骨損傷的治療提供了新的理論基礎。

[關鍵詞] 距骨；解剖結構；測量

[中圖分類號] R322 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）11-29-04

[Abstract] Objective To measure the morphology of talus to provide theoretical basis for autogenous cartilage grafting in the treatment of osteochondral lesions of the talus. Methods Using vernier caliper with accuracy of 0.01mm to measure talus's length，width and height，trochlea of talus's front width， back width and trochlea's height，length of medial malleolar facet and lateral malleolar facet.And using protractor and planimeter to measure area of trochlea of talus，medial malleolar facet and lateral malleolar facet.All data took two decimal places. Results Talus length was（55.85±1.84）mm.Talus height was（31.97±2.29）mm.Talus width was（42.79±3.46）mm.Trochlea of talus's front width was （29.32±2.19）mm.Trochlea of talus' back width was（22.35±1.74）mm.Trochlea's height was （9.03±1.36）mm.Length of medial malleolar facet was（31.70±2.31）mm.Length of lateral malleolar facet was（29.09±2.37）mm.Area of trochlea of talus was（11.36±1.72）cm2.Area of medial malleolar facet was （2.04±1.72）cm2.Area of lateral malleolar facet was（3.19±0.52）cm2. Conclusion The cartilage in non-weight-bearing area can be the donor site of cartilage grafting by basic measurement，which provide new theoretical basis for the treatment of osteochondral lesions of the talus.

[Key words] Talus；Anatomical structure；Measurement

踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨下端和距骨組成，是人體最大的負重關節(jié)，屬屈戊關節(jié)，關節(jié)面接觸緊密，可沿通過橫貫距骨體的冠狀軸做背屈及跖屈運動，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負重形式的重要關節(jié)。距骨軟骨損傷是踝關節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，距骨軟骨損傷患者相對年輕，多為20～30歲男性，距骨軟骨損傷約10%可同時發(fā)生在雙側(cè)[1-2]。主要的臨床表現(xiàn)是，踝關節(jié)慢性持續(xù)疼痛，負重及運動后疼痛加重，亦可表現(xiàn)為反復發(fā)生的踝關節(jié)僵硬、腫脹或不穩(wěn)。距骨軟骨損傷的治療，目前傾向于自體軟骨移植，即在非負重區(qū)軟骨取材，鑲嵌移植于距骨軟骨損傷部位，20世紀90年代初，Hangody等[3]首先在膝關節(jié)軟骨損傷應用軟骨鑲嵌移植成形術，隨后此技術得到廣泛推廣，也逐漸從膝關節(jié)擴展到踝關節(jié)的距骨軟骨損傷[4]。自2014年1～6月，我們應用踝關節(jié)標本，主要通過對距骨的基礎測量，擬從距骨非負重區(qū)取材移植到損傷的距骨肩部及穹窿部，避免了膝關節(jié)非負重區(qū)取材的不足，為下一步的臨床應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

踝關節(jié)標本12例，左側(cè)6例，右側(cè)6例，經(jīng)X-ray檢測證實踝關節(jié)各組成骨無異常，由大連大學解剖學教研室提供。

1.2 方法

通過內(nèi)踝（或者外踝）截骨入路，依次分離顯露距骨的內(nèi)（外）側(cè)肩部及穹窿部，確認內(nèi)、外踝關節(jié)面的最前點和最后點，向遠側(cè)延長切口，顯露距骨頭頸部，解剖出距骨并游離，用精度為0.01mm的游標卡尺對距骨長、寬、高，距骨滑車前寬、后寬、滑車高及內(nèi)踝面長與外踝面長進行測量，測得數(shù)據(jù)只取兩位小數(shù)。面積的測量：將被測骨面充分與紅色印泥接觸，將關節(jié)面以外的印泥拭去，以柔軟的每小格為1mm2的米格紙與骨面貼合，用求積儀測量米格紙上的紅色印泥區(qū)域，獲得其面積（精確度0.1cm2）。

2 結果

距骨可分為頭、頸、體三部分，其表面60%～70%為軟骨覆蓋。距骨各參數(shù)量數(shù)據(jù)用（）表示，具體見表1～2。

3 討論

距骨軟骨損傷是指距骨滑車局限性的骨軟骨損傷，是累及距骨穹隆關節(jié)軟骨面和（或）軟骨下骨質(zhì)的損傷[5]，表現(xiàn)為局部關節(jié)軟骨剝脫，距骨軟骨損傷好發(fā)于距骨穹隆中部的內(nèi)、外側(cè)緣，可分為外側(cè)穹窿損傷和內(nèi)側(cè)穹窿損傷，發(fā)生于距骨內(nèi)側(cè)穹窿部的距骨軟骨損傷較外側(cè)穹窿部損傷常見，而且病變的大小及深度較重。臨床表現(xiàn)多為踝關節(jié)負重后及運動后的疼痛，休息可緩解，癥狀反復發(fā)作，但整個病程是遷延反復、逐步加重的，具體的病因目前尚不清楚，相關文獻指出[6-7]，可能和踝關節(jié)反復扭傷、骨折等外傷有關，也可能和局部血運差，軟骨營養(yǎng)不良等有關。臨床查體時可見踝關節(jié)輕度腫脹，踝關節(jié)前方內(nèi)側(cè)或者外側(cè)壓痛明顯，踝關節(jié)背伸跖屈活動度較健側(cè)略受限，部分患者可出現(xiàn)側(cè)方應力試驗陽性及踝關節(jié)抽屜試驗陽性，需與神經(jīng)源性或血管源性踝關節(jié)疼痛相鑒別。核磁共振對距骨軟骨損傷的診斷有極其重要的作用，核磁共振可檢出據(jù)骨軟骨損傷并對其進行分級，是目前評價據(jù)骨軟骨損傷的最佳無創(chuàng)檢查手段之一。Mintz等[8]提出了MRI的分期系統(tǒng)：0期，正常；Ⅰ期，關節(jié)軟骨面保持完整但在T2WI上呈高信號；Ⅱ期，關節(jié)面原纖維形成或有裂隙，但未累及軟骨下骨質(zhì)；Ⅲ期，軟骨片懸垂或軟骨下骨質(zhì)暴露；Ⅳ期。有松弛、無移位的骨碎片；Ⅴ期，有移位的骨碎片。

診斷明確的距骨骨軟骨損傷，保守治療效果不佳，對于MRI顯示Ⅱ～V期及損傷直徑>1.5cm的患者傾向于手術治療。傳統(tǒng)而成熟的手術方法如鉆孔術、微骨折術，磨削關節(jié)成形術，逆行鉆孔術等等，術后修復的組織為纖維軟骨，耐磨損性較差，臨床效果不滿意。近幾年，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，軟骨移植，自體軟骨細胞移植，骨移植，假體置換等新的手術方法逐漸成熟，關節(jié)鏡成為治療距骨軟骨損傷的主要手術方法[9-11]，國外已將關節(jié)鏡技術常規(guī)應用于距骨軟骨損傷的治療，國內(nèi)也有學者開始進行關節(jié)鏡輔助下自體骨軟骨移植術，并取得了初步效果[12]，對于較大面積的軟骨缺損，難以接受自體軟骨，可采用異體骨軟骨移植。異體骨軟骨移植術有利于修復關節(jié)面并可避免供區(qū)損傷的風險，但存在恢復時間長及排異、軟骨存活力有限等問題。Raikin[13]對6例面積>3cm2的距骨軟骨缺損采用同種異體骨軟骨移植進行治療，平均隨訪23個月，根據(jù)美國足踝關節(jié)評分進行評價，術后平均改善44分，所有患者均對手術表示滿意。同種異體骨軟骨移植經(jīng)長期隨訪被證實是修復全層軟骨損傷的有效方法[14]。

目前傾向于采用自體骨軟骨移植或自體骨軟骨柱鑲嵌移植術來修復較大的骨軟骨缺損，供區(qū)取自非負重區(qū)，如同側(cè)膝內(nèi)側(cè)或股骨外側(cè)髁部位的骨軟骨，此手術方法重塑了關節(jié)面，無論動物實驗還是臨床應用都證實移植物提供完整的軟骨基質(zhì)和有活力的軟骨細胞和堅強骨支撐來修復缺損，保持了透明軟骨的雙相性、黏彈性等生物化學和生物機械性的特點[15-17]。采用自體軟骨移植，術中清除全部軟骨損傷的病灶及失活組織，清理損傷表面，同時取骨栓，將非負重區(qū)骨栓鑲嵌至距骨，使骨髓組織能遷移至移植部位，唯一的缺點是需要在膝關節(jié)及股骨髁等非負重區(qū)取軟骨，是不可避免的手術副損傷，部分患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛不適等癥狀。

本研究通過對距骨解剖形態(tài)的測量，距骨體為不規(guī)則立方體，上關節(jié)面、內(nèi)側(cè)關節(jié)面、外側(cè)關節(jié)面共同構成距骨滑車，前關節(jié)面與足舟骨關節(jié)面構成距舟關節(jié)，下關節(jié)面與跟骨關節(jié)面構成距下關節(jié)。距骨滑車呈前寬后窄的形態(tài)，內(nèi)踝面明顯長于外踝面，如此的解剖形態(tài)有利于踝關節(jié)的穩(wěn)定。當負重位站立時，踝關節(jié)背伸90°位，距骨滑車較寬的前部進入踝穴，距骨內(nèi)外踝關節(jié)面與踝穴嵌合緊密，使距骨體在踝穴中幾乎不能向兩側(cè)活動，踝關節(jié)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。踝關節(jié)跖屈時，較寬的距骨滑車從踝穴中滑出，距骨滑車較窄的后部進入踝穴，此時滑車兩側(cè)與踝穴間有了一定的空隙，從而使距骨體在踝穴中可發(fā)生輕微的搖擺活動，使踝關節(jié)處于一種相對不穩(wěn)定狀態(tài)。內(nèi)踝面明顯長于外踝面，距骨前移，滑車的外踝面即有脫離接觸踝穴的可能，而內(nèi)踝面則仍與踝穴接觸，從而使兩側(cè)受力不均，增加了踝關節(jié)的不穩(wěn)定性。因此，踝關節(jié)跖屈時，更易發(fā)生損傷。距骨的形態(tài)決定了其在踝關節(jié)運動時的損傷機制。

本研究通過測量發(fā)現(xiàn)：距骨滑車面積（11.36±1.72）cm2，距骨內(nèi)踝關節(jié)面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關節(jié)面面積（3.19±0.52）cm2。在正常負重站立位時，脛腓骨遠端與距骨滑車頂端及距骨內(nèi)外踝關節(jié)面相匹配，距骨滑車的后方與踝關節(jié)后關節(jié)囊相鄰，為非負重部分，只有在踝關節(jié)過度跖屈時才與脛骨遠端的關節(jié)面相接觸，在日常生活中極少采取踝關節(jié)過度跖屈位行走，特殊行業(yè)如芭蕾舞演員才有可能在某些舞蹈動作中使距骨上關節(jié)面的后側(cè)與脛骨遠端關節(jié)面相接觸。因此距骨滑車的后方為非負重部分，因此我們設想應用軟骨移植的專用手術器械，正常的軟骨移植需要1～3個直徑大小不等的骨栓，然后將骨栓馬賽克移植到受區(qū)，作為距骨穹窿部骨軟骨損傷，大部分患者損傷面積較小，一般1個骨栓就可以進行鑲嵌移植，通過測算，此非負重的關節(jié)面遠遠大于直徑為1cm、長度約0.5～1cm的骨栓，完全可以作為軟骨移植的供區(qū)。

因此，通過本研究小樣本的測量，初步得出結論：應用距骨滑車非負重關節(jié)面作為骨軟骨移植的供體從解剖學理論上是可行的。同時，通過標本的具體操作，我們也擔心，在具體的臨床操作過程中，在非負重關節(jié)面區(qū)域取出骨栓移植到距骨穹窿部之后，距骨體后側(cè)的生物力學是否有很大的改變，是否可以早期負重行走，還需要做進一步的探討。

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（收稿日期：2015-04-02）