彭韻楊，伍林生

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的基層衛(wèi)生服務(wù)，居民大部分的小病都能在社區(qū)得到解決。但有研究指出，目前居民對前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并不積極，存在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任、不認(rèn)同、不選擇的情緒與行為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨發(fā)展困境［1］。對此現(xiàn)象的分析，基于切入點的不同，一直是仁者見仁智者見智。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對象即社區(qū)居民為調(diào)查對象，結(jié)合心理學(xué)的理論，分析社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向，從而提供來自需求方的建議，尋求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的突破點，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生存發(fā)展空間。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 重慶市主城區(qū)內(nèi)有9個行政區(qū)，在每個行政區(qū)中采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取1個社區(qū)，在每個社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出入口、居民小區(qū)出入口采用偶遇法發(fā)放50份調(diào)查問卷，對社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在重慶市主城區(qū)內(nèi)居住的居民;(2)自愿參加調(diào)查;(3)年齡15～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非重慶市主城區(qū)居住的居民;(2)不自愿參加調(diào)查;(3)年齡＜15歲或＞90歲。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查時間為2013年12月—2014年2月。在對前期文獻(xiàn)總結(jié)研究的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括社區(qū)居民的一般情況，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉、利用情況及總體態(tài)度，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向 (對醫(yī)護(hù)人員的情感傾向、對硬件條件的情感傾向、對可及性的情感傾向)三部分?？傮w態(tài)度評分采用李克特量表形式，按評價水平分為很差、差、一般、好、很好，分別賦值為1～5分。情感傾向評分也采用李克特量表形式，每一題目均配以態(tài)度積極程度等級選項［2］，分為非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，分別賦值為1～5分。情感傾向是態(tài)度的核心成分，指個人對于一定態(tài)度對象的體驗，如接納或拒絕、喜愛或厭惡。情感傾向一旦形成就具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，對實際行動的選擇有著關(guān)鍵性的影響［3］。本研究通過調(diào)查分析社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向，可以把握居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各方面接納或拒絕、喜愛或厭惡的方向，進(jìn)而進(jìn)行針對性的改進(jìn)，從而達(dá)到提高居民滿意度的目的。

在正式調(diào)查前針對問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行調(diào)整，最終得到問卷的Cronbach'α信度系數(shù)為0.846，方差累計貢獻(xiàn)率為55.393%。調(diào)查正式開始前統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷402份，問卷的有效回收率為89.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidate 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。等級資料采用秩和檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的一般情況 402名社區(qū)居民中，男176人 (占43.8%)，女226人 (占56.2%);年齡15～86歲，平均 (32±16)歲，其中20歲及以下22人 (占5.5%)，21～30歲168人 (占 41.8%)，31～40歲 70人 (占17.4%)，41～50歲54人 (占13.4%)，51～60歲52人 (占12.9%)，61歲及以上36人 (占9.0%)。

2.2 社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉、利用情況及總體態(tài)度 402名社區(qū)居民中，知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有346人，不知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有56人，知曉率為86.1%;知曉且利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有216人，知曉而沒有利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有130人，利用率為 53.7%。

對346名知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體態(tài)度評價的調(diào)查，結(jié)果顯示，總體態(tài)度評分為(2.67±0.78)分。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民間的總體態(tài)度評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-5.028，P=0.000，見表 1)。

2.3 社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向

2.3.1 對醫(yī)護(hù)人員的情感傾向 醫(yī)護(hù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心存在，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，本次調(diào)查關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的評價包括診療水平、服務(wù)態(tài)度兩個方面。

在居民對“醫(yī)護(hù)人員的診療水平值得信賴”的情感傾向中，平均分為 (2.64±0.80)分。其中，評價為非常同意和同意的居民占12.2%，非常不同意和不同意的占41.6%，一般的占46.2%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.029，P=0.002，見表 3)。

表1 兩組社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體態(tài)度評價比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general attitude towards community health services between two groups of community residents

在居民“對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度感到滿意”的情感傾向中，平均分為 (2.58±0.79)分。其中，評價為非常同意和同意的居民占9.8%，非常不同意和不同意的占44.5%，一般的占45.7%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.504，P=0.000，見表 3)。

2.3.2 對硬件條件的情感傾向 硬件條件是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、裝修環(huán)境等，是居民能直接感知感受到的存在。本次調(diào)查關(guān)于硬件條件的評價包括機(jī)構(gòu)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施兩個方面。

在居民對“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境足夠舒適”的情感傾向中，平均分為 (2.82±0.86)分。其中，評價為非常同意和同意的占15.1%，非常不同意和不同意的占29.7%，一般的占55.2%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.551，P=0.011，見表 3)。

在居民“對醫(yī)療設(shè)施感到安全放心”的情感傾向中，平均分為 (2.73±0.85)分。其中，評價為非常同意和同意的占13.6%，非常不同意和不同意的占36.4%，一般的占50.0%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-3.661，P=0.000，見表 3)。

2.3.3 對可及性的情感傾向 可及性服務(wù)具有豐富的內(nèi)涵，不僅指地理意義上的可及，還包括使用方便上的可及、價格經(jīng)濟(jì)上的可及等。它擴(kuò)充了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)外延，可以給居民帶來更多的利益，提升價值感知與滿意。本次調(diào)查關(guān)于可及性的評價包括地理可及、基礎(chǔ)健康服務(wù)齊全、收費合理三個方面。

在居民對“從住所到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很方便”的情感傾向中，平均分為 (2.47±0.95)分。其中，評價為非常同意和同意的占11.3%，非常不同意和不同意的占50.0%，一般的占38.7%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.639，P=0.000，見表 3)。

在居民對“提供的基礎(chǔ)健康服務(wù)很齊全”的情感傾向中，平均分為 (2.87±0.82)分。其中，評價為非常同意和同意的占17.6%，非常不同意和不同意的占25.8%，一般的占56.6%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-1.794，P=0.073，見表 3)。

表2 346名社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向〔n(%)〕Table 2 Perception of 346 community residents towards community health services

在居民對“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收費合理”的情感傾向中，平均分為 (2.74±0.86)分。其中，評價為非常同意和同意的占13.3%，非常不同意和不同意的占34.1%，一般的占52.6%(見表2)。是否利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民間的評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-1.493，P=0.135，見表 3)。

2.4 社區(qū)居民的情感傾向與總體態(tài)度之間的相關(guān)性分析 社區(qū)居民對診療水平、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境舒適、醫(yī)療設(shè)施、地理方便、服務(wù)齊全、收費合理的情感傾向與總體態(tài)度均有相關(guān)性 (P＜0.05，見表4)。

表4 社區(qū)居民的情感傾向與總體態(tài)度之間的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between perception and general attitude of residents towards community health services

3 討論

3.1 發(fā)掘居民社區(qū)就診的潛力 本研究顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率 (86.1%)與利用率 (53.7%)之間存在很大的差距，這提示居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還存在相當(dāng)大的潛在顧客群體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民為服務(wù)對象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要謀求發(fā)展就要融入到居民當(dāng)中，與居民建立就診服務(wù)關(guān)系，并且維系與發(fā)展其關(guān)系。由此建議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，采取積極的營銷手段［4］，將“質(zhì)優(yōu)價廉”的特色傳播出去，提高其知名度與美譽(yù)度，增加居民就診的信心，以謀求建立與穩(wěn)定更多的良好醫(yī)患關(guān)系。

表3 兩組社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向評價比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of perception towards community health services between two groups of community residents

3.2 提升居民就診的價值體驗 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民對其總體態(tài)度評價要低于未利用過的居民。分析原因認(rèn)為，居民在利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中并沒有得到預(yù)期滿意程度的體驗，即造成了預(yù)期落差。結(jié)合各單項指標(biāo)的分析可發(fā)現(xiàn)，其差異水平體現(xiàn)在診療水平、服務(wù)態(tài)度、機(jī)構(gòu)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施及方便性方面。此調(diào)查結(jié)果提示，情感預(yù)期的落差有可能會導(dǎo)致居民就診的流失，即出現(xiàn)居民“乘興而來，敗興而歸”的尷尬困境，在一定程度上解釋了為何居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不認(rèn)同、不接受。由此建議，需要提高居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診過程中的價值體驗，提高其情感傾向。

3.3 全方位提升隊伍水平 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度 (2.58分)、診療水平 (2.64分)的評價較低;相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，這兩項指標(biāo)恰恰是對居民總體態(tài)度評價影響較大的指標(biāo)，相關(guān)系數(shù)分別為0.636、0.572。由上分析認(rèn)為，應(yīng)從整體上提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的隊伍水平，提高診療技術(shù)水平與改善服務(wù)態(tài)度應(yīng)兩手抓。隊伍水平的建設(shè)應(yīng)具有更為豐富的內(nèi)涵，除醫(yī)生的診療水平、護(hù)士的護(hù)理水平，還應(yīng)包括隊伍的全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)、職業(yè)素養(yǎng)與人文精神培養(yǎng)，實現(xiàn)以專業(yè)水平保證醫(yī)療質(zhì)量、以高素質(zhì)服務(wù)提升居民滿意度的目標(biāo)。另一方面則可以借助外部支持，通過調(diào)整與配合現(xiàn)有隊伍的人力資源結(jié)構(gòu)［5］、與二三級大型醫(yī)院對接［6］等提高隊伍的診療水平。

3.4 升級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)硬件水平 在本次調(diào)查中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所配備的醫(yī)療設(shè)施、機(jī)構(gòu)環(huán)境均被劃分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)硬件設(shè)施環(huán)境。從調(diào)查結(jié)果看，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所配備的醫(yī)療設(shè)施、機(jī)構(gòu)環(huán)境的評價并不高，而這兩項與總體態(tài)度評價的相關(guān)系數(shù)均達(dá)0.5及以上。由此可知，硬件設(shè)施環(huán)境的條件是居民所關(guān)心重視的因素之一，同時也是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的又一因素。因此，升級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件水平是提高居民滿意度的又一方向。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)非營利公益性的性質(zhì)決定了它的經(jīng)濟(jì)能力有限，這就需要政府財政上的支持。由此建議，加大政府財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持力度［7］，改造升級其硬件條件，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能在更舒適的環(huán)境中以更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施提供更齊全的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.5 提高居民社區(qū)就診的可及性 可及性包括地理上的可及、經(jīng)濟(jì)上的可及和使用上的可及。在地理的可及性上，許多研究表明，方便性是影響居民就診選擇的重要因素［8-10］，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢所在。而在本次調(diào)查中，居民對方便性的評價最低，平均分僅為2.47分。結(jié)果提示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立的密度還有待提高，需要合理調(diào)整現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，合理安排建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的站點，縮短居民就診所需的時間成本與精力成本。

在經(jīng)濟(jì)可及性上，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費合理方面的評價同樣不高，平均分為2.74分;相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，收費水平也與居民總體態(tài)度評價相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.580。由此認(rèn)為，要重視收費合理性的建設(shè)。首先，通過價格公示、明確收費項目及政策宣導(dǎo)等手段，使居民能夠清楚明白地查詢與知曉就診支出的項目，做到明白消費。在政策導(dǎo)向上，可以通過簽訂醫(yī)療保險定點合同、提高報銷水平等多種措施，降低居民就診支出。

重慶市社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向較低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分挖掘居民就診的潛力，提升居民就診的價值體驗，全面提升人才隊伍水平和改善硬件環(huán)境，從多層面為居民考慮，增強(qiáng)居民就診的信心。

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