侯婷婷 涂夢璐

(華東師范大學教育學部特殊教育學系 上海 200062)

一、引言

創(chuàng)傷后應激障礙(Post -traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD)是一種精神障礙，常發(fā)生于經(jīng)歷或者目擊過自然災害、恐怖行為、戰(zhàn)爭/戰(zhàn)斗等創(chuàng)傷事件的個體中。創(chuàng)傷性事件結束之后，PTSD 患者會持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至更長時間繼續(xù)有和其經(jīng)歷有關的強烈、不安的想法和感受。PTSD 的發(fā)生不分年齡、性別、種族、國籍或者文化，且有研究表明兒童和青少年尚處于身心發(fā)展不夠成熟階段，更容易受到創(chuàng)傷事件的影響，約14%到43%的兒童在他們的一生中至少經(jīng)歷過一次創(chuàng)傷性事件［1］，13—18 歲兒童和青少年創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)病人數(shù)呈不斷上升趨勢［2］。這不僅影響到了兒童和青少年的學習，也限制了他們更好地參與同伴互動和社會交往行為。更為嚴重的是，PTSD 還經(jīng)常與其他障礙并發(fā)，或者導致一些相關的障礙，例如抑郁、焦慮、物質濫用、自殺或者其他的心理健康問題，這都會在一定程度上影響兒童的健康發(fā)展。此外，創(chuàng)傷事件發(fā)生數(shù)年后仍可能繼續(xù)表現(xiàn)出高頻率的PTSD 癥狀(25%—95%)和抑郁障礙(28%—76%)，長期影響到兒童和青少年的身心健康發(fā)展。

早期的實證研究發(fā)現(xiàn)，在實驗室環(huán)境中對兒童和青少年進行心理和認知干預可以有效減少PTSD癥狀。但是也有研究者提出研究者主導的實驗室干預沒有考慮到兒童生活和學習的自然環(huán)境特點，且干預高度結構化，容易導致兒童和青少年過于依賴研究者的指導，使得干預效果難以泛化和維持。因此，有研究者開始實施以學校為基礎的創(chuàng)傷后應激障礙干預，以促進研究效果的泛化和維持。

以學校為基礎的創(chuàng)傷后應激障礙干預(School-based intervention)是根據(jù)兒童和青少年身心發(fā)展特點，在學校環(huán)境中對兒童和青少年進行干預。這種干預模式通過創(chuàng)建安全穩(wěn)定的集體環(huán)境，教師和同伴提供支持，學校提供定期的心理輔導等來增加兒童和青少年的適應性行為和心理彈性，減少PTSD及其他癥狀。當前已有眾多實證研究證明該類方法能夠有效減少兒童和青少年的PTSD 癥狀，增加其適應性行為。而且有研究表明，教師參與可以獲得更好的干預效果［3］。本研究對以學校為基礎的兒童和青少年創(chuàng)傷后應激障礙干預研究進行綜述，梳理該干預策略所適用的干預參與者、干預模式與干預效果，分析該方法的優(yōu)勢與不足，以期為國內(nèi)相關研究和實踐提供借鑒。

二、研究方法

首先，進行關鍵詞檢索。以“PTSD/Posttraumatic Stress Disorder”、“School -based”、“teacher -mediated”、“Intervention”為關鍵詞，在SAGE、EBSCO、Science Direct 和Proquest 四個外文數(shù)據(jù)庫進行檢索，并限定檢索范圍為同行評議(Peer-reviewed)期刊，檢索日期范圍為該數(shù)據(jù)庫最早收錄年限至今，共獲得64 篇文獻。其次，本研究所選擇的研究文獻研究對象必須是處于學校情境中的兒童和青少年，研究方法為隨機分組和單一被試實驗設計等實證研究方法，研究的主要目的是減少研究對象的PTSD 癥狀，且研究結果部分必須使用標準化的方式來對干預效果進行評定(包括自我報告、標準化訪談等)。通過瀏覽文獻，刪除研究對象、研究方法不符合標準以及重復文獻后，共獲得25 篇研究文獻，其中包括文獻綜述10 篇，實證研究15 篇。最終對15 篇實證研究文獻進行分析。

三、研究結果

(一)總體分析

筆者從研究對象、干預方法、干預者、干預效果等方面對所獲得的文獻進行梳理，15 篇實證研究的分析結果見表1。總體而言，以學校為基礎的PTSD干預是在學校范圍實施的應對創(chuàng)傷性事件的實踐［4-6］，該干預模式的重點是學校積極主動地實施針對全體學生的預防和行為干預舉措，以及為處于創(chuàng)傷危機和有創(chuàng)傷史的學生提供有針對性的個別化服務，從而為學生創(chuàng)建具有支持性的、穩(wěn)定安全的環(huán)境。主要遵循以下幾個原則:一是創(chuàng)建以安全為前提的學校文化和氣氛;二是校內(nèi)所有教職工對影響學生學習和行為的創(chuàng)傷情境提供教育和支持;三是對學生的干預工作應以學生的優(yōu)勢為基礎;四是確定行為干預規(guī)則符合邏輯且可反復，不能是拒絕和懲罰性質的;五是為不同類型學生提供靈活的生活和學習幫助;六是用標準化的評估結果來確定學生的創(chuàng)傷程度，以及干預策略對提高學生學習和行為的有效性［22］。

表1 以學校為基礎的創(chuàng)傷后應激障礙干預實證研究文獻統(tǒng)計表

(二)以學校為基礎的PTSD 干預參與者

以學校為基礎的兒童和青少年PTSD 干預是在研究者指導下由教師擔任干預者，或者研究者與教師合作進行干預，有時還會根據(jù)需要邀請家長一起參與制定干預計劃，目的是減少兒童和青少年的PTSD 以及焦慮、抑郁等癥狀，改善其心理健康水平，促進其在學業(yè)技能和社交適應性等方面的發(fā)展。因此，研究對象為具有PTSD 的兒童與青少年，其年齡均在5—17 歲，創(chuàng)傷類型包括臺風、地震等自然災害，恐怖襲擊和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷等災害。

擔任干預者的教師要在正式干預前接受專業(yè)人員的培訓，并在研究者指導下對學生進行干預。他們有兩類:一是學校的心理健康教師，有一定的心理健康知識背景;另一類是參與研究的兒童或青少年的班主任教師，其了解學生的情況。在實施干預之前，研究者必須使用認知行為干預材料、示范、實踐練習等多種培訓方法，對教師進行PTSD 及其相關癥狀干預的訓練，從而保證教師掌握專業(yè)的干預方法，為創(chuàng)傷后應激障礙提供有效的干預。教師培訓共包括6—8 個周期，每次訓練3 小時，共18—24 小時。培訓由經(jīng)驗豐富的專業(yè)治療師進行。教師培訓過程將包括該干預計劃的所有程序，培訓內(nèi)容包括心理教育信息、體驗式練習和實踐技能。課堂模擬將穿插整個培訓期，教師要對各維度的學習內(nèi)容進行練習，專業(yè)治療師對教師掌握情況進行評估。在教師使用該方案對學生進行干預時，教師還會有每次2 個小時，共3 次的指導期，干預團隊或培訓者會對教師在實際干預中出現(xiàn)的問題作出解答。為保證干預效果，干預人員有時也會根據(jù)需要邀請兒童和青少年的家長參與干預過程。

(三)以學校為基礎的PTSD 干預模式

國外已有研究將以學校為基礎的創(chuàng)傷后應激障礙干預模式分為兩類［23］，均以認知行為干預模型為基礎。第一種是以學校為基礎的針對性干預(targeted interventions)模式。通常涉及到遭受社會暴力、性虐待、身體虐待或者其他單一事件創(chuàng)傷中的個體［24］，干預實施時主要是根據(jù)學生的PTSD 癥狀將學生分為不同組，由專業(yè)治療師進行干預，更加傾向于非自然環(huán)境中的干預［25-27］，本研究不作詳述。第二種是以學校為基礎的通用型干預(universal intervention)模式，干預對象為校內(nèi)全體學生，多為團體干預，干預情境一般包括全校范圍內(nèi)、班級內(nèi)和個別化干預等。根據(jù)已有研究文獻將該干預模式分為以下四種類型。

1.創(chuàng)傷后技能恢復干預

該干預模式的主要目的是形成創(chuàng)傷后恢復技能和建立心理彈性，是最常應用于兒童和青少年以學校為基礎的PTSD 干預方法。常用的干預方法包括認知行為應對技能、創(chuàng)傷后技能恢復干預、學校情境中的認知行為干預、希望之旅干預模式、心理彈性方案以及心理彈性增強方案。

該干預模式中所使用的方法不只關注創(chuàng)傷本身，一般通過將學生的體驗性和反思性學習以及團體問題解決方法和創(chuàng)傷性事件相聯(lián)系，幫助學生在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之后，形成正常的情緒體驗和感受，或者通過增加學生可應用的資源和避免直接暴露于先前的創(chuàng)傷經(jīng)歷來增強他們的心理彈性。要求接受過專業(yè)培訓的教師使用教學材料、認知行為技能、情感管理策略和冥想練習(meditative practices)來幫助學生在學校、社區(qū)和家庭支持下練習和使用這些技能。教師的干預共包括12—16 個階段，每周干預1次，每次干預時間約為90 分鐘。以12 階段的“心理彈性增強方案”(ERASE - Stress)干預為例(見表2)，所有的干預階段都包括課前介紹、心理教育材料和實踐技能的學習、體驗式練習以及干預內(nèi)容的復習四個步驟。已有研究表明該干預方法可以有效減輕兒童和青少年的PTSD 及焦慮、抑郁等相關癥狀，有效改善學業(yè)能力和家庭功能［28-30］。

表2 以學校為基礎的心理彈性增強方案(ERASE-Stress)干預方法

2.表現(xiàn)性干預

該干預模式是表達性療法和以身體為導向的干預相結合。常用的干預方法包括以班級為基礎的干預計劃和書寫表達干預［31-32］。

以“以班級為基礎的干預計劃”(CBI)為例，該干預方法是一種綜合性的干預方法，建立在創(chuàng)意表現(xiàn)、體驗療法、合作游戲以及認知行為療法基礎上，主要通過心理教育、社會劇、運動/舞蹈、繪畫，以及團體統(tǒng)合運動、壓力轉移技術等來減少學生心理健康問題和適應不良，增加親社會行為，提高心理應對技能。教師經(jīng)過專業(yè)培訓后對學生進行干預，干預過程中由1 名專業(yè)咨詢師提供指導和監(jiān)督服務。教師干預5 周，共15 個周期，每次干預約60 分鐘。具體干預過程為:第一周關注學生的安全和對學生能力的掌握;第二周重點在于穩(wěn)定學生情緒和增強學生意識;第三周要求學生根據(jù)危險發(fā)生時和發(fā)生后的情況敘述創(chuàng)傷體驗和反應;第四周對學生進行敘述性評估，包括確定支持性資源和應對策略;第五周重點在于確定學生未來的發(fā)展方向和構建社會關系網(wǎng)絡。所有的干預周期都是結構化的，分為開始活動、中心主題活動、團隊合作游戲和結束活動四個部分。也有研究表明該干預模式融合了多種干預方式，對減少PTSD 學生的社會心理障礙和攻擊行為，增加學生的信心和親社會行為具有顯著作用［33］。

3.以身體為導向的干預

該干預模式是將某些認知行為干預方法和藝術治療、以身體為導向的干預策略，以及家長參與相結合。常用的干預方法是掩蓋恐怖威脅(OTT)。

OTT 可以分為兩個部分:第一部分是經(jīng)過專業(yè)培訓的教師對PTSD 學生進行的干預，主要分為8個階段，干預內(nèi)容均與ERASE -Stress 類似;第二部分是由家長為兒童和青少年的心理教育提供支持，主要包括兩個階段。第一階段是發(fā)現(xiàn)兒童對于創(chuàng)傷事件的正常反應和問題反應，促進兒童反應的正常化，幫助兒童將所學的技能泛化到自然環(huán)境中。第二階段是為家長提供資源，教授家長放松、正念思考(mindfulness meditation)和指導性想象等創(chuàng)傷應對技能。該干預方法中教師作為更加核心的角色來為學生提供服務，家長參與干預更加有利于兒童和青少年的情緒控制和管理，也更能保障干預效果在家庭和學校間的一致性［34］。

4.自我監(jiān)測干預

該干預模式更加關注PTSD 學生對自身的觀測，目的是幫助遭受創(chuàng)傷的學生獲得個人均衡和最佳功能的發(fā)展，使學生產(chǎn)生積極的自我評價和積極的心理狀態(tài)。常用的干預方法是健康療法(WBT)。

WBT 是一種特殊的心理療法，其關注學生獲得有價值的生活和自我決策能力，包括8—12 個周期的短期心理治療策略，可以每周或者間隔1 周進行一次干預。每個治療周期持續(xù)30—50 分鐘，注重使用結構化的日記進行自我觀察。它建立于Raff 的心理健康認知模型［35］基礎之上，包括6 個維度的積極功能和目標:(1)自主性(autonomy)，涉及到獨立、自我決策和以某種確定的方式應對壓力;(2)環(huán)境掌控(environmental mastery)，包括利用機會參與工作和家庭活動，以及管理好自己日常生活的能力;(3)個人發(fā)展維度，包括對新的體驗保持開放態(tài)度，能夠面對挑戰(zhàn)以及不同人生階段的任務，考慮自我發(fā)展和擴展;(4)和他人建立積極的人際關系，包括信任他人、同理心、情感體驗以及親密關系;(5)有目標，指有自己的人生目標，體驗到生命的價值和意義;(6)自我接納，包括積極的自我態(tài)度，認可自己的優(yōu)勢與不足。和其他干預方法相比，該方法可以根據(jù)個體個性、社會角色或文化與社會環(huán)境等之間的差異進行調整，更加靈活［36］。

(四)以學校為基礎的PTSD 干預效果

以學校為基礎的兒童和青少年創(chuàng)傷后應激障礙干預顯示兒童和青少年的PTSD 癥狀在干預期間有所減輕，包括:兒童和青少年的PTSD 及其相關焦慮、抑郁、攻擊行為等癥狀有所減少，社交恐懼癥狀有所緩解，軀體不良癥狀減輕，痛苦和分離體驗減少。由此可知，該類方法可以有效緩解兒童和青少年的創(chuàng)傷后應激癥狀。在兒童和青少年社交和學業(yè)技能的發(fā)展方面，有研究報告，兒童和青少年的同伴交往、社交發(fā)起等社會互動行為增加，學業(yè)技能也在一定程度上得到改善［37］，兒童發(fā)展出更多的適應性技能。由此可知，該類方法可以有效增加兒童和青少年創(chuàng)傷后的社會交往行為，促進其適應性和親社會行為技能發(fā)展。而且，當兒童和青少年的PTSD癥狀等心理障礙的減少后，其自尊心、自信心等認知能力和自我管理能力就會相應增加［38-40］，更有利于其做好人生規(guī)劃和未來發(fā)展。對學校和教師而言，該類方法使學校教師等支持人員可以預測和預防學生潛在的問題，采用有計劃和有效的教學方式積極主動應對學生的PTSD 癥狀。但也有研究表明，該干預方法表現(xiàn)出短期的優(yōu)勢效應，對于兒童和青少年長期精神癥狀的改善沒有顯著作用［41］。并且，學校創(chuàng)造的安全有效的環(huán)境和提供的教育指導僅有助于增強學生的適應能力，而對與學生創(chuàng)傷相關的經(jīng)歷和創(chuàng)傷觸發(fā)機制等的作用仍然有待加強［42］。

四、啟示

(一)對教育實踐的啟示

隨著教育生態(tài)理論的不斷推廣和發(fā)展，越來越多的研究者主張在自然情境中對兒童和青少年的PTSD 及其相關癥狀進行干預。以學校為基礎的干預強調在安全穩(wěn)定的環(huán)境中，由教師、研究者，有時還包括家長同時對兒童和青少年進行干預，這較好地遵循了教育生態(tài)理論且符合兒童和青少年身心發(fā)展特點。因此，在教育實踐中可以采用該方法來對兒童和青少年進行干預。

在具體工作中，首先應該發(fā)揮教師在干預中的核心作用。教師介入干預不僅有利于兒童身體狀況的改善，更有利于兒童良好信念和適應性技能等心理健康能力的發(fā)展。教師介入可分為以下幾個階段:一是建立跨醫(yī)療、心理、教育和社會福利等部門的合作，確定整體實施計劃;二是根據(jù)當?shù)匚幕{整干預計劃，做好干預前的評估和設施材料等準備;三是確定希望參與和有能力參與培訓的教師;四是由專業(yè)人員對教師進行培訓，并在教師正式干預之后提供指導和幫助。其次，應號召家長參與到干預計劃中，做到專業(yè)人員、教師和家長共同合作，保證干預的一致性。再次，學校應該建立整體的創(chuàng)傷后應激障礙防范機制，既要做好創(chuàng)傷發(fā)生前的學生心理教育課程和教師培訓等工作，以便防患于未然，也要完善創(chuàng)傷真正發(fā)生之后的應對機制，及時聯(lián)合其他部門對學生進行干預。最后，教育、醫(yī)療和社會保健等各部門應該加強合作，制定綜合性的創(chuàng)傷預防和應對機制，保證干預效果的有效性。

(二)對相關研究的啟示

本研究以關鍵詞“創(chuàng)傷后應激障礙”、“兒童和青少年”、“干預”等為標題或關鍵詞搜索中國知網(wǎng)的“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”、“中國學術期刊網(wǎng)網(wǎng)絡出版總庫”、“中國優(yōu)秀碩士/博士論文數(shù)據(jù)庫”，發(fā)現(xiàn)相關研究自2000 年以來逐漸增加，表明我國對兒童和青少年創(chuàng)傷后應激障礙干預的關注逐漸增多，也有更多的研究者開始將干預環(huán)境由實驗室干預轉向自然情境中的干預，干預者也由專業(yè)的治療師向教師、家長等方向發(fā)展，以促進干預效果的泛化和維持。因此，研究者可以在我國開展兒童和青少年心理健康課程的學校進行試驗，和教師一起探索如何利用已有資源，和學校管理者、教師以及家長合作制定以學校為基礎的整體性計劃。由于以學校為基礎的創(chuàng)傷后應激障礙干預方法同樣適用于社區(qū)干預［43-44］，研究者還可以進一步開展以社區(qū)為基礎的干預，擴大研究對象，使研究結果的解釋更具有說服力。此外，研究者還可以根據(jù)已有研究發(fā)現(xiàn)構建創(chuàng)傷后應激障礙干預的三級系統(tǒng):第一級系統(tǒng)是通過社會、社區(qū)和家庭的心理教育服務等來增強兒童的心理彈性，起到整體的保護性作用;第二級系統(tǒng)是通過以班級為基礎的干預、教師幫助以及同伴支持來減輕兒童和青少年的心理創(chuàng)傷;第三級系統(tǒng)是為兒童和青少年提供符合其自身特征的個別化支持轉介服務，由團隊干預轉為針對性的個別干預。

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