劉娟

【摘要】鐮狀細(xì)胞病為常染色體顯性遺傳病，以溶血和血管堵塞為主要病理基礎(chǔ)，臨床常見(jiàn)慢性溶血性貧血、疼痛、易感染及臟器慢性損傷等癥狀，并可出現(xiàn)卒中、肺栓塞等諸多并發(fā)癥。卒中是鐮狀細(xì)胞病的重要并發(fā)癥之一，不僅會(huì)造成肢體殘疾，更會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生損害。通過(guò)檢測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段等部位的血流速度，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能夠有效預(yù)測(cè)2歲以上患兒卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于各部位血流速度均大于200cm/s的患者，其癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)治療。目前建議的起始檢查年齡為2歲，間隔6個(gè)月檢查一次，對(duì)于血流速度偏高、年齡偏大的患兒更應(yīng)注意及時(shí)進(jìn)行TCD檢查。此外，TCD對(duì)于不同鐮狀細(xì)胞病亞型的分型也能起到輔助作用。

【關(guān)鍵詞】鐮狀細(xì)胞?。唤?jīng)顱多普勒超聲（TCD）；卒中

【中圖分類(lèi)號(hào)】R55 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

鐮狀細(xì)胞?。⊿ickle Cell disease，SCD），為常染色體顯性遺傳病，由堿基突變所導(dǎo)致的血紅蛋白β鏈第6位氨基酸谷氨酸被纈氨酸替代，促使了異常血紅蛋白的形成，并進(jìn)一步導(dǎo)致紅細(xì)胞由正常的雙凹形盤(pán)狀變?yōu)殓牭缎?。鐮刀狀紅細(xì)胞的變形性較差，并可引起血液粘滯性下降，從而使患者出現(xiàn)了以溶血和血管堵塞為基礎(chǔ)的一系列臨床表現(xiàn)，如慢性溶血性貧血、疼痛、易感染及臟器慢性損傷等，并可出現(xiàn)卒中、肺栓塞等多種并發(fā)癥[1]。依據(jù)基因型不同，鐮狀細(xì)胞病又可進(jìn)一步分為：①純合子型，此型又稱為鐮狀細(xì)胞貧血（sickle cell anemia，SCA）[2，3]；②雜合子型；③與其他血紅蛋白基因突變雜合型[4]。

卒中為鐮狀細(xì)胞病的重要并發(fā)癥之一。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鐮狀細(xì)胞病患者發(fā)生的不良后果中，卒中所占的比例最高，約為36%；20歲前約10%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性卒中，10%～20%的患者會(huì)發(fā)生無(wú)臨床癥狀的卒中；隨著年齡的增長(zhǎng)，鐮刀狀紅細(xì)胞更易堆積在小血管中，使得年齡偏大的患者更易發(fā)生卒中；相較于出血性卒中來(lái)說(shuō)，鐮狀細(xì)胞病患者更易出現(xiàn)缺血性卒中，并且多為大動(dòng)脈病變導(dǎo)致；可以說(shuō)，鐮狀細(xì)胞病是兒童卒中的重要危險(xiǎn)因素和復(fù)發(fā)因素。對(duì)于鐮狀細(xì)胞病患者易并發(fā)卒中的原因，目前尚無(wú)定論，可能與血栓形成和血管壁損傷有關(guān)，發(fā)病后的治療措施較為有限，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中危險(xiǎn)并及時(shí)給與針對(duì)性治療尤為重要。

近年來(lái)，臨床核磁共振檢查的應(yīng)用使人們能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)鐮狀細(xì)胞病患者腦卒中的發(fā)生和頭顱血管的異常，但由于其檢查費(fèi)用較高，尚不能完全普及，而經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能夠探知腦血管血流速度等相關(guān)情況，檢查費(fèi)用較低，能夠在臨床上廣泛開(kāi)展。既往研究已經(jīng)表明，TCD能夠有效預(yù)測(cè)腦梗死高度危險(xiǎn)的患者。

此外，由于卒中的發(fā)生，鐮狀細(xì)胞病患者的認(rèn)知功能也會(huì)受到影響，TCD能夠通過(guò)血流速度預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生，也有可能使患者認(rèn)知功能的下降。正常血流速度與血液粘稠度密切相關(guān)，不同紅細(xì)胞壓機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均會(huì)對(duì)血流速度長(zhǎng)生影響，對(duì)于不同鐮狀細(xì)胞病亞型，由于其血紅蛋白成分不同，其大腦中動(dòng)脈的血流速度有可能會(huì)有所不同。現(xiàn)就相關(guān)研究綜述如下。

TCD在卒中預(yù)防中的應(yīng)用

TCD檢查的有效性：Adams等人在1992年首次提出了TCD能夠預(yù)測(cè)卒中高危的鐮狀細(xì)胞病患者。自1986年開(kāi)始，研究者對(duì)190名鐮狀細(xì)胞病患者進(jìn)行了平均29個(gè)月的隨訪，并進(jìn)行了283次TCD檢查，結(jié)果證明：將大腦中動(dòng)脈血流速度大于170cm/s界定為異常時(shí)，能夠有效的預(yù)測(cè)患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，本實(shí)驗(yàn)還指出，長(zhǎng)期血液交換可能是預(yù)防卒中發(fā)生的有效方法，但由于缺乏既往相關(guān)研究支持，未能得出肯定的結(jié)論。在本實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，2例發(fā)生卒中的患者在發(fā)病前出現(xiàn)了大腦中動(dòng)脈血流速度急據(jù)升高的情況，所以，將血流速度大于170cm/s定為異常是否合理仍待檢驗(yàn)，而動(dòng)態(tài)觀察檢測(cè)血流速度的變化對(duì)于預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生似乎更為有效。

TCD檢查的評(píng)估分級(jí)：在總結(jié)1992年實(shí)驗(yàn)結(jié)果與新入組125例患者的數(shù)據(jù)后，Adams等人明確提出：將大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的血流速度均大于200cm/s界定為異常更能有效的預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的血液流速進(jìn)行了分級(jí)：①正常：均小于170cm/s；②部分異常：介于170～200cm/s；③異常：均大于200cm/s；④證據(jù)不足。

TCD檢查的評(píng)估血管：相較于出血性卒中來(lái)說(shuō)，鐮狀細(xì)胞病患者更易出現(xiàn)缺血性卒中，并且多為大動(dòng)脈病變導(dǎo)致，因此，目前在血管選擇方面，臨床常用的TCD檢測(cè)血管為大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段。然而，針對(duì)同一血管，不同測(cè)量部位血液流速有可能不同，大腦半球兩側(cè)的相同血管的血流速度也可能不同。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：85%的流速異?；颊咴诖竽X中動(dòng)脈46～50mm深度處存在最大的血液流速；另有研究表明，半球兩側(cè)相同血管的血流速度之間無(wú)明顯差異，這就為臨床進(jìn)行TCD檢查提供了準(zhǔn)確的檢測(cè)部位，并使得卒中危險(xiǎn)分級(jí)更為精確；此外，實(shí)驗(yàn)將流速異常組患者隨機(jī)分為血液交換組和標(biāo)準(zhǔn)治療組進(jìn)行相應(yīng)治療后，血液交換組患者卒中發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組，系統(tǒng)地證明了血液交換療法的有效性，這就為鐮狀細(xì)胞病患者的卒中預(yù)防提供了有效的治療方法；后續(xù)研究還進(jìn)一步指出，對(duì)于非癥狀性腦梗死，持續(xù)的血液交換依然具有預(yù)防作用。值得注意的是，通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，TCD檢測(cè)所得血流速度持續(xù)異常的患者，其卒中發(fā)生的可能性更大，這就進(jìn)一步提示我們，在進(jìn)行卒中危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)，血流速度異常的持續(xù)狀態(tài)也很重要。

TCD檢查的局限性：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TCD并不能預(yù)測(cè)所有卒中的發(fā)生，部分患者在大腦中動(dòng)脈血流速度正常時(shí)仍會(huì)有卒中發(fā)生，其中的原因尚不明確，據(jù)推測(cè)可能與TCD檢查的時(shí)機(jī)和檢查者的技術(shù)水平有關(guān)；另外，部分卒中的發(fā)生是由小血管病變導(dǎo)致的，而大血管病變并不明顯，這也可能是TCD檢查正常但仍有卒中發(fā)生的原因。此外，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血這一少見(jiàn)的卒中類(lèi)型，TCD的預(yù)測(cè)效果尚不明確。

TCD檢查在鐮狀細(xì)胞病亞型鑒別中的應(yīng)用

2011年，Mary Hokazono等人對(duì)2004～2005年期間就診的不同亞型的鐮狀細(xì)胞病患者的大腦中動(dòng)脈、大腦前中動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈的血流速度進(jìn)行了單中心的橫斷面研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：針對(duì)不同的疾病亞型，患者的血流速度有明顯的差異，這就提示我們：TCD檢查結(jié)果可以為鐮狀細(xì)胞病患者的臨床分型提供輔助證據(jù)。但由于實(shí)驗(yàn)組疾病亞型不全，TCD能否作為全部鐮狀細(xì)胞病亞型的首選檢查方法仍有待大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步檢驗(yàn)。

綜上所述，TCD在預(yù)測(cè)鐮狀細(xì)胞病患者并發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，一般情況下，應(yīng)從2歲開(kāi)始、每6個(gè)月進(jìn)行一次TCD的檢查，并應(yīng)依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和相應(yīng)的預(yù)防治療。此外，TCD 在鐮狀細(xì)胞病亞型鑒別中也具有一定的參考價(jià)值，其在預(yù)測(cè)鐮狀細(xì)胞病患者認(rèn)知功能下降方面的應(yīng)用仍有待驗(yàn)證。值得注意的是，由于主觀因素對(duì)TCD檢查所得結(jié)果的影響較大，包括操作者的技術(shù)熟練程度和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等，在評(píng)估卒中危險(xiǎn)性方面，不能完全依賴TCD所得結(jié)果，而是應(yīng)該結(jié)合患者的年齡、血液成分水平及既往檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

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[3] 鄧亞仙，王擁軍，高寶勤.兒童卒中研究進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志，2012，（06）.