楊 波,吳增穎,張 鉦

高血壓病合并焦慮、抑郁的臨床特點及其與心率變異性的關(guān)系探討

楊 波,吳增穎,張 鉦

目的探討高血壓病合并焦慮、抑郁患者的臨床特點及其與心率變異性的關(guān)系。方法收集我院心血管內(nèi)科病房和門診收治的高血壓病患者200例,根據(jù)是否合并有焦慮和抑郁,將所有患者分為焦慮抑郁組和非焦慮抑郁組,再根據(jù)是否抗焦慮抑郁治療,將焦慮抑郁組患者分為試驗組和對照組,對所有患者24 h動態(tài)血壓和心率變異性進行分析。結(jié)果200例高血壓病患者中存在焦慮70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),焦慮抑郁組的焦慮自評量表(SAS)評分及抑郁自評量表(SDS)評分、24 h平均血壓、白晝平均血壓和夜間平均血壓明顯高于非焦慮抑郁組(P<0.05),而NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)明顯低于非焦慮抑郁組(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),SDNN和RMSSD減小是高血壓患者合并焦慮抑郁的獨立危險因素(P<0.05);與對照組比較,試驗組治療前后SAS評分、SDS評分、24 h平均血壓、白晝平均血壓和夜間平均血壓、SDNN、SDANN和RMSSD的差值明顯增大(P<0.05)。結(jié)論與單純高血壓病患者比較,合并有焦慮和抑郁的高血壓病患者有血壓升高幅度大和心率變異性小的臨床特點,心率變異性減低是導(dǎo)致焦慮和抑郁的危險因素,積極進行抗焦慮抑郁治療可能更有利于降壓效果和改善心率變異性異常。

高血壓;焦慮;抑郁;心率變異性

原發(fā)性高血壓(essentiial hypertension,EH)為多基因遺傳性疾病,也是一種心身疾病,情緒因素是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀對多種器質(zhì)性疾病的發(fā)生和發(fā)展都有影響。老年智障患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險和焦慮有關(guān),且二者之間的影響是相互的[1]。焦慮和抑郁情緒也影響高血壓病和缺血性心臟病患者的預(yù)后和存活時間[2]。同時,高血壓也容易使焦慮、抑郁等不良情緒加重,兩者之間相互促進,甚至形成惡性循環(huán)。因此,合并有焦慮、抑郁等情緒障礙的高血壓患者可能有著不同的臨床特點。本試驗通過收集高血壓病患者的臨床資料,研究高血壓合并焦慮、抑郁患者的臨床特點,探討其與心率變異性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2011年9月—2013年3月在我院心血管內(nèi)科病房及門診就診的原發(fā)性高血壓患者200例,且病程小于2年,無并發(fā)癥,年齡30歲～60歲,入選時均未服用降血壓藥物或停用降血壓藥物>2周。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)以2005年的《中國高血壓防治指南》[3]為標(biāo)準(zhǔn),即未服藥情況下不同時間內(nèi)測量3次基礎(chǔ)血壓:收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn):近期急性感染患者;有精神病家族史者;文盲或?qū)柧碛欣斫饫щy者;腦器質(zhì)性疾病患者;左室射血分數(shù)小于60%;近期突發(fā)家庭變故者;近期服用精神影響藥物者;繼發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、冠心病、重度貧血、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者及6個月內(nèi)嚴重外傷和手術(shù)史者。所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有入選患者測量身高、體重和坐位血壓,行24 h動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖檢測,查尿常規(guī)、血生化、普通心電圖、心臟超聲、頭顱磁共振成像(MRI)或CT以排除并發(fā)癥。用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)對每位患者進行焦慮和抑郁評分,每個量表各有20項問題,由患者根據(jù)自己目前心理情緒狀況做出回答,按嚴重程度分為4個等級,分別計0分、1分、2分、3分,累積20項問題分數(shù)得出總粗分,再按公式換算成標(biāo)準(zhǔn)分(標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25)。SAS評分總粗分≥40分(標(biāo)準(zhǔn)分50分)為焦慮情緒,SDS評分總粗分>41分(標(biāo)準(zhǔn)分51分)為抑郁情緒。焦慮和(或)抑郁情緒患者需經(jīng)心身科專業(yè)醫(yī)師重新審核評定,參照我國精神疾病與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-Ⅲ)及國際精神疾病分類第10版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn),以減少假陽性率。必要時在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心身科醫(yī)師幫助下進行。將同時滿足焦慮和抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者歸為焦慮抑郁組,其余患者為非焦慮抑郁組;將焦慮抑郁組患者隨機分為抗焦慮抑郁亞組和非抗焦慮抑郁亞組,隨機方案采用信封法,即在入選患者降壓方案確定后,抽取信封并交由第三方,第三方根據(jù)信封結(jié)果確定給抗抑郁治療或安慰劑,并據(jù)此分為試驗組和對照組。治療8周后再次進行坐位血壓、24 h動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖檢查。

1.3 質(zhì)量控制及主要測量指標(biāo)

1.3.1 基礎(chǔ)血壓測定 測血壓當(dāng)日未服用任何藥物,為避免測量誤差,采用統(tǒng)一的測量方法,固定診室、固定醫(yī)師、固定時間(08:00～09:00),固定使用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計測量。測量前半小時內(nèi)禁止吸煙、飲酒、喝茶或咖啡等,排空膀胱,安靜休息15 min。測量入選者坐位血壓,臂部輕度外展,充分暴露,氣袖下緣位于肘窩以上3 cm,氣袖中央位于肱動脈表面,聽診器體件置于肱動脈搏動最強點,測壓時向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,待動脈搏動聲消失,再升高20 mmHg～30 mmHg后以每秒2 mmHg的速度緩慢放氣。雙眼隨汞柱下降,平視汞柱表面,聽到第一聲為收縮壓,聲音消失為舒張壓?；颊叱醮窝獕簻y量,兩臂均要進行,選擇血壓測量值較高的一側(cè)上肢坐位血壓。測量3次,每次間隔2 min,取3次的平均值作為測量值。

1.3.2 動態(tài)血壓觀察 采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓測量(ABPM),袖帶縛于左上臂(如兩側(cè)血壓相差>10 mmHg,則縛于血壓高的一側(cè))。白晝(08:00～ 00:00)每30 min監(jiān)測1次,夜間(00:00～08:00)每60 min監(jiān)測1次。每小時區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏,方可入選。將獲得的ABPM數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析以下指標(biāo):24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、動態(tài)脈壓(APP=24 hSBP-24 hDBP)。

心率變異性:采用經(jīng)人工確認的各種期前收縮及偽差后進行心率變異性分析,觀察指標(biāo)由計算機自動計算。受檢者于檢查前1 d及當(dāng)天禁止飲用咖啡、濃茶、酒和可能影響心臟自主神經(jīng)功能的藥物,避免劇烈運動及情緒激動。檢測NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)3個反映心率變異性的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗,以有無焦慮和抑郁為應(yīng)變量,以反映心率變異性的3個指標(biāo)為自變量,進行多變量Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮抑郁組與非焦慮抑郁組臨床特征比較 共入選符合條件的高血壓病患者200例,其中男95例,女105例,年齡49.6歲±6.9歲。根據(jù)SAS和SDS評分及相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷,200例高血壓病患者中存在焦慮70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),根據(jù)是否同時患有焦慮和抑郁,將研究對象分為非焦慮抑郁組和焦慮抑郁組,并對兩組患者的一般基線資料、24 h動態(tài)血壓和心率變異性進行比較。詳見表1。

表1 非焦慮抑郁組與焦慮抑郁組的臨床特點

2.2 心率變異性對高血壓合并焦慮抑郁患者的影響

以是否患有焦慮抑郁為應(yīng)變量,以反映心率變異性的3個指標(biāo)為自變量,進行多變量Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)SDNN和RMSSD為高血壓患者發(fā)生焦慮抑郁的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 Logistic回歸分析心率變異性對高血壓合并焦慮抑郁患者的影響

2.3 對照組和試驗組治療前后各項指標(biāo)差值的比較(見表3)

表3 兩組治療前后各項指標(biāo)差值的比較(±s)

表3 兩組治療前后各項指標(biāo)差值的比較(±s)

項目對照組試驗組SAS差值(分)6.4±7.623.4±7.01)SDS差值(分)7.0±6.623.8±7.01)坐位SBP差值(mmHg)24.7±12.337.4±10.31)坐位DBP差值(mmHg)12.2±8.621.9±10.71)24 hSBP差值(mmHg)24.7±13.438.1±10.61)24 hDBP差值(mmHg)13.2±9.121.3±10.11)dSBP差值(mmHg)24.4±13.838.9±10.51)dDBP差值(mmHg)12.8±8.423.4±11.11)nSBP差值(mmHg)23.8±13.334.0±11.71)nDBP差值(mmHg)11.8±7.019.2±9.91)APP差值(mmHg)12.6±7.314.3±4.3 SDNN差值(ms)-22.2±6.7-29.4±11.61)SDANN差值(ms)-24.1±8.7-32.0±7.61)RMSSD差值-5.6±2.6-7.2±2.81)與對照組比較,1)P<0.05。

3 討 論

隨著社會快速發(fā)展、競爭日益激烈,人們所承受的生理和心理負荷逐漸增加,社會心理因素與高血壓之間的密切聯(lián)系已不容忽視。焦慮、抑郁是最常見的兩種情緒障礙,高血壓合并有焦慮和抑郁在臨床中較常見。在對北京市高血壓患者的抽樣調(diào)查研究顯示[4],高血壓患者焦慮發(fā)生率為38.5%,抑郁發(fā)生率為5.7%,明顯高于普通人群。焦慮和抑郁同時也導(dǎo)致高血壓的發(fā)生和發(fā)展。Levenstein等[5]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與高血壓發(fā)生顯著相關(guān),Stein等[6]研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒患者更容易導(dǎo)致高血壓的發(fā)生, Raikkonen等[7]研究發(fā)現(xiàn)焦慮與高血壓的發(fā)生風(fēng)險獨立相關(guān)。高血壓患者容易發(fā)生焦慮和抑郁等不良情緒的病理生理機制尚不十分清楚,Almeida等[8]的研究發(fā)現(xiàn)老年人血清內(nèi)皮抑素水平和抑郁癥相關(guān),而內(nèi)皮抑素對人體血管內(nèi)皮細胞和血管生成均有抑制,那么高血壓、抑郁癥和血管內(nèi)皮抑素三者之間是否存在某種聯(lián)系,值得進一步探討。美國有研究發(fā)現(xiàn)包含有β受體阻滯劑的降壓方案更有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒低落或抑郁癥狀[9],說明高血壓合并有抑郁情緒也有可能是藥物源性的。本研究為排除藥物對精神情緒的影響,所納入的患者均未服用降血壓藥物或停用降血壓藥物>2周,以盡可能排除降壓藥物對患者情緒的不良影響。

與單純高血壓病相比較,合并有焦慮和抑郁癥狀的高血壓患者具有藥物治療效果差、血壓水平高等臨床特點。對于某些常規(guī)抗高血壓藥物難以奏效的患者,在排除繼發(fā)性高血壓后,應(yīng)重點考慮是否合并有焦慮和抑郁等精神因素。Rubio-Guerra等[10]對50例未服用β受體阻滯劑的高血壓患者進行臨床研究,發(fā)現(xiàn)難治性高血壓患者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀,且抑郁容易導(dǎo)致血壓難以控制。Schmieder等[11]對多個國家的4 574例高血壓患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),與一般高血壓相比,難治性高血壓患者精神壓力明顯增大,容易產(chǎn)生精神異常。本研究通過收集高血壓病患者的臨床資料,并進行SAS焦慮和SDS抑郁評分,篩選出患有焦慮和抑郁的高血壓患者,發(fā)現(xiàn)合并有焦慮抑郁情緒的高血壓患者血壓升高幅度更大,24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓均高于非焦慮抑郁組,說明焦慮和抑郁癥狀與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),高血壓病患者不僅容易產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀,而且焦慮和抑郁癥狀反過來可能導(dǎo)致高血壓病的進展。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)焦慮引起血壓升高的原因可能是通過交感張力的增加,導(dǎo)致血清皮質(zhì)素分泌增多,同時其還可以影響到淋巴細胞β腎上腺受體密度[12]。抑郁導(dǎo)致高血壓形成可能與下丘腦功能紊亂有關(guān),一方面抑郁對大腦功能產(chǎn)生不良影響以致功能障礙,下丘腦血管收縮,交感神經(jīng)中樞興奮,通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下傳遞,可引起總體交感神經(jīng)興奮,腎上腺髓質(zhì)分泌增加,心排出量增加,血壓升高;另一方面,垂體、腎上腺皮質(zhì)軸活動增加,類固醇激素分泌增加,水鈉潴溜,血壓升高。

目前臨床上常用心率變異性指標(biāo)(包括SDNN、SDANN和RMSSD)來反映自主神經(jīng)的功能狀態(tài),本研究中高血壓合并有焦慮抑郁患者的SDNN、SDANN和RMSSD較單純高血壓患者小,通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),SDNN和RMSSD減小是預(yù)測高血壓患者合并焦慮抑郁癥狀的獨立危險因素,提示心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常增加了患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險,其與高血壓合并焦慮和抑郁的關(guān)系較為密切。另外,Sunbul等[13]將153例高血壓患者分為勺型高血壓組和非勺型高血壓組,發(fā)現(xiàn)非勺型高血壓患者的抑郁評分和焦慮評分明顯高于勺型高血壓組,血壓的晝夜節(jié)律異?？赡芘c焦慮抑郁有關(guān)。可見,高血壓合并焦慮抑郁患者的發(fā)病與多種臨床因素有關(guān)。

本研究根據(jù)是否進行抗抑郁治療,將高血壓合并焦慮和抑郁的患者分為試驗組和對照組,觀察8周后發(fā)現(xiàn),除APP外,治療前后試驗組患者SDS評分、SAS評分、24 h動態(tài)血壓和心率變異率各指標(biāo)的差值較對照組明顯增加,提示對合并焦慮和抑郁的高血壓患者進行抗焦慮抑郁治療能提高降壓效果。但合并有焦慮和抑郁的高血壓患者對服用藥物的依從性往往較差,一項大樣本(2359例)長期隨訪的臨床試驗發(fā)現(xiàn),與單純高血壓患者相比,男性高血壓合并抑郁患者對抗高血壓藥物的依從性差[14]。Bogner等[15]研究發(fā)現(xiàn),抗高血壓治療聯(lián)合抗抑郁治療與單純抗高血壓治療相比,不僅能夠改善抑郁癥狀,而且降壓效果也更加顯著。這更加表明高血壓病是一種身心疾病,在治療器質(zhì)性疾病的同時重視對心理障礙的關(guān)注,這也符合生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。

總之,與單純高血壓病患者相比較,合并有焦慮和抑郁的高血壓病患者有血壓升高幅度大和心率變異性小的臨床特點,同時心率變異性減低也是導(dǎo)致焦慮和抑郁的危險因素,積極進行抗焦慮抑郁治療可能更有利于降壓效果和改善心率變異性異常。在臨床中應(yīng)該重視“雙心”治療,即心血管器質(zhì)性疾病和心理疾病同時治療。本研究也存在不足之處:由于入選患者臨床特點不同,因此降壓方案無法統(tǒng)一,存在混雜因素;隨訪時間較短,無法對長期預(yù)后進行評估;納入的病例數(shù)有限等。

[1] de Winter CF,Hermans H,Evenhuis HM,et al.Associations of symptoms of anxiety and depression with diabetes and cardiovascular risk factors in older people with intellectual disability[J]. J Intellect Disabil Res,2013(2):176-185.

[2] Oganov RG,Pogosova GV,Koltunov IE,et al.Depressive symptoms worsen cardiovascular prognosis and shorten length of life in patients with arterial hypertension and ischemic heart disease [J].Kardiologiia,2011,51(2):59-66.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(試用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12):1060-1064.

[4] 張帆,胡大一,楊進剛,等.高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率和相關(guān)危險因素分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,26(2):140-142.

[5] Levenstein S,Smith MW,Kaplan GA.Psychosocial predictors of hypertension in men and women[J].Arch Intern Med,2001,161 (10):1341-1346.

[6] Stein DJ,Aguilar-Gaxiola S,Alonso J,et al.Associations between mental disorders and subsequent onset of hypertension [J].Gen Hosp Psychiatry,2014,36(2):142-149.

[7] Raikkonen K,Matthews KA,Kuller LH.Trajectory of psychological risk and incident hypertension in middle-aged women[J].Hypertension,2001,38(4):798-802.

[8] Almeida OP,Ford AH,Flicker L,et al.Angiogenesis inhibition and depression in older men[J].J Psychiatry Neurosci,2013,38 (6):130158.

[9] Wilson DL,Ried LD.Identifying iatrogenic depression using confirmatory factor analysis of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale in patients prescribed a verapamil-sustainedrelease-led or atenolol-led hypertension treatment strategy [J].Res Social Adm Pharm,2012,8(4):309-320.

[10] Rubio-Guerra AF,Rodriguez-Lopez L,Vargas-Ayala G,et al. Depression increases the risk for uncontrolled hypertension[J]. Exp Clin Cardiol,2013,18(1):10-12.

[11] Schmieder RE,Grassi G,Kjeldsen SE.Patients with treatmentresistant hypertension report increased stress and anxiety:A worldwide study[J].J Hypertens,2013,31(3):610-615.

[12] 蘇海.焦慮對高血壓診斷和治療的影響[J].高血壓雜志,2006,14 (5):332-333.

[13] Sunbul M,Sunbul EA,Kosker SD,et al.Depression and anxietyare associated with abnormal nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients[J].Clin Exp Hypertens,2014,36(5):354-358.

[14] Sjosten N,Nabi H,Westerlund H,et al.Effect of depression onset on adherence to medication among hypertensive patients:A longitudinal modelling study[J].J Hypertens,2013,31(7):1477-1484.

[15] Bogner HR,de Vries HF.Integration of depression and hypertension treatment:A pilot,randomized controlled trial[J].Ann Fam Med,2008,6(4):295-301.

Clinical Characteristics of Anxiety and Depression and the Relationship between Heart Rate Variability in Patients with Hypertension

Yang Bo,Wu Zengying,Zhang Zheng//The First Hospital,Lanzhou University,Lanzhou 730000,Gansu,China Corresponding Author:Wu Zengying

ObjectiveTo determine the clinical characteristics of hypertensive patients with anxiety and depression,and the correlation between heart rate variability(HRV).MethodsTwo hundreds hypertensive patients with anxiety and depression were divided into two groups according to SAS and SDS scores,and then randomly divided into two subgroup according to whether treatment with anxiety and depression.Ambulatory blood pressure and HRV were compared between two groups.Results35%of patients was accompanied with anxiety and 32.5%with depression in 200 hypertensive patients.The indexes for ambulatory blood pressure,SAS scores and SDS scores of anxiety and depression group were significantly higher than that in no anxiety and depression group(P<0.05). And the HAV index(SDNN,SDANN and RMSSD)of anxiety and depression group were significantly lower than that in no-anxiety and depression group(P<0.05).The difference of SAS scores,SDS scores and ambulatory blood pressure before and after treatment were significantly increased(P<0.05).ConclusionHypertensive patients with anxiety and depression,whose blood pressure are higher than other hypertensive patients,and the HRV are lower than others.Low HRVs are the risk factors of anxiety and depression for hypertensive patients.Anti anxiety and depression treatment may be beneficial to the hypotensive effect and improve the HRV.

hypertension;anxiety;depression;heart rate variability

R544.1R255.3

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.014

:1672-1349(2015)02-0171-04

2014-08-12)

(本文編輯郭懷印)

甘肅省自然科學(xué)研究基金計劃項目(No.1208RJZA138)

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(蘭州730000)

吳增穎,E-mail:wuzengying2006@126.com