丁愛春?邱博

[摘要] 目的 探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒重癥病毒性心肌炎的臨床價值。 方法 選擇患兒80例，分為兩組，各40例，對照組采用對癥支持及治療糖皮質(zhì)激素治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用丙種球蛋白，比較兩組心肌酶變化情況，并統(tǒng)計兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后觀察組心肌酶中CK、CK-MB及LDH均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組顯效率高于對照組（P<0.05），無效率低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒重癥病毒性心肌炎，能有效改善患者心肌功能，減輕心肌損傷，提高臨床療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 糖皮質(zhì)激素；丙種球蛋白；小兒；重癥病毒性心肌炎

[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-59-03

The clinical value of glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis

DING Aichun1 QIU Bo2

1.The Hospital of the Town of Huangsongdian of Jiaohe City in Jilin Province，Jiaohe 132505，China；2.Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Jilin University，Changchun 130000，China

[Abstract] Objective To study the clinical value of glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis. Methods 80 cases with severe viral myocarditis of children were divided into two groups，each 40 cases，the control group were used symptomatic and supportive treatment，and used glucocorticoid，the observation groups were used gamma globulin on the basis of control group，then cardiac enzyme changes were compared and clinical efficacy were statisticed. Results After treatment， the observation group with cardiac enzymes with CK，CK-MB and LDH were significantly lower than control group（P<0.05），efficiency with the observation group was higher than control group（P<0.05），no less efficient with the observation group was less than control group（P<0.05）. Conclusion Glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis can effectively improve cardiac function of patient and reduce myocardial injury and improve clinical efficacy，so it is worthy of promotion.

[Key words] Glucocorticoid；Gamma globulin；Children；Severe viral myocarditis

急性病毒性心肌炎是指病毒侵襲心肌細胞，導致心肌細胞發(fā)生調(diào)亡、變性及炎癥的急性病變過程[1]。多發(fā)生于學齡前及學齡兒童，其發(fā)病率有著逐漸升高的趨勢，病情嚴重的甚至會出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和嚴重心律失常并最終導致死亡。與心肌炎相關(guān)的主要病毒有：最為常見的柯薩奇B1～B5；柯薩奇A4、A16型；?？刹《?、11、22。發(fā)病與否及病情輕重都受到病毒致病力及患者的易感性影響。研究提示，其大部分發(fā)病患者之前均有上呼吸道感染或腸道感染史，提示其機體受到病毒入侵，且有病毒感染加重表現(xiàn)[2]。同時有約30%左右患者發(fā)病前無明確病毒感染表現(xiàn)，其心肌損傷則主要屬于細胞介導的自體免疫機制，因此在對待心肌炎時，病毒感染多被認為是免疫反應的啟動者，在治療時選擇免疫抑制類藥物比抗病毒更為有效[3]。故本研究主要采用丙種球蛋白聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素治療小兒急性重癥病毒性心肌炎，取得一定臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月我院收治的重癥病毒性心肌炎患兒80例，按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組：男23例，女17例，年齡1～12歲，平均（3.1±0.5）歲，發(fā)病前存在有明確的病毒感染史者29例，臨床表現(xiàn)：存在心力衰竭者21例，合并心臟擴大者20例，存在心源性休克者3例，合并嚴重心律失常者23例；對照組：男24例，女16例，年齡1～12歲，平均（3.2±0.5）歲，發(fā)病前存在有明確的病毒感染史者28例，臨床表現(xiàn)：存在心力衰竭者20例，合并心臟擴大者21例，存在心源性休克者4例，合并嚴重心律失常者24例，兩組性別、年齡、病毒感染史以及臨床表現(xiàn)等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

患者需保持臥床休息，對于體溫過高者可通過藥物或物理方式進行降溫，如果患者出現(xiàn)心煩氣躁，伴有心、腹等疼痛，給予苯巴比妥肌肉注射，如果疼痛非常劇烈可靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時靜脈補充極化液，使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上使用丙種球蛋白（江西博雅生物制藥股份有限公司，S10980010），首劑400mg/kg，之后以200mg/kg進行維持，并檢測患兒血清IgG水平，并根據(jù)其臨床炎癥反應癥狀，最短每周給予1次治療，連續(xù)治療1月后比較兩組心肌酶變化情況，并統(tǒng)計兩組臨床療效。

1.3 療效判斷標準[3]

顯效：用藥后患者主要病情癥狀消失，心胸異常比例減小、并發(fā)癥有明顯緩解、通過彩超檢查心臟已經(jīng)恢復正常。有效：用藥后患者主要病情癥狀是有所改善，心電圖檢測正常或有好裝，胸片、彩超檢測有明顯好轉(zhuǎn)。無效：用藥后經(jīng)檢測沒有任何改善甚至出現(xiàn)病情惡化。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（）表示，組間比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌酶改變情況比較

治療后觀察組心肌酶中CK、CK-MB及LDH均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組顯效率為37.5%，顯著高于對照組的15.0%（x2=5.230，P=0.022），觀察組無效率僅為10.0%，顯著低于對照組的62.5%（x2=21.636，P=0.000）。

3 討論

針對病毒性心肌炎目前尚無特效藥物治療，近年類國內(nèi)外基礎(chǔ)與臨床研究均提示丙種球蛋白在治療病毒性心肌炎方面能夠發(fā)揮中較好的臨床效果[4]。丙種球蛋白主要來自于獻血，其包含廣譜的抗細菌和抗病毒免疫球蛋白G抗體，在面對普通的感染性疾病時能夠建立免疫保護屏障，并緩解患者臨床癥狀，臨床將其用于感染性基本的防治已經(jīng)得到廣泛認可。近年來其應用于治療病毒性心肌炎，改善患者心肌功能，但其具體作用機制尚未明確。將丙種球蛋白通過靜脈滴注的方式作用于機體，可顯著提高人體抗體滴度，能夠在一定時間內(nèi)提高患者免疫力，增強機體抵抗力[5]。通過抗體與抗原的作用，將治病病毒進行中和甚至達到消滅病毒的目的。本研究主要在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用丙種球蛋白，以更好的探討丙種球蛋白治療病毒性心肌炎的臨床價值。病毒性心肌炎其臨床病理生理過程主要包括：病毒在心肌細胞內(nèi)不斷復制過程，其主要由病毒引起心肌細胞的直接損傷；同時病毒還將造成機體免疫系統(tǒng)的異常，發(fā)生免疫性心肌損傷，導致大面積的心肌細胞的凋亡以及心肌間質(zhì)細胞內(nèi)的單核細胞等炎癥細胞的浸潤[6]。其中，重癥心肌炎導致的患者臨床表現(xiàn)主要以第二階段，免疫反應損傷所引起的病理改變更為嚴重。急性病毒性心肌炎發(fā)病后，患者很快會出現(xiàn)嚴重心力衰竭、心律失常等多臟器功能損害，甚至危及生命[7]。但是當患者同時患有心律失常，就不能給予抗心律失常藥物，因此類藥物會伴有心肌負性作用，從而加重病情發(fā)展。以往研究已經(jīng)證實，丙種球蛋白治療病毒性心肌炎主要通過以下幾方面機制進行：（1）通過大量抗體將心肌病毒進行迅速有效的清除，從而防止感染及進一步的心肌損傷[8]。（2）穩(wěn)定機體免疫系統(tǒng)，抑制自身免疫反應，改善心肌炎癥，通過減少炎癥性細胞因子，從而抑制心肌的負性肌力作用，達到有效的維持心肌細胞結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定性的作用[9]。

本研究觀察組在對癥支持處理的基礎(chǔ)，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組心肌酶中CK、CK-MB及LDH均顯著低于對照組，在整體療效方面，觀察組顯效率顯著高于對照組，無效率顯著低于對照組。其中使用的皮質(zhì)激素能夠有效抗炎、解毒、抗休克等，還具有一定的改善心肌功能效果。因為皮質(zhì)激素會阻滯干擾素的合成，加速病毒復制，導致病情加劇，因此不能用于心肌炎早期治療。但可在危重患者短期使用。主要是因為糖皮質(zhì)激素能夠阻滯抗原抗體反應，降低毒素效果，提高心肌細胞溶酶體膜的穩(wěn)定性，幫助疏通傳導、提高機體應激能力。恰當?shù)氖褂糜兄谖Ｖ鼗颊叨蛇^險情[10]。針對使用大劑量的糖皮質(zhì)激素仍不明確的改善的患者，本研究聯(lián)合使用丙種球蛋白治療，靜脈入血丙種球蛋白是一種廣譜的抗病毒、細菌以及其他致病微生物的生物制劑，其主要是通過提高機體IgG抗體水平[11]，大幅提升機體的抗病毒感染的能力，其中高濃度的中和抗體，能夠與病毒進行結(jié)合，從而阻滯病毒復制；丙種球蛋白還能夠調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，抑制免疫損傷[12]。通過本組研究我們認為：針對小兒重癥病毒性心肌炎，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，能有效改善患者心肌功能，減輕心肌損傷，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-12-08）