朱廣偉

[摘 要]目的：探討不同固定方式對(duì)嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折療效。方法：2012年1月至2014年9月間在我院接受手術(shù)治療126例嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折患者為研究對(duì)象，分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）42例、外固定支架 （B組）45例、加壓鋼板組（C組）39例。觀察比較三組患者術(shù)后骨痂生成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，以Johner-Wruh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果：A組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間優(yōu)于B、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組并發(fā)癥發(fā)生率高于A、B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組優(yōu)良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三種固定方式遠(yuǎn)期療效接近，具體固定方式應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。對(duì)于損傷較嚴(yán)重患者可先選擇操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小的外固定架，根據(jù)情況二期行交鎖髓內(nèi)釘治療。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折；手術(shù)治療；評(píng)估

中圖分類(lèi)號(hào)：R 683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-081-02

脛腓骨開(kāi)放性骨折大多數(shù)為高能量創(chuàng)傷引起[1]。嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放骨折創(chuàng)傷大，而且多為粉碎性骨折，常伴軟組織挫傷，組織缺損，創(chuàng)口污染等 [2-3]。治療不當(dāng)，可能引起骨折延遲愈合或者骨折不愈合。交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架、加壓鋼板等目前均是治療嚴(yán)重脛腓骨骨折常用方法。本研究對(duì)上述治療方法療效進(jìn)行比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年9月間126例我院收治嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折患者，其中男71例，女55例，年齡14～72歲，平均（41.5±4.2）歲，均為GustiloⅢ型骨折，其中ⅢA型65，ⅢB型32，ⅢC型占29。依據(jù)手術(shù)方法的不同分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）42例、外固定支架組（B組）45例.加壓鋼板組（C組）39例，三組患者均排除高血壓、糖尿病、心腦血管疾病。三組患者年齡、性別、骨折部位及骨折分型等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者傷后8h內(nèi)完成清創(chuàng)，清創(chuàng)過(guò)程注意保護(hù)碎骨塊以及創(chuàng)傷處四周軟組織，盡可能少剝離骨膜。然后三組分別采用加壓鋼板、外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘組縱行切開(kāi)髕腱內(nèi)側(cè)，逐層剝離顯露脛骨結(jié)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨髁間之間選取進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)孔器開(kāi)孔，進(jìn)入髓腔，維持復(fù)位下有限擴(kuò)髓，插人髓內(nèi)釘，安裝定位器，髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器鎖扣遠(yuǎn)近端鎖釘各2枚，C型臂機(jī)透視無(wú)誤后，修復(fù)軟組織，對(duì)骨不連者，取同側(cè)髂骨或異體骨植入，關(guān)閉切口。

1.2.2 外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)釘組先將較大骨折片復(fù)位，并用螺釘加以固定，使復(fù)雜骨折變成簡(jiǎn)單骨折，建立骨支架。

1.2.3 加壓鋼板根據(jù)患者具體情況選擇合適鋼板，置于脛骨前外側(cè)，然后于骨折遠(yuǎn)近端鉆孔置入3～4枚螺釘并加壓固定，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄各組術(shù)后骨痂生成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照J(rèn)ohner-Wruh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)結(jié)果輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

外固定支架組術(shù)后1例延遲愈合，其余正常愈合，A組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間優(yōu)于B、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組并發(fā)癥發(fā)生率高于A、B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組優(yōu)良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

感染是開(kāi)放性骨折主要并發(fā)癥之一 [4]。治療應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面防止感染，通過(guò)采用有效固定方式促進(jìn)骨折愈合[5]。嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折傷情多比較復(fù)雜，患者除骨折外常常伴有軟組織廣泛挫滅傷、軟組織缺損甚至組織廣泛感染等，傷口污染也比較嚴(yán)重， 在處理骨折端同時(shí)還要修復(fù)傷口[6]，因此在嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折治療中選擇對(duì)組織修復(fù)影響小的固定方法尤為重要[7]。

臨床對(duì)于脛腓骨骨折治療方式選擇意見(jiàn)不盡一致 [8-9]。加壓鋼板操作比較簡(jiǎn)單，對(duì)于粉碎性骨折患者，可以逐一解剖復(fù)位，但是使用這種方法必須切開(kāi)一個(gè)較大入路口，軟組織尤其骨膜被廣泛剝離，從而影響到患者傷口愈合。而交鎖髓內(nèi)針固定是一種有彈性治療方法，不僅能保護(hù)傷口，維持強(qiáng)度，又能確?；颊呱砟芰Σ涣魇?，不會(huì)影響其正常生活，且在手術(shù)中不需廣泛剝離軟組織，既能刺激骨痂迅速結(jié)成，又能在保證血運(yùn)，從而促進(jìn)骨折處就能順利恢復(fù)，但是該方法有一定弊端，即在對(duì)患者擴(kuò)髓過(guò)程中可能會(huì)造成感染擴(kuò)散危險(xiǎn)。有些學(xué)者認(rèn)為臨床治療嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折時(shí)如采用內(nèi)固定手術(shù)可使患者存在極大感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。外固定支架采用組合式外固定支架可不通過(guò)骨折部位達(dá)到固定骨折目的，感染率較低[11]。通過(guò)此方法，在早期有效固定骨折端，便于創(chuàng)面處理及方便換藥，該方法固定針在遠(yuǎn)離斷端，距離傷處較遠(yuǎn)，骨折部位也不需要切開(kāi)，對(duì)于患者而言，這樣既不會(huì)影響血液循環(huán)，并且能夠起到固定和支架作用，穩(wěn)定骨折部位，促進(jìn)骨折愈合，也能有效防止感染[12]。但外固定支架在脛腓骨多節(jié)段粉碎性骨折應(yīng)用中受限，有研究報(bào)道外固定架固定后二期鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放骨折操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，骨折愈合快，并發(fā)癥少，臨床療效滿意[13]。

本研究結(jié)果顯示，交鎖髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間短于其它兩組，主要是由于交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，骨折端之間無(wú)加壓。被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)肢體骨折端存在微小活動(dòng)，有利于骨痂形成，且當(dāng)骨痂初步形成后，可將靜力型固定改為動(dòng)力型固定，能促進(jìn)骨折愈合[14]。對(duì)較嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折患者，由于其存在嚴(yán)重污染或創(chuàng)面較大等并發(fā)癥，可先選外固定支架，早期外固定符合骨折生物學(xué)特性，而且創(chuàng)傷小、可以在維持穩(wěn)定骨折解剖復(fù)位情況下，觀察和處理軟組織損傷，二期配合交鎖髓內(nèi)釘固定。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 蔣繼亮，王飛，周強(qiáng)，等.外固支定架在GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折分期治療中應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：367-368.

[2] 韓立仁，趙北，穆衛(wèi)東，等.外固定架加鋼板治療伴有脛骨骨缺損開(kāi)放性脛腓骨骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（3）：258-261.

[3] 孫理升. 分階段使用外固定架和石膏外固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（15）：48-50

[4] 姚仕奮，謝惠緘，巫洪波，等. 開(kāi)放性脛腓骨骨折急診手術(shù)療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（8）：1441-1442.

[5] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007： 121-122.

[6] 張會(huì)中.脛腓骨開(kāi)放性骨折24例[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010；36（31）：6766.

[7] 李平安，謝世隆，舒青秀，等.碳素棒組合外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放骨折療效觀察[J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：438-440.

[8] 張伯鋒，張英澤，潘進(jìn)社，等.急診外固定架治療脛骨開(kāi)放性骨折[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，201l，20（1）：90-92.

[9] Babis Gc，Kontovazenitis P.Evangelopoulos Ds，et a1.Distal tibial fractures with hybred external fixation[J].Injury，2010，4l（3）：253-258.

[10] 安寧，劉康，何智勇，等.嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折治療[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（7）：645-647

[11] 陳昌勝，徐明勇，徐眾華，等. 組合式外固定支架治療脛腓骨開(kāi)放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（1）：90-92.

[12] 唐穎，郭慶山，趙玉峰，等. 幾種固定方式急診治療多發(fā)傷合并脛腓骨開(kāi)放性骨折療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（3）：232-235.

[13] 李生平，黃輝，彭維波. 外固定架一期固定后二期鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（2）：172-173.

[14] Tejwani NC.Inhtramedullary nail fracture compression techniques：when and how to do it？[J] Orthop Trauma，2009，23（Suppl 5）：18-21.