劉偉等

[摘 要] 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下雙隧道縫線固定成人脛骨髁間前隆突骨折臨床療效。方法：自2012年10月至2014年8月，選取我院8例脛骨髁間前隆突骨折患者，按照Meyers-Mckeever分型，II型1例，III型5例，IV型2例，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，使用不可吸收縫線經(jīng)雙骨隧道對(duì)骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后患肢鉸鏈支具固定6周，并指導(dǎo)患肢功能鍛煉。結(jié)果：經(jīng)過6～12個(gè)月隨訪，所有患者骨折均骨性愈合，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分優(yōu)6例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率93.3%，平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度125°（114°～140°）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下雙隧道縫線固定成人脛骨髁間前隆突骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便及固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，并能重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)良好功能。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；雙隧道；縫線；脛骨髁間前隆突骨折

中圖分類號(hào)：R 683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-038-03

[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of treatment for adult tibial intercondylar eminence fracture with suture by twin bore tunnel under an arthroscopy. Methods： From October 2010 to August 2014.8 patients underwent adult tibial intercondylar eminence fracture had been chosen as research object. Of 30 patients， 5 males， 3 females， averaged 35.12 years； according to the Meyers-Mckeever parting，1 for typeⅡ，5 for type Ⅲ and 2for type Ⅳ.Totally 8 cases of tibial intercondylar eminence fractures were reduced and fixed with non-Absorbable suture by twin bore tunnel. The associated meniscus injury was treated at the same time. The injured leg was fixed by brace on knee-extended position for 6 weeks after operation. Rehabilitation instructions were performed. Results： All fractures healed without instability. According to creiteria of HSS ， excellent were in 6 cases ，good in 1cases ，fair in 1 case and poor in 0 case with the rate of being excellent and good added up to 90%， average range of motion for 125°（114-140°）. Conclusion： Suture assisted management by twin bore tunnel in adult tibial intercondylar eminence fracture can help to reduce invasion ，operate simply ，fixed firmly， and rebuild stability， recover the function of joint.

[Key words] arthroscopy； twin bore tunnel； suture； tibial intercondylar eminence fracture

脛骨髁間前隆突骨折是常見膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因解剖位置系前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，治療不當(dāng)將可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，伸膝活動(dòng)受限，影響日后關(guān)節(jié)功能。臨床上對(duì)脛骨髁間前隆突骨折常采用Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型，撕脫骨塊未分離，即只有前緣輕微翹起；Ⅱ型，撕脫骨塊前部翹起較多，自平臺(tái)分離抬起，在側(cè)位可見前緣有一“鳥嘴樣”畸形；Ⅲ型，撕脫骨塊完全自平臺(tái)分離呈游離狀；Ⅳ型，撕脫骨塊移位并粉碎者。目前普遍認(rèn)為除I型外，其余均應(yīng)積極手術(shù)治療。我院自2012年10月至2014年8月，對(duì)收治的8例脛骨髁間前隆突骨折成年患者采用關(guān)節(jié)鏡下雙隧道縫線固定治療，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例中，男性5例，女性3例，平均年齡35.12歲；按照Meyers-Mckeever分型，II型1例，III型5例，IV型2例；受傷原因：自行摔傷5例，交通事故1例，其他2例；合并半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷2例。所有患者術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X片、CT及MRI影響學(xué)檢查，受傷至手術(shù)時(shí)間5-14d，平均7.4d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)全部在連硬外麻醉或全麻下進(jìn)行。患肢縛止血帶。采用關(guān)節(jié)鏡高位前內(nèi)、前外入路，沖洗關(guān)節(jié)腔，清除積血及血凝塊。仔細(xì)探查關(guān)節(jié)各間室，明確有無合并損傷。如合并半月板損傷者則行同期半月板修整術(shù)。清除骨折間血凝塊及碎骨塊，探鉤對(duì)骨折塊試行復(fù)位，并在鏡下觀察前叉韌帶緊張度，必要時(shí)可以加深脛骨骨床。以前交叉韌帶重建脛骨隧道定位器，出口分別位于骨折床前內(nèi)、外側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2cm處作一約2cm長縱形切口，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)予以鉆頭沿著骨折床前內(nèi)外側(cè)出口方向分別各鉆一個(gè)骨隧道，予以直鉗夾住對(duì)折的5號(hào)愛惜幫縫線線圈端，經(jīng)前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)腔，從前叉韌帶遠(yuǎn)端后方基底部貫穿，自前內(nèi)入路進(jìn)抓鉗將縫線圈端拉出，再次利用直鉗將縫線兩頭穿入線圈，并拉緊縫線兩頭，抓鉗自脛骨結(jié)節(jié)入口插入關(guān)節(jié)內(nèi)將縫線兩端分別自兩個(gè)骨隧道引出，伸膝15°位在脛骨結(jié)節(jié)處拉緊縫線兩端，在鏡下觀察骨折塊復(fù)位情況，必要時(shí)可用探針協(xié)助復(fù)位，最后將縫線兩端穿出一枚紐扣鋼板，旋緊后于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)前方打結(jié)固定。縫合前再次探查關(guān)節(jié)腔，后閉合。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，麻醉清醒后即開始主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)?；贾L腿支具固定6周，2周內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度在0°～45°之間，第3～4周開始0°～90°膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度訓(xùn)練，并在支具保護(hù)下不負(fù)重行走，6周后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度超過120°，并去除支具開始逐漸負(fù)重行走。術(shù)后所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月（平均15個(gè)月）。

2 結(jié)果

縫合前再次探查伸屈膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)骨折固定，復(fù)位良好，前叉韌帶緊張度適中（如圖1-4）。隨訪結(jié)果，所有病例術(shù)后骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)檢查Lanchman試驗(yàn)均陰性。術(shù)后10個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分，優(yōu)6例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率90%，平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度125°（114°～140°）。無關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況發(fā)生。

3 討論

脛骨髁間前隆突撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，治療方法不當(dāng)易導(dǎo)致骨折不愈合，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)伸直受限制，影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，越來越多術(shù)者傾向于在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位固定。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突骨折具有以下優(yōu)勢：（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，組織剝離少，未破壞骨折處血供，減少術(shù)后疤痕形成，有利于后期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉；（2）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下更能為復(fù)位提供方便，能從多角度觀察骨折塊形態(tài)，操作簡便，視野清晰；（3）關(guān)節(jié)鏡下能探查有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷，并予以相應(yīng)處理，本組病例中，2例合并半月板損傷，均在鏡下予以同期修補(bǔ)，術(shù)后均恢復(fù)良好。

在內(nèi)固定選擇上，傳統(tǒng)方法包括空心螺釘內(nèi)固定或者鋼絲固定。兩者共同缺陷是術(shù)中操作繁瑣，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，創(chuàng)傷大。選用空心螺釘固定時(shí)，前提必須是骨折塊相對(duì)較大，對(duì)于骨折塊很小或者粉碎性骨折塊，螺釘固定很難起效；另外對(duì)螺釘擰入深度需嚴(yán)格把握，擰入過深，易損傷骨折部位神經(jīng)及血管，擰入過淺造成固定不牢及髁間撞擊。鋼絲固定雖然相對(duì)螺釘價(jià)格便宜，松緊度可控制，但因?yàn)殇摻z強(qiáng)度差，在術(shù)后鍛煉過程中，由于鋼絲與骨隧道之間的剪切力作用，造成鋼絲斷裂，并且在骨折愈合后，膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)會(huì)出現(xiàn)前叉韌帶在緊張、松弛之間的功能受阻，從而喪失部分關(guān)節(jié)功能[1]。目前，縫線固定治療脛骨髁間前隆突骨折已被學(xué)者廣泛應(yīng)用，鑒于空心螺釘與鋼絲固定的缺陷，我們選擇不可吸收縫線對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，并對(duì)縫線固定方式進(jìn)行改良，其優(yōu)點(diǎn)突出?？p線固定操作簡便，在縫線引入和引出過程中，沒有繁瑣步驟，可一次性完成；目前市場上使用的5號(hào)愛惜幫縫線具有很高強(qiáng)度，在我們隨訪病例中，沒有出現(xiàn)過術(shù)后縫線斷裂現(xiàn)象，因此不必?fù)?dān)心縫線強(qiáng)度，而且我們將一股縫線對(duì)折，相當(dāng)于是雙股縫線固定，更增加了縫線韌性，為術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉提供保障；以前人們常通過單隧道引出縫線打結(jié)，但因單隧道脛骨出口位置選擇困難，且對(duì)骨折固定不夠牢靠，我們采用雙骨隧道，并將隧道出口位置分別設(shè)置在骨折塊兩側(cè)前方，這樣骨折塊固定更加穩(wěn)定，并在前叉韌帶遠(yuǎn)端前方打結(jié)，通過線結(jié)壓住骨折塊前緣，防止骨折塊前緣翹起；在縫線引出隧道后，以往我們直接在脛骨結(jié)節(jié)處將縫線打結(jié)，但發(fā)現(xiàn)長期隨訪病例出現(xiàn)過縫線斷裂現(xiàn)象，有少數(shù)病例還出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)處的線結(jié)突入骨隧道中。因此本組病例中，引出縫線后，穿過一枚紐扣鋼板，通過鋼板旋緊線結(jié)，而且由于鋼板的緩沖作用，避免了縫線在骨隧道處切割效應(yīng)，紐扣鋼板橫在隧道口，保護(hù)線結(jié)不會(huì)進(jìn)入隧道內(nèi)，避免了“蹺蹺板”現(xiàn)象發(fā)生。

在治療過程中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格仔細(xì)探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他合并損傷，以免造成漏診，耽誤治療時(shí)機(jī)；（2）在骨折復(fù)位后應(yīng)在鏡下觀察前交叉韌帶的緊張性，必要時(shí)可加深骨窗深度；（3）鏡下盡量清除骨折面的血凝塊及軟組織，防止軟組織卡壓，造成骨折塊復(fù)位不佳，影響骨折愈合；在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，前交叉韌帶最松弛，因此在縫線引出骨隧道打結(jié)時(shí)，應(yīng)稍屈曲膝關(guān)節(jié)后再打結(jié)固定；（4）應(yīng)注重術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，避免后期關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失，造成關(guān)節(jié)僵硬。

關(guān)節(jié)鏡下雙骨隧道縫線固定脛骨髁間前隆突骨折能取得良好固定效果，且具有創(chuàng)傷小、操作簡便及固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，并能重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)良好功能。但因缺少大量的臨床對(duì)比研究，其遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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