趙普慶， 楊沁彤， 李 藜， 董斌斌， 孫麗霞， 洪 流

(1. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，上海 200082； 2. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海 200082；3. 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，上海 200002； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907；5. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，上海 200082； 6. 上海市黃浦區(qū)疾病控制中心，上海 200023)

?

·臨床研究·

中藥清法對糖尿病足患者微循環(huán)障礙的療效分析

趙普慶1， 楊沁彤2， 李 藜3， 董斌斌4， 孫麗霞5， 洪 流6

(1. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，上海 200082； 2. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海 200082；3. 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，上海 200002； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907；5. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，上海 200082； 6. 上海市黃浦區(qū)疾病控制中心，上海 200023)

目的 探討中藥清法治療糖尿病足患者微量白蛋白尿?qū)ξ⒀h(huán)障礙療效。方法 200例糖尿病足患者隨機(jī)分為中西醫(yī)治療組和西醫(yī)對照組，各100例。兩組均采用相同的基礎(chǔ)治療。中西醫(yī)治療組予中藥清法，藥物組成： 穿心蓮、蚤休、垂盆草、川烏、三七、冰片，100ml/袋，每次1袋，2次/d；西醫(yī)對照組予西洛他唑100mg，1次/d，口服，且均行血生化、微量白蛋白尿及血液流變學(xué)的檢測，比較治療前后二組的變化。結(jié)果 用藥前，兩組患者的年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、收縮壓、舒張壓、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BUN、Cr、UA、FPG、2hPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的TC、TG、UA、FPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、2hPG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，依據(jù)“脫疽”診治療效標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病足壞疽療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較中西醫(yī)治療組與西醫(yī)對照組的治療結(jié)果，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 中藥清法通過治療糖尿病足患者微量白蛋白尿和血液流變學(xué)，進(jìn)而改善患者微循環(huán)障礙，促進(jìn)傷口愈合，是值得推廣的一種方法。

糖尿病足； 中藥清法； 微循環(huán)障礙； 療效

糖尿病足(diabetic foot)目前國內(nèi)外研究表明其后果嚴(yán)重，因?yàn)槌?dǎo)致患者截肢的危險性增加，常常是大血管和微血管疾病的并發(fā)癥。目前多關(guān)注大血管并發(fā)癥，但新近研究表明微血管病變和神經(jīng)病變又是糖尿病足發(fā)病的兩個獨(dú)立危險因素[1- 4]。故目前國內(nèi)外研究表明血液循環(huán)的障礙及改善是糖尿病足形成和轉(zhuǎn)歸的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-8]。本研究旨在探討中藥清法干預(yù)糖尿病足患者中反映微循環(huán)障礙的微量白蛋白尿和血液流變學(xué)的療效，為今后治療糖尿病足提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例為2012年8月至2013年9月在上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科和內(nèi)分泌科門診及住院的初診糖尿病足患者，符合2003年《糖尿病足國際臨床指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合糖尿病足壞疽診斷的0級～Ⅲ級糖尿病足患者。對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的受試對象，按照入院時間順序依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，分為中西醫(yī)治療組和西醫(yī)對照組各100例，兩組患者在性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

排除疾?。?糖尿病足合并骨髓炎及半足以上壞疽者，急性下肢動脈栓塞造成壞疽者，合并酮癥酸中毒及急性心、腦血管病變者，動脈硬化閉塞癥，血栓閉塞性脈管炎患者，或未按規(guī)定用藥無法判定療效者。

1.2 方法

1.2.1 臨床基礎(chǔ)資料搜收集和生化指標(biāo)測定 所有患者記錄病史、體格檢查，測量體質(zhì)量、身高和計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)，空腹12h后行血液生化檢查，全自動生化分析儀測定血清總膽固醇(total cholesterol， TC)、高密脂度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密脂度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、三酰甘油(triglyceride， TG)、尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、肌酐(creatinine， Cr)、尿酸(uric acid， UA)、空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)、餐后2h血糖(2 hour postprandial blood glucose， 2hPG)、微量白蛋白尿(microalbuminurine， MA)及全自動表觀黏度快測儀測定血液流變學(xué)的全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原。

1.2.2 治療方法 兩組患者基礎(chǔ)治療相同，包括飲食控制、口服降糖藥物或胰島素治療，使血糖控制在“正?！狈秶?FBG<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L)；根據(jù)創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素靜脈點(diǎn)滴，加強(qiáng)支持治療糾正貧血及低蛋白血癥；局部處理包括： 清、擴(kuò)創(chuàng)，引流，每天用雙氧水或新潔爾滅液100～200ml清洗后，局部藥物濕敷，創(chuàng)面清膏換藥；受試前1周停用其他血管擴(kuò)張劑(包括活血化瘀中藥)；在觀察期間禁用影響血液流變學(xué)的藥物如潘生丁、阿司匹林、華法林、丹參片及輸血等。

中西醫(yī)治療組予“中藥清法”，藥物組成： 穿心蓮30g、蚤休10g、垂盆草30g、川烏(制)9g、三七30g、冰片10g，諸藥加水200ml濃煎2次，100ml/袋，每次1袋，2次/d，飯后口服。西醫(yī)對照組予西洛他唑100mg，1次/d，口服。兩組均以28d為1個療程。全部患者治療前、后均作上述各項(xiàng)指標(biāo)檢測。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“脫疽”診治療效標(biāo)準(zhǔn)及中國中醫(yī)藥學(xué)會消渴病專業(yè)委員會制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》制定出糖尿病足壞疽療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效： 癥狀明顯好轉(zhuǎn)，0級皮膚顏色明顯改善，Ⅰ級以上創(chuàng)面愈合≥70%；有效： 癥狀減輕，0級皮膚顏色改善，Ⅰ級以上創(chuàng)面愈合≥30%且≤70%；無效： 達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

兩組患者的年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、收縮壓、舒張壓、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BUN、Cr、UA、FPG、2hPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床資料的基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline clinical data between two groups ±s)

1mmHg=0.133kPa

2.2 臨床治療后比較

兩組患者治療后血生化和血液流變學(xué)比較見表2。兩組患者的TC、TG、UA、FPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、2hPG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 臨床治療后血狀況比較Tab.2 Comparison of post-treatment clinical data between two groups ±s)

2.3 臨床治療后綜合療效比較

中西醫(yī)治療組治療后療效如下： 顯效50例(50%)，有效33例(33%)，無效17(17%)，總有效率為83%。西醫(yī)治療組顯效20例(20%)，有效46例(46%)，無效34例(34%)，總有效率為66%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.294，P<0.05)。

3 討 論

目前，大量國內(nèi)外研究基本闡明了糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展主要是微血管病變和神經(jīng)病變的結(jié)果，而神經(jīng)病變的發(fā)生又起始于微血管病變，因此，微循環(huán)障礙的發(fā)現(xiàn)和盡早改善也成為糖尿病足形成和轉(zhuǎn)歸的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-8]。此外，國內(nèi)奚九一等[9]經(jīng)過長期研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病因素是肌腱變性壞死——“奚氏糖尿病足筋疽”。奚氏認(rèn)為筋疽的中醫(yī)病機(jī)： 久消氣陰兩耗，筋腱失養(yǎng)；高糖生濕，濕滯筋痹；郁而化熱，筋腐成疽。治療時急則清之，外治使用“中藥清法”，即祛腐清筋術(shù)，清除變性、壞死的肌腱、筋膜和壞死組織，外用清膏以解毒消腫祛腐，結(jié)合內(nèi)用清熱解毒祛濕的中藥，可以使糖尿病足皮膚潰瘍愈合。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)治療組較西醫(yī)對照組治療有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故有必要對“清法中藥”的藥物組成及機(jī)理做初步探討。方中的穿心蓮具有清熱解毒功效，主治癰腫等病，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)去氧穿心蓮內(nèi)酯與穿心蓮琥珀酸半酯(DAS，穿琥寧)均能明顯抑制滲出性炎癥，對肉芽增生則無明顯效果。此外，DAS本身無腎上腺皮質(zhì)功能，但可促進(jìn)ACTH的合成與釋放。穿心蓮有效成分能抑制大腸桿菌，這與治療糖尿病足的傷口感染有關(guān)。本方中的蚤休具有清熱解毒、消腫止痛等作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蚤休對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、腸炎桿菌、腦膜炎雙球菌及鉤端螺旋體、流感病毒等，有不同程度的抑制作用，這也恰好與治療糖尿病足的傷口感染有關(guān)；該方中的垂盆草具有清熱解毒及消癰散腫之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)垂盆草對葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌、福氏痢疾桿菌等有一定抑制作用，這也與治療糖尿病足的傷口感染有關(guān)。本方中的冰片具有清熱止痛等作用，包括治療瘡瘍腫毒，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冰片對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌有明顯的殺菌作用，經(jīng)電子顯微鏡觀察，冰片抗菌主要通過使細(xì)菌細(xì)胞壁層增厚、有空泡，藥物可能通過細(xì)胞壁作用于菌體細(xì)胞膜，引起細(xì)胞膜損傷，破壞、改變膜的通透性，使藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，作用于線粒體膜上，使其受到損傷，這也是有效治療糖尿病足傷口感染的途徑。因此，綜合本方中的穿心蓮、蚤休、垂盆草及冰片的具有廣譜抗菌效果，可減少炎性滲出，促進(jìn)傷口愈合，因而本研究推斷本中藥清法可改善周圍血管尤其微循環(huán)障礙。這在研究中得到初步驗(yàn)證。另外，中醫(yī)認(rèn)為“寒主凝滯”及“通則不痛，不通則痛”，糖尿病足患者的疼痛及皮膚潰破往往預(yù)示有微循環(huán)障礙。本方中的川烏具有祛風(fēng)散寒止痛、消腫潰堅(jiān)祛腐作用，故推斷川烏也極有可能與改善微循環(huán)障礙有關(guān)，這與本研究中兩組患者治療前后MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原比較后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論相符，而治療后反映微循環(huán)障礙的微量白蛋白尿的排出減少和血液流變學(xué)的改善與促進(jìn)糖尿病足傷口愈合有關(guān)，這值得進(jìn)一步研究確認(rèn)。另外，方中的三七具有化瘀止血、活血定痛功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)三七粉能降低試驗(yàn)動物血清膽固醇及三酯甘油含量，這與本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前后TC、TG比較后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論相符，推斷三七可能通過治療血液流變學(xué)障礙改善微循環(huán)障礙有關(guān)[10]。

本研究中糖尿病足患者存在反映微循環(huán)障礙的微量白蛋白尿和血液流變學(xué)的異常，且常常與TC、TG、UA、FPG等血生化異常共同參與發(fā)病，可以作為糖尿病足患者預(yù)測傷口病情程度的重要因子。這與Guerrer等[11]研究結(jié)果提示微量白蛋白尿和糖尿病足有很強(qiáng)的相關(guān)性，可以作為糖尿病足的一個獨(dú)立危險因素的結(jié)論相符合。本研究結(jié)果也驗(yàn)證了Zander[12]等研究發(fā)現(xiàn)的微量白蛋白尿與糖尿病足的周圍血管病變和微血管病變有關(guān)。本研究中藥清法干預(yù)治療糖尿病足患者改善微循環(huán)障礙對傷口愈合有利，提示血液流變學(xué)的改變可以減少腎臟排出微量白蛋白尿而改善微循環(huán)障礙。Stratton等[13]研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖可以延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。這也從側(cè)面說明中藥清法治療糖尿病足改善微循環(huán)是一種有效的、不應(yīng)忽視的治療方法，并值得今后更深入研究。

本研究也有不足之處，一方面，患者微量白蛋白尿和血液流變學(xué)未與TC、TG、UA、FPG等血生化異常作進(jìn)一步交互作用，因此未能深入說明微循環(huán)障礙與血生化異常參與糖尿病足發(fā)?。涣硪环矫?，中藥清法能否廣泛應(yīng)用還不能肯定，這需要通過倫理學(xué)、經(jīng)更多患者經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)研究后明確。

總之，目前國內(nèi)外糖尿病足患病率隨著糖尿病發(fā)病率上升呈逐年快速增加趨勢，同時成為全球性嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性社會公共疾病，耗費(fèi)巨額人力、物力和財(cái)力，給國家、社會及家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)論提示，要關(guān)注糖尿病足患者存在微量白蛋白尿和血液流變學(xué)的微循環(huán)障礙；中藥清法治療、干預(yù)糖尿病足患者改善微循環(huán)障礙，對傷口愈合有利。

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Effectiveness of TCM clearing method for patients with diabetic foot and microcirculation dysfunction

ZHAOPu-qing1，YANGQin-tong2，LILi3，DONGBing-bing4，SUNLi-xia5,HONGLiu6

(1. Dept. of Internal Medicine， Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital， Shanghai 200082， China；2. Dept. of Traditional Chinese Surgery， Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital， Shanghai 200082， China；3. Dept. of Internal Medicine， Shanghai Huangpu District Central Hospital， Shanghai 200002， China；4. Dept. of Pediatrics， North Hospital of Huashan Hospital Affiliated of Fudan University, Shanghai 201907， China；5. Dept. of Nursing, Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital, Shanghai 200082， China;6. The Center for Disease Prevention and Control, Huangpu District, Shanghai 200023, China)

Objective To investigate the effectiveness of TCM clearing method(Qingfa) in treatment of patients with diabetic foot and microcirculation dysfunction. Methods Two hundred patients with diabetic foot were randomly divided into combined traditional Chinese and Western medicine treatment group (group A,n=100) and Western medicine control group (group B,n=100). All patients received basic treatment, in addition, patients in group A received Chinese medicineQingfa,which was made up ofAndrographisPaniculata,RhizomaParidis,SedumSarmentosumBunge,RadixAconiti,PanaxNotoginseng,CinnamomumCamPhora, while patients in group B received cilostazol 100mg q.d. Blood biochemical parameters, microalbuminuria (MA) and hemorheology were tested and compared before and after treatment in two groups. Results Three were no significant differences in age, weight, height, body mass index (BMI), systolic blood pressure, diastolic blood pressure, total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), uric acid (UA), fasting plasma glucose (FPG), 2-h plasma glucose (2hPG), microalbuminuria (MA), whole blood viscosity at low shear, whole blood viscosity in cutting, whole blood viscosity in high shear, plasma viscosity, hematocrit, erythrocyte aggregation and fibrinogen before treatment between two groups (P>0.05). There were significant differences in TC, TG, UA, FPG, MA, whole blood viscosity at low shear, in cutting and in high shear, plasma viscosity, hematocrit, erythrocyte aggregation and fibrinogen after treatment between two groups (P<0.05); while there were no significant differences in HDL-C, LDL-C, BUN, Cr, UA, 2hPG between two groups (P>0.05). According to diagnosis and therapy efficacy criteria of “l(fā)ossgangrene”, the efficacy of diabetic foot was significant different between two groups (P<0.01). Conclusion Chinese medicineQingfatreatment can improve microcirculation and promote wound healing in patients with diabetic foot.

diabetic foot； traditional Chinese medicineQingfa； microalbuminuria； effectiveness analysis

10.16118/j.1008-0392.2015.04.019

2014-10-24

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科研課題計(jì)劃資助(2012-02-05)

趙普慶(1971—)，男，主治醫(yī)師，碩士.E-mail: zy_ying76@hotmail.com

洪 流.E-mail: hongliu_luck@sina.com

R 587.1

A

1008-0392(2015)04-0096-05