胡 臻, 李 晶, 傅舒昆, 王 芬

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200072)

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·臨床研究·

右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)的效果觀察

胡 臻, 李 晶, 傅舒昆, 王 芬

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200072)

目的 觀察右美托咪定(Dexmedetomidine, DEX)復(fù)合瑞芬太尼(Remifentanil)用于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)的效果。方法 選取2012年2月至2013年9月在我院行擇期行甲狀腺手術(shù)患者60例,隨機(jī)分為右美托咪定組(D組,20例)、右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組(DR組,20例)、瑞芬太尼組(R組,20例),分別應(yīng)用相應(yīng)藥物。記錄并比較各時(shí)間段患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度及Ramsay鎮(zhèn)靜評分等指標(biāo)。結(jié)果 三組患者術(shù)前MAP與HR無顯著差異(P>0.05)；手術(shù)開始后三組患者M(jìn)AP、HR均較術(shù)前逐漸增加(P<0.05),在切除腫塊時(shí)達(dá)到最大值；三組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)比較,R組患者M(jìn)AP、HR值均最高,D組次之,DR組最低(P<0.05)。術(shù)中D組、DR組Ramsay評分優(yōu)于R組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù),其鎮(zhèn)靜效果好,人體應(yīng)激反應(yīng)小,安全有效,值得臨床推廣。

右美托咪定； 瑞芬太尼； 甲狀腺次全切除術(shù)

甲狀腺瘤、甲狀腺癌等甲狀腺疾病臨床上較為常見,往往需要外科手術(shù)治療。頸叢阻滯麻醉因其具有操作簡單,費(fèi)用少的特點(diǎn),在國內(nèi)甲狀腺手術(shù)應(yīng)用較為廣泛[1]。但頸叢麻醉在術(shù)中往往會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率加快的情況,且術(shù)中疼痛會(huì)造成患者出現(xiàn)過多的體動(dòng)從而影響手術(shù)效果。右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；瑞芬太尼是一種新型的μ類阿片受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛作用好、起效快。為了探討兩者聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果,本研究觀察了60例甲狀腺手術(shù)患者的麻醉效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2013年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行擇期甲狀腺手術(shù)患者60例,隨機(jī)分為右美托咪定組(D組,20例)、右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組(DR組,20例)、瑞芬太尼組(R組,20例)。D組: 男5例,女15例；平均年齡(43.5±10.4)歲；平均體質(zhì)量(67.2±8.9)kg；ASA分級Ⅰ級9例,Ⅱ級11例。DR組: 男6例,女14例，平均年齡(44.3±9.7)歲；平均體質(zhì)量(69.1±8.6)kg；ASA分級Ⅰ級8例,Ⅱ級12例。R組: 其中男7例,女13例；年齡29～59歲,平均年齡(44.2±11.1)歲；平均體質(zhì)量(69.5±8.7)kg；ASA分級Ⅰ級11例,Ⅱ級9例。各組術(shù)前一般情況無顯著差異(P>0.05),具有良好的可比性。所有患者均簽署知情同意書,對于本研究表示理解、支持。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g,進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道,靜脈滴注乳酸鈉林格液,滴速控制在10ml/(kg·h),常規(guī)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)。所有患者均行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯以及患側(cè)頸深叢阻滯,若患者為雙側(cè)手術(shù),則取病變較大一側(cè)行頸深叢阻滯。術(shù)前 15min,D組與DR組靜脈注射DEX,首先以6μg/(kg·h)的負(fù)荷量滴注10min,隨后0.5μg/(kg·h)的維持量持續(xù)滴注。R組患者滴注等量生理鹽水。切皮時(shí)DR組與R組開始以3μg/(kg·h)的速度滴注瑞芬太尼,若患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或呻吟等現(xiàn)象,則增加點(diǎn)滴速度至6μg/(kg·h)。D組滴注等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前10min停止滴注右美托咪定,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止滴注瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前(T1)、靜注DEX 5min后(T2)、切皮時(shí)(T3)、分離上極時(shí)(T4)、分離下極時(shí)(T5)、腫塊切除時(shí)(T6)、術(shù)畢時(shí)(T7)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分等指標(biāo)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn): 躁動(dòng)不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡、指令反應(yīng)迅速為3分；淺睡眠、可喚醒為4分；入睡、呼叫反應(yīng)遲頓為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,MAP、HR、SpO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05,當(dāng)P<0.05時(shí)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組MAP、HR比較

三組患者術(shù)HR較術(shù)前逐漸增加(P<0.05),在T6達(dá)到最大值；T2～T6各時(shí)間段比較,R組最高,D組次之,DR組最低(P<0.05),見表1。

2.2 三組氧飽和度比較

R組中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制,經(jīng)喚醒和抬起下頜后,SpO2恢復(fù)正常。各組各時(shí)間段SpO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.3 三組Ramsay評分比較

術(shù)前三組患者Ramsay評分均為2.0分,患者安靜合作；分離上下級、切除腫塊時(shí)D組部分患者出現(xiàn)了呻吟及體動(dòng)；術(shù)中R組部分患者出現(xiàn)焦慮不安的情況,3例患者瑞芬太尼用量增加,鎮(zhèn)靜效果較D組、DR組患者差(P<0.05)；D組與DR組比較,鎮(zhèn)靜效果無顯著差異(P>0.05),見表3。

表1 三組MAP、HR比較

注: 與T1比較,*P<0.05；與R組比較#P<0.05；與D組比較,^P<0.05

表2 三組氧飽和度比較

表3 三組Ramsay評分比較

注: 與T1比較,*P<0.05；與R組比較#P<0.05

3 討 論

甲狀腺手術(shù)臨床上較為常見,手術(shù)主要為大部切除及次全切除,手術(shù)主要并發(fā)癥為喉返神經(jīng)以及喉上神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲嘶、嗆咳、失音等。手術(shù)中如患者處于較為清醒的狀態(tài),則便于隨時(shí)喚醒觀察患者發(fā)聲情況,避免神經(jīng)損傷[2-3]。因此,臨床上常采用頸叢阻滯這一麻醉方法[4]。由于甲狀腺上極由發(fā)自迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)支配,且毗鄰迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)以及交感神經(jīng)干,單純的頸叢阻滯無法完全消除對甲狀腺上極、氣管等進(jìn)行操作時(shí)產(chǎn)生的不適感,患者在術(shù)中會(huì)焦慮、體動(dòng)等,出現(xiàn)較強(qiáng)的牽拉痛,影響手術(shù)[5-7]。

頸叢神經(jīng)阻滯后常引起交感神經(jīng)系統(tǒng)相對亢進(jìn),自主神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的反應(yīng)也難以完全阻斷[8],加之手術(shù)患者往往產(chǎn)生精神緊張、恐懼等反應(yīng),心理應(yīng)激從而交感神經(jīng)活動(dòng)增加,血壓升高,心率加快,加之術(shù)中擠壓甲狀腺導(dǎo)致甲狀腺素入血,可升高血壓,加重患者循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān),手術(shù)患者尤其是合并有高血壓、心臟病的患者危險(xiǎn)性增加。本組研究中,三組患者手術(shù)開始后MAP、HR較手術(shù)前均有顯著增高,且呈漸進(jìn)性增高趨勢,在切除腫塊時(shí)達(dá)到最高值,這對于合并有心血管疾病患者來說是危險(xiǎn)性較高；而DR組血壓、心率相對于D組、R組穩(wěn)定,有利于降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這主要與DEX和瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。DEX是一種新型的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,主要作用于脊髓等處的α2AR,抑制腎上腺素的釋放,并使細(xì)胞超極化,抑制疼痛信號的傳遞,增加中間神經(jīng)元釋放乙酰膽堿及NO,參與鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)[9]；同時(shí)DEX還作用于大腦藍(lán)斑等下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源,抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放和其他傷害性肽類的釋放,抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞,產(chǎn)生類生理睡眠的作用[10],患者在接受鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)很容易被喚醒,有利于術(shù)中檢查神經(jīng)功能[5-7]。DEX僅具有輕中度的鎮(zhèn)痛作用,單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不佳,然其與阿片類藥物如舒芬太尼合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí),可以減少舒芬太尼用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,使患者舒適度、滿意度增加[11]。本研究中,單獨(dú)應(yīng)用DEX的部分D組患者在術(shù)中分離上下級、切除腫塊時(shí)出現(xiàn)了呻吟、體動(dòng)的情況,影響手術(shù)操作,增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性；且血壓、心率等升高較為明顯,這可能與疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。瑞芬太尼是一種新型的μ類阿片受體激動(dòng)劑,入血后鎮(zhèn)痛效果明顯,起效迅速,1min即可達(dá)到血-腦平衡,可有效阻斷或抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對手術(shù)刺激的反應(yīng),且瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝,不依賴肝腎功能,因此在體內(nèi)無蓄積作用[12]。但瑞芬太尼鎮(zhèn)靜作用差,部分R組患者在術(shù)中處于較為焦慮、緊張的狀態(tài),血壓、心率等較為不穩(wěn)定。此外,瑞芬太尼具有呼吸抑制、心率減慢、惡心嘔吐等不良反應(yīng),且呈劑量依賴型,劑量越大,發(fā)生可能性越高,減量或停藥后短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常,因此術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)察患者呼吸循環(huán)情況,觀察麻醉深度和手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化,合理調(diào)節(jié)給藥速度,保證患者安全。本組研究中,R組有1例患者出現(xiàn)呼吸抑制,經(jīng)喚醒和抬起下頜后,SpO2恢復(fù)正常。DEX與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,可降低瑞芬太尼的用量,一定程度上降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。DEX的抗中樞交感作用可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)造成的血壓、心率升高的情況,而瑞芬太尼充分的鎮(zhèn)痛作用避免了因疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng),兩者聯(lián)合應(yīng)用有效維持了患者血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性[13]。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)鎮(zhèn)靜效果好,人體應(yīng)激反應(yīng)小,安全有效,但臨床應(yīng)用過程中仍需注意掌握好適應(yīng)證以及劑量、用法等,以保障患者安全。

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Application of dexmedetomidine combined with remifentanil in cervical plexus block anesthesia for thyroid surgery

HUZhen,LIJing,FUShu-kun,WANGFen

(Dept. of Anesthesiology,Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the application of dexmedetomidine combined with remifentanil in cervical plexus block anesthesia for thyroid surgery. Methods Sixty patients scheduled for elective thyroid surgery under cervical plexus block anesthesia were randomly assigned to receive dexmedetomidine (D group), remifentanil (R group) or dexmedetomidine combined with remifentanil (DR group) with 20 cases in each groups. The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), partial pressure of oxygen (SpO2) and Ramsay sedation score were documented and compared among three groups. Results There were no significant differences in preoperative MAP and HR among three groups (P>0.05), while MAP and HR were elevated when the surgery started (P<0.05). R group had the highest and DR group had the lowest MAP and HR during surgery and the Ramsay sedation score in R group was lower than that in D and DR group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil has the best effect in thyroid surgery patients with cervical plexus block anesthesia.

dexmedetomidine; remifentanil; subtotal thyroidectomy

10.16118/j.1008-0392.2015.03.020

2014-10-14

胡 臻(1981—),男,主治醫(yī)師,碩士.E-mail: doctorfox@sohu.com

傅舒昆.E-mail: shukunfu@yahoo.com.cn

R 614

A

1008-0392(2015)03-0092-04