金淵真

(馬來西亞南方大學(xué)學(xué)院中醫(yī)藥學(xué)院，馬來西亞 新山81300)

肩關(guān)節(jié)疼痛是骨科的常見疾病，由于其病因復(fù)雜和診斷模糊及經(jīng)過各種治療后復(fù)發(fā)率高等原因，作為骨科領(lǐng)域中的難點(diǎn)之一［1］，是關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種外傷性或退行性炎癥性疾病，屬于中老年人的常見病、多發(fā)病，以50 歲左右為多見，多有外傷史，或慢性勞損，或感受風(fēng)寒濕邪等。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“五十肩”、“漏肩風(fēng)”和“痹癥”范疇，主要引起肩關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致功能障礙，病情頑固，嚴(yán)重影響正常生活與工作［2］。本病病位在肩部筋肉，與手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)關(guān)系密切，基本病機(jī)是肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通或筋肉失于濡養(yǎng)。筆者采用針刺不同療程治療50 例進(jìn)行了對(duì)比觀察，各組評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)和臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(Disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

臨床隨機(jī)選定2014 年12 月～2015 年2 月在馬來西亞南方大學(xué)學(xué)院附屬中醫(yī)院門診部門診病人50 例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為患者均有肩周炎、肩峰下滑囊炎等肩關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)為肩關(guān)節(jié)骨折、中風(fēng)后遺癥引起偏癱、肩關(guān)節(jié)術(shù)后病人。按照中國國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，本臨床研究共有53 例患者，排除3 例，排除原因?yàn)橹酗L(fēng)后遺癥引起偏癱2 例，1 例患者因中途國外旅游原因，無法完成療程后的評(píng)估。將患者隨機(jī)分為短療程治療組25 例和長療程治療組25 例。其中男23 例，女27 例;年齡21 歲～82 歲，平均年齡為(46.6 ±14.4)歲;病程最短為5 個(gè)月，最長為5 年，平均病程為(16.2 ±7.25)月;右肩17 例，左肩14 例，雙肩19 例。兩組病例間性別、病程、年齡、病情輕重、癥候等各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 針灸治療方法

兩組均根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，分經(jīng)取穴。疼痛以肩外側(cè)為主，三角肌壓痛、外展疼痛加重者，取肩髃、曲池、手三里、合谷等手陽明經(jīng)穴;疼痛牽及肩背、肩內(nèi)收時(shí)疼痛加重者，取肩貞、臑俞、后溪等手太陽經(jīng)穴;肩臂內(nèi)側(cè)疼痛為主、后伸疼痛加重者，取俠白、尺澤、孔最等手太陰經(jīng)穴。如疼痛范圍在兩條經(jīng)脈或以上，可選擇兩經(jīng)或更多經(jīng)腧穴治療。進(jìn)行穴位常規(guī)消毒，選30 號(hào)針(0.3 mm×40 mm)，提插平補(bǔ)平瀉法，得氣后，留針30 min，并加TDP 神燈照射。短療程治療組為1 周兩次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后和完成療程后2 個(gè)月隨機(jī)觀察療效評(píng)估，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。長療程治療組為1 周兩次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，3 個(gè)療程后觀察療效，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分 采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)分對(duì)受試肩關(guān)節(jié)疼痛患者主管疼痛感覺進(jìn)行評(píng)判評(píng)估、量化積分的方式。在紙上面劃一條10 cm 的橫線后，橫線的一段為0，表示無痛，正常;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示為不同程度的疼痛評(píng)判。根據(jù)病人自我感覺疼痛在橫線上劃，判斷為表示疼痛的程度。重痛:VAS 評(píng)分＞7 分;中痛:VAS 評(píng)分4 ～6 分;輕痛:VAS評(píng)分1 ～3 分;無痛:VAS 評(píng)分0 分。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI) 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)是Roach 等于1991 年設(shè)計(jì)出的調(diào)查問卷方法，主要為評(píng)估肩關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，這項(xiàng)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)是近年來廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)估和判斷各種治療手段的療效［4］，該評(píng)分系統(tǒng)最大特點(diǎn)是完全由患者自己評(píng)價(jià)。包括多個(gè)疼痛問題和功能問題，使用VAS 方式評(píng)分，之后通過共識(shí)換算?；紓?cè)的分?jǐn)?shù)越高則代表肩關(guān)節(jié)疼痛/功能障礙程度越重［5］。

2.2.3 臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH) 采用臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH)，該問卷在Hudak 等從150 項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，經(jīng)過多次反復(fù)篩選，最后選出30 項(xiàng)最能反映患者的臂、肩、手指活動(dòng)功能的指標(biāo)，采用臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH)［6］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0 軟件進(jìn)行處理，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 視覺模擬量表疼痛評(píng)分(VAS)比較

表1 視覺模擬量表疼痛評(píng)分(VAS)比較 (±s)

表1 視覺模擬量表疼痛評(píng)分(VAS)比較 (±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與短療程組比較，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后短療程組 25 5.79 ±1.69 4.26 ±2.38*長療程組 25 6.89 ±1.56 3.95 ±1.87*#

由表1 可見，兩組患者治療前VAS 疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。兩組治療后VAS 疼痛評(píng)分均較同組治療前減少(P ＜0.05)，短療程組1 個(gè)療程后疼痛評(píng)估與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后疼痛評(píng)估與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后疼痛評(píng)估與短療程組1 個(gè)療程后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.2 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)比較

表2 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)比較 (n=25，±s)

表2 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)比較 (n=25，±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與短療程組比較，#P ＜0.05。

組別治療前 治療后功能障礙問卷 SPADI 總計(jì) 功能障礙問卷 SPADI 總計(jì)短療程組 54.83±23.20 56.54±22.30 40.13±19.42* 41.21±18.08*長療程組 54.46±25.79 55.55±24.93 30.67±22.73* # 32.25±22.26*#

由表2 可見，兩組患者治療前SPADI 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。兩組治療后SPADI 指數(shù)均較同組治療前減少(P ＜0.05)，短療程組1 個(gè)療程后SPADI 指數(shù)與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后SPADI 指數(shù)與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后SPADI 指數(shù)與短療程組1 個(gè)療程后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.3 臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH)比較

表3 臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH)比較 (±s)

表3 臂、肩、手殘疾調(diào)查問卷表(DASH)比較 (±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與短療程組比較，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后短療程組 25 46.53 ±17.59 34.42 ±17.30*長療程組 25 46.45 ±18.77 29.55 ±18.45*#

由表3 可見兩組患者治療前DASH 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。兩組治療后DASH 指數(shù)均較同組治療前減少(P ＜0.05)，短療程組1 個(gè)療程后DASH 指數(shù)與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后DASH 指數(shù)與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，長療程組在3 個(gè)療程后DASH 指數(shù)與短療程組1 個(gè)療程后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

4 討論

肩關(guān)節(jié)疼痛是由于人們?nèi)粘Ｉ钪械母鞣N因素，如生活習(xí)慣等因素肩關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性勞損造成的慢性炎癥病變引起的臨床證候，使得肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率逐漸升高，對(duì)患者的日程生活造成很大的影響。該疼痛在40 ～50 歲為主，多見于體力勞動(dòng)者，故又稱為“五十肩”等。

由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織局部炎癥和退行性變引起，與慢性關(guān)節(jié)勞損、肩關(guān)節(jié)受涼、外傷等因素密切相關(guān)［7］，其病理表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)囊與周圍組織發(fā)生黏連，關(guān)節(jié)周圍相關(guān)經(jīng)筋的損傷，故結(jié)筋病灶點(diǎn)的位置往往出現(xiàn)在肌肉韌帶起止部的保護(hù)性附屬組織上，患者病因病機(jī)各不同，病程及臨床表現(xiàn)各項(xiàng)不同，輕者僅有局部疼痛不適，重癥者肩關(guān)節(jié)完全僵硬，生活不能自立，帶來生活質(zhì)量降低。肩關(guān)節(jié)疼痛屬于中醫(yī)“痹證”范疇，主要在氣血虛衰、血不榮筋、肝腎虧損為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪的侵襲、外傷或關(guān)節(jié)勞損、瘀血阻絡(luò)為外因。病位早期在關(guān)節(jié)囊，晚期則擴(kuò)散到關(guān)節(jié)囊以外的軟組織，病機(jī)關(guān)鍵在經(jīng)脈痹阻，不通則痛，如《靈樞·五變》載:“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，則可出現(xiàn)不可逆的津液而造成局部腫脹［8］。

肩關(guān)節(jié)疼痛使用于針灸治療的依據(jù)是《靈樞·刺節(jié)真邪》:“用針者，必先察經(jīng)組織絡(luò)之虛實(shí)，一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！?/p>

針灸治療能改善肩部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管功能，使肩關(guān)節(jié)炎癥瘀滯部位的病理代謝產(chǎn)物加速分解，或使其失活性。針灸治療能降低炎癥區(qū)血管的通透性導(dǎo)致減輕炎性滲出，抑制炎癥泛發(fā)并使炎癥的滲出物質(zhì)加速吸收，減輕肩關(guān)節(jié)腫脹，緩解其對(duì)末梢神經(jīng)的牽張性刺激作用［9］。適用于肩關(guān)節(jié)疼痛患者，經(jīng)針灸治療后疼痛可減輕或消失，但經(jīng)長療程針灸治療后患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能才能逐步恢復(fù)正?；虻玫搅己酶纳?。有效刺激量是針灸療效的重要保障，它與刺激強(qiáng)度和時(shí)間直接相關(guān)。

近年來國際上注重于針灸刺激量和針灸刺激效應(yīng)之間具有緊密聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，被接受及醫(yī)學(xué)界廣泛使用。在針灸刺激量強(qiáng)度相同條件下，針灸刺激時(shí)間越長，有效刺激量越大;反之則有效刺激量越小。隨著時(shí)間推移證明，針灸效應(yīng)有一個(gè)產(chǎn)生經(jīng)高峰至衰減的過程［10］。本針灸臨床療效評(píng)估表明，運(yùn)用針灸療法在緩解疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù)方面，尤其長治療組均明顯優(yōu)于短治療組。結(jié)論為針灸療法治療肩關(guān)節(jié)疼痛效果確切。

按循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代針灸臨床研究需要規(guī)范化、系統(tǒng)化的針刺治療臨床研究指導(dǎo)模式，對(duì)針刺治療量效關(guān)系、時(shí)效關(guān)系的研究有著明確臨床研究指導(dǎo)意義，本臨床研究報(bào)道僅在這方面做了初步的研究工作，深入的研究有待同道共同探討［11］。本研究目的為觀察不同療程對(duì)針刺治療肩關(guān)節(jié)疼痛的療效影響的結(jié)果，對(duì)于規(guī)范針灸臨床操作、提高針灸臨床療效等方面具有重要意義。

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