劉建華

盡管廣東醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“新政”讓醫(yī)生們有了更高的自由度，但受困于“單位人”身份的醫(yī)生依然顧慮重重，這項(xiàng)“無需審批，只需備案”的政策雖然“叫好”卻“并不叫座”

“曾經(jīng)諱莫如深的‘走穴終于可以擺在桌面上說了?！倍辔皇茉L的三甲醫(yī)院知名醫(yī)生表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)。

3月9日，廣東省衛(wèi)計(jì)委、省發(fā)改委、省人社廳、省中醫(yī)藥局、省保監(jiān)局聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)國家關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見，廣東醫(yī)生執(zhí)業(yè)“自由行”的進(jìn)程再次有了新進(jìn)展。廣東實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面突破，符合條件的廣東醫(yī)生報(bào)備后便可到其他醫(yī)院行醫(yī)，醫(yī)院辦理備案后也可接收其他醫(yī)院的醫(yī)生在本醫(yī)院行醫(yī)。醫(yī)療界人士則普遍認(rèn)為，“醫(yī)生成了有限自由人”。

《小康》記者采訪發(fā)現(xiàn)，對于廣東省放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，無論是醫(yī)生還是醫(yī)院都各有想法，被稱為因此最受惠的基層醫(yī)院和民營醫(yī)院也看法不一，而能否實(shí)現(xiàn)改革的初衷還有待時(shí)間的考證。

觀望中的醫(yī)生：“抽身難”依舊

“今天去哪里？”現(xiàn)在，這句話成了醫(yī)學(xué)教授們打招呼時(shí)說得最多的一句話。廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸專家袁青在接受媒體采訪時(shí)說，每天教授們行色匆匆間都是這樣互相打招呼的。袁青的組織關(guān)系在廣州中醫(yī)藥大學(xué)，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院為大學(xué)附屬第一醫(yī)院，同時(shí)還在多家醫(yī)院出診，是一個(gè)真正意義上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的專家。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“新政”松綁后，執(zhí)業(yè)點(diǎn)從原來的3個(gè)變?yōu)榱瞬皇芟拗?，批?zhǔn)制改成備案制。袁青認(rèn)為這比以前方便了很多，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的手續(xù)簡化了，許多符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)生的門診出診量大大增多，醫(yī)生們可根據(jù)自己的時(shí)間和精力去其他醫(yī)院行醫(yī)，同時(shí)也給他們所帶的實(shí)習(xí)醫(yī)生提供了更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

廣東全省目前有醫(yī)生21.7萬人，2012年，廣東開始試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不過至2014年年底，只有3000～4000人申請。

在過去幾年的“試行期間”，醫(yī)師都需要在所屬的醫(yī)院注冊領(lǐng)取《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，除了醫(yī)師本人要符合相關(guān)的條件之外，最大的阻礙便是需要得到第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)院方的審批，而此次“新政”出臺(tái)后，注冊所在醫(yī)院為第一執(zhí)業(yè)地，醫(yī)師要在第一執(zhí)業(yè)地之外行醫(yī)，只需要事先向第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進(jìn)行書面報(bào)備?！奥男兄閳?bào)備手續(xù)”這一規(guī)定，意味著以后醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不再需要醫(yī)院審核、同意，醫(yī)生提前“打個(gè)招呼”，辦下備案就可以了。

廣東省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處處長張偉指出，新規(guī)無疑讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)自由度更高了，“醫(yī)院同不同意，醫(yī)生都可外出行醫(yī)”。

醫(yī)師在其他醫(yī)院進(jìn)行診療活動(dòng)獲取報(bào)酬，被稱為“走穴”，而“走穴”對于知名的醫(yī)學(xué)專家而言，一直都存在?！缎】怠酚浾咴诓稍L中獲悉，廣東省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、中山三院以及如中山大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、廣東中醫(yī)院大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)等附屬醫(yī)院的知名專家“走穴”現(xiàn)象更是普遍。盡管“新政”讓醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)排除了最大的“審批”障礙，但對于符合條件的醫(yī)師們而言，依然認(rèn)為不讓院方知道為好。

“我拿著醫(yī)院的工資，享受著醫(yī)院提供的各種福利，但卻同時(shí)在為別的醫(yī)院服務(wù)，院方能沒有意見嗎？”張其炎是符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的骨科醫(yī)師，他對記者說，畢竟自己待遇的提高、晉升等都還要靠醫(yī)院，而一旦給院領(lǐng)導(dǎo)留下不好的印象，就有可能會(huì)影響到職業(yè)晉升。在他看來，現(xiàn)有的人事管理制度下，醫(yī)生主要還是“單位人”，而非“自由職業(yè)者”。此外，目前醫(yī)療資源扭曲配置的巨大慣性，形成了醫(yī)生與醫(yī)院同生共榮的關(guān)系，不敢“抽身”的背后也有很大“不愿抽身”的因素。在目前醫(yī)療資源配置的背景下，從某種程度上來說，越是公立大型知名醫(yī)院，才越能成就名醫(yī)、專家。

《小康》記者聯(lián)系多位三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人，都僅表示“要看下一步政策的落實(shí)情況”，他們普遍不愿就“新政”公開發(fā)表看法。

據(jù)記者觀察，此次政策雖然利好，但堅(jiān)冰依然難破。大部分符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生持觀望態(tài)度，希望先觀察形勢再做決定?！白屷t(yī)生由單位人轉(zhuǎn)化為社會(huì)人，是很多醫(yī)生翹首企盼的。但是，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，首先要對醫(yī)院的人事制度實(shí)行改革。在這一改革沒實(shí)現(xiàn)之前，醫(yī)生帶著事業(yè)單位的編制，必然受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所限?！?廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革涉及的部門很多，尤其存在體制上的障礙，如果不從根本的行醫(yī)體制上嘗試改變，現(xiàn)行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。

“廣東實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面突破，7條本省實(shí)施意見結(jié)合國家政策，為本省醫(yī)師‘流通謀取了最大福利?！睆垈τ浾哒f，目前，新政已正式開始實(shí)施，廣東也是最快試行國家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新規(guī)的地區(qū)，爭取今年內(nèi)出臺(tái)新的廣東醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則，屆時(shí)將更具操作性。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首選民營醫(yī)院

“新政”甫一出臺(tái)，便有媒體報(bào)道稱醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給民營醫(yī)院的發(fā)展帶來了春天。

截至2014年12月，東莞全市取得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格中級職稱的有3893人，衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)資格正高的有634人、副高的有2158人，共6685人。有資格選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例約為37.3%，近2500人。到去年12月止，東莞已辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)263人次。其中，第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的178人次，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的85人次；第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)26人次）的57人次，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的206人次。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的類別主要有臨床、口腔、中醫(yī)等。此數(shù)據(jù)在一定程度上顯示，東莞公立醫(yī)院的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大多選擇到民營醫(yī)院行醫(yī)，數(shù)據(jù)表明，民營醫(yī)院對優(yōu)秀醫(yī)生的需求量很大。

位于廣州經(jīng)濟(jì)中心天河區(qū)中山大道上的某民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人對《小康》記者說：“我們不缺錢，缺的是技術(shù)頂尖的醫(yī)生?！?/p>

該負(fù)責(zé)人說，他們無論在醫(yī)療設(shè)備還是報(bào)酬方面，都可以滿足醫(yī)生的需求，但因制度上的原因，之前邀請專家有點(diǎn)“私下操作”的意思，如今公開化了，相信憑著雄厚的實(shí)力，可以吸引更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才。

廣東省初上規(guī)模的民營醫(yī)院有300多家，床位數(shù)達(dá)到3萬張，這些醫(yī)院面臨的最大問題便是如何招聘到優(yōu)秀的醫(yī)生。

張其炎表示，在報(bào)酬這方面，民營醫(yī)院財(cái)力相對豐厚，也是目前醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的首選，但是低一級的醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，卻很難提供優(yōu)厚的報(bào)酬請來專家行醫(yī)。

對于醫(yī)生而言，公立醫(yī)院是立足之地，但大專家門診掛號(hào)也才不到10元，如果到民營醫(yī)院，放開定價(jià)，甚至可到數(shù)百上千元，有利于實(shí)現(xiàn)其專業(yè)價(jià)值。

廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)理療科主任姬長鎖說，現(xiàn)在醫(yī)生愿意留在大醫(yī)院工作，往往是受傳統(tǒng)觀念影響，更看重職業(yè)的尊嚴(yán)、地位、平臺(tái)。因此，即使在民營醫(yī)院供職或自辦診所的收入可能更高，卻也不是所有醫(yī)生都愿意這么做。不過，這種狀況已經(jīng)在轉(zhuǎn)變，他的一些同行就主動(dòng)離開了大醫(yī)院。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開，醫(yī)生“走穴”沒有了風(fēng)險(xiǎn)，那些沒有進(jìn)入主任崗位的醫(yī)生很可能會(huì)向外流動(dòng)。到時(shí)，即使院內(nèi)晉升受影響，醫(yī)生還可以通過人才市場等院外渠道獲得晉升。

姬長鎖認(rèn)為，醫(yī)師資源盤活以后，醫(yī)生可以有自我激勵(lì)渠道，不再單純依靠原供職醫(yī)院的激勵(lì)。

多位受訪的醫(yī)生都表示，在目前的體制大環(huán)境下，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意義不是太大。國內(nèi)公立大醫(yī)院醫(yī)生依靠“單位”，單位決定著個(gè)人晉升機(jī)會(huì)、薪酬福利和退休金。在院長“不開心”的前提下，除少數(shù)大牌名醫(yī)，多數(shù)醫(yī)生會(huì)有顧慮，不會(huì)貿(mào)然試水多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行的效果短期內(nèi)難以顯現(xiàn)，但不可否認(rèn)，新政對于民營醫(yī)院的發(fā)展的確是個(gè)利好消息。

基層醫(yī)院能搶到“第二落點(diǎn)”嗎？

全面放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就是為了讓更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能更充分地發(fā)揮其作用，體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值，同時(shí)也能讓基層醫(yī)院共享高端醫(yī)學(xué)人才，在一定程度上緩解看病難問題。

然而，《小康》記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，要實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)者的初衷，恐還困難重重。

2014年，廣東省醫(yī)生日均要診療11.9人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過全國7.3人次的平均水平。也就是說廣東醫(yī)生本身就很忙，留給多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間并不會(huì)很多；其次是21.7萬名醫(yī)生中，有本科學(xué)歷的僅為53.3%，中級以上職稱不易獲得。

“按照醫(yī)院的勞動(dòng)紀(jì)律，我們是每周一到周五都是要上班的?！睆埰溲渍f，一出門診都有看不完的病人，一天下來都累得半死，要“走穴”得利用業(yè)余時(shí)間，比如說晚上或者是周末，但一個(gè)人的精力是有限的，除了工作之外還得學(xué)習(xí)、休息、陪家人。工作安排太多，必然影響生活和工作質(zhì)量。

事實(shí)上，既符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件、又有著足夠精力的醫(yī)師并不多，這也正是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試行多年以來，“數(shù)量”沒有上去的主要原因之一。張偉介紹，原來的試行辦法規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量在3個(gè)以內(nèi)（深圳不限數(shù)量），現(xiàn)在數(shù)量不受限制。但他也表示一名醫(yī)師的精力、時(shí)間畢竟有限，還要首先完成第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院規(guī)定的工作量，因此也要注意勞逸結(jié)合，不主張醫(yī)生累死累活來多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

張偉告訴記者，公眾一直呼吁分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，大病不出縣市，但全省目前只有高州、連州和臺(tái)山能辦到。因?yàn)榛鶎俞t(yī)院、民營醫(yī)院的專家少，導(dǎo)致大家一有病，就擠到大中城市的大醫(yī)院里。

為醫(yī)生松綁，有限度地自由執(zhí)業(yè)，這讓基層醫(yī)院、民營醫(yī)院看到了招攬人才的希望。

“從政策表面上而言，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是給基層醫(yī)療享有高端醫(yī)學(xué)人才提供了機(jī)遇，但現(xiàn)實(shí)上，基本沒有可能?！睆V州市番禺區(qū)一鎮(zhèn)級醫(yī)院院長陳充對《小康》記者說，他們醫(yī)院邀請專家來院出診的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是每天800元，承擔(dān)這筆費(fèi)用已經(jīng)是很吃力了，而有實(shí)力的民營醫(yī)院一出手就是幾千元，在“搶醫(yī)生”方面，基層醫(yī)院毫無競爭力。

番禺區(qū)尚屬廣州地區(qū)，地理位置和經(jīng)濟(jì)實(shí)力都占有優(yōu)勢，若換做是粵西北偏遠(yuǎn)地區(qū)，要請到專家，更會(huì)難上加難。 此外，基層醫(yī)院的設(shè)備也跟不上，“現(xiàn)在再厲害的醫(yī)生，在診斷之前都很有必要做一些檢查，否則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。而我們醫(yī)院要啥沒啥，他來了怎么做？”陳充表示，中醫(yī)類的醫(yī)生把他們醫(yī)院作為第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)的話會(huì)更合適。姬長鎖也認(rèn)為，公立大醫(yī)院醫(yī)生到基層工作最初可能會(huì)“水土不服”，比如醫(yī)療設(shè)備、病人知識(shí)水平等方面的差異，會(huì)使得醫(yī)患糾紛更加突出。因此，政府推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的同時(shí)，也要做好相關(guān)的政策設(shè)計(jì)和科普工作。