倪紅麗

1 病例摘要

患者，男，18歲，因“咽痛5天”于2013年7月19日入院，稍感咳嗽，伴耳痛，無畏寒及發(fā)熱，無咯血，無聲嘶及呼吸困難，無飲水嗆咳。查體：T 36.3℃，SpO298%，咽部粘膜鮮紅色充血，咽峽部可見數(shù)個(gè)大小不等淺潰瘍；雙扁桃體無腫大，隱窩內(nèi)未見膿性分泌物；會(huì)厭稍充血，無腫脹，會(huì)厭舌面左側(cè)可見數(shù)個(gè)大小不等淺潰瘍；外耳道及鼓膜未見異常。輔助檢查：血液分析：WBC 6.17×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.769；電解質(zhì)示血K3.3mmol/L。入院診斷考慮為急性咽炎，予以頭孢硫脒 2.0 ivgtt bid抗感染、地塞米松抗炎、局部霧化等對(duì)癥支持治療。入院第三天，患者咽痛加重，進(jìn)食困難，并出現(xiàn)腹痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時(shí)伴聲音嘶啞，無畏寒及發(fā)熱；檢查見咽部粘膜鮮紅色充血有減輕，但左側(cè)咽峽部、會(huì)厭舌面及喉腔有多發(fā)大小不等的皰疹及潰瘍，會(huì)厭無腫脹；行電子鼻咽喉鏡檢查所見如上述（附圖1）。入院第四天，左乳突區(qū)出現(xiàn)散在皰疹，不伴耳鳴，無聽力下降，無眩暈，無面癱癥狀。給予阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎、斯奇康增強(qiáng)免疫、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，局部予以爐甘石、阿昔洛韋軟膏治療，入院第12日，患者癥狀消失，飲食正常；咽喉部及耳部潰瘍愈合。（附圖2）。隨訪半年無異常。

2 討論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，該病毒具有親神經(jīng)特性，主要侵犯和潛伏在脊神經(jīng)后根、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)[1]；當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，病毒被激活，從一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)節(jié)沿相應(yīng)的神經(jīng)軸突到達(dá)所支配的皮膚，造成相應(yīng)的皮節(jié)區(qū)帶狀簇集性皰疹而發(fā)病。

舌咽神經(jīng)主要分布于咽腭弓、懸雍垂、軟腭、咽腔、舌后1/3、鼓室、莖突咽肌、腮腺、耳后皮膚；迷走神經(jīng)主要分布在后顱窩的硬腦膜、外耳道、耳甲腔、環(huán)甲肌、會(huì)厭、喉、舌根、梨狀窩、大部分喉肌和聲門裂以下粘膜、食管氣管以下內(nèi)臟管腔粘膜和平滑肌。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)都屬于后組顱神經(jīng)，兩者彼此鄰近，有共同的神經(jīng)核（疑核和孤束核）、共同的走行和共同的分布特點(diǎn)[2]，因此容易先后受病毒所感染。

該病例以咽痛為主要癥狀就診，且咽部體征明顯，入院時(shí)以急性咽喉炎治療，效果不理想；在其出現(xiàn)咽痛加重，咽部充血減輕、咽部皰疹增多時(shí)，考慮為舌咽神經(jīng)皰疹，加用抗病毒藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)。在其病情發(fā)展過程中，出現(xiàn)了耳痛、外耳道皰疹，與不典型Hunt綜合征有類似表現(xiàn)[3、6]；但該患者無面癱，且有迷走神經(jīng)分支分布區(qū)的外耳道、耳甲腔、喉部簇狀潰瘍形成，結(jié)合患者出現(xiàn)聲音嘶啞、胃腸道反應(yīng)等，迷走神經(jīng)同時(shí)也受侵犯[4-5]。

帶狀皰疹以面神經(jīng)受侵犯最常見，常稱為耳帶狀皰疹，也稱為Hunt綜合征[6]，其表現(xiàn)為耳痛、面癱、耳部呈簇狀皰疹，可伴眩暈；舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受侵犯不多見，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，宋偉海等[7]、劉泗寶等[8]有個(gè)案報(bào)道。舌咽神經(jīng)帶狀皰疹與急性咽炎，其癥狀均表現(xiàn)為咽痛，在抗炎治療后，咽部充血好轉(zhuǎn)，而咽痛加重，且出現(xiàn)單側(cè)咽部粘膜損害時(shí)，就首先考慮為舌咽神經(jīng)帶狀皰疹。因此，在遇到類似病例時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，尋找每一個(gè)癥狀、體征出現(xiàn)的原因，避免誤診，耽誤治療時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1]王秋梅.以心律失常頻發(fā)嗝逆為前驅(qū)癥狀的三叉神經(jīng)帶狀皰疹1例誤診分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，4.

[2]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]徐展，屈涓，盧連軍，等.不典型Ramsay-Hunt綜合征1例[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，5.

[4]車娜，劉雙喜，葛如明，等.不典型Hunt綜合征伴迷走神經(jīng)累計(jì)4例報(bào)告[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，2.

[5]Crystal C， Michael F， Adam R. Ramsay Hunt Syndrome With Severe Dysphagia[J]. Journal of Voice，2012，1.

[6]Sweeney C J， Gilden D H. Ramsay Hunt syndrome[J]. Journal of Neurology， Neurosurgery and Psychiatry，2001，2.

[7]宋偉海，王年根，等.僅累及迷走神經(jīng)的帶狀皰疹1例[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2010，3.

[8]劉泗寶，史洪潤(rùn)，等.眼帶狀皰疹致舌咽、迷走神經(jīng)麻痹1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)，2010，6.