何曉明

一、PDCA在醫(yī)院管理中的意義

1972年美國(guó)最早提出危急值的概念，也成為緊急值或警告值[1]，是指當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出結(jié)果的數(shù)值，代表患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，迅速進(jìn)行有效治療和干預(yù)，否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。目前危急值的范圍不斷擴(kuò)大，不僅僅局限于檢驗(yàn)科，已將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結(jié)果歸入到危急值范圍。PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家哈特提出，1950年由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士帶到日本，并廣泛應(yīng)用于推進(jìn)全面質(zhì)量管理工作，又稱為“戴明環(huán)”[2]。PDCA是一種質(zhì)量管理的模式，是按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)這樣一個(gè)順序不斷重復(fù)循環(huán)的質(zhì)量管理。這種質(zhì)量管理模式能夠?qū)?fù)雜的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，從而使質(zhì)量管理的效率得到提高。目前這種管理模式在醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中廣泛應(yīng)用，在危急值管理上，根據(jù)實(shí)際工作，將PDCA循環(huán)分成四個(gè)部分：plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（檢查）、action（處理），它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。本文擬將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)危急值登記及處置管理，探討醫(yī)院全面質(zhì)量管理中臨床檢驗(yàn)危急值登記及處置管理的方法，以提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

二、PDCA在醫(yī)院危急值管理中的應(yīng)用

（一）PDCA目標(biāo)制定

根據(jù)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的政策法規(guī)等要求，尤其是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[3]明確提出建立并實(shí)施危急值管理制度，為達(dá)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求及患者安全需要，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[4]。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，將危急值管理工作的總體目標(biāo)制定出來(lái)，并且通過(guò)召開(kāi)工作會(huì)議的方式將危急值管理的目標(biāo)傳達(dá)給危急值管理部門(mén)所有的管理者與員工。傳達(dá)過(guò)程不僅要包括目標(biāo)的內(nèi)容，還需要將目標(biāo)所反應(yīng)的理念與要求一并傳達(dá)。各個(gè)科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)部門(mén)的總體目標(biāo)制定符合本科室情況的具體目標(biāo)，科室目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括三項(xiàng)指標(biāo)：執(zhí)行危急值管理協(xié)議和規(guī)章制度目標(biāo)、危急值政策培訓(xùn)目標(biāo)、危急值管理目標(biāo)。另外，目標(biāo)的制定還要考慮考核的問(wèn)題，目標(biāo)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)能夠用數(shù)量指標(biāo)或者質(zhì)量指標(biāo)描述出來(lái)，便于考核。制定的目標(biāo)還應(yīng)當(dāng)具有可實(shí)現(xiàn)性。例如，在制定執(zhí)行危急值協(xié)議和規(guī)章制度目標(biāo)中，醫(yī)師需要對(duì)患者的身份進(jìn)行核實(shí)，并且將住院號(hào)與病歷核對(duì)并保存在一起。

（二）PDCA目標(biāo)實(shí)施

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院中危急值管理的主體，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量對(duì)于危急值管理具有很大的影響，這就要求醫(yī)院中所有的一線義務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)加入到醫(yī)院危急值工作中，承擔(dān)危急值管理中的責(zé)任。在危急值管理體系中，一般都是以院長(zhǎng)作為總負(fù)責(zé)人，質(zhì)量管理部門(mén)作為主導(dǎo)，臨床參與的目標(biāo)管理模式；在科室層，科室主任對(duì)于科室危急值管理工作全面負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)與危急值管理專管員監(jiān)管為危急值管理領(lǐng)導(dǎo)小組，臨床醫(yī)務(wù)人員全員參與的危急值管理目標(biāo)管理模式；危急值管理領(lǐng)導(dǎo)小組圍繞本科室的危急值管理質(zhì)量管理目標(biāo)組織各層次、各專項(xiàng)的危急值管理培訓(xùn)，向醫(yī)務(wù)人員宣傳危急值管理政策，從而保證危急值管理政策能夠在所有的醫(yī)務(wù)人員身上得到落實(shí)，還應(yīng)當(dāng)與病人及家屬做好溝通工作，保證危急值管理的各項(xiàng)政策與規(guī)定都能夠順利實(shí)施。

在醫(yī)院中，危急值管理部分需要將上級(jí)的指令傳達(dá)下去，所以還要嚴(yán)格保證這個(gè)過(guò)程的準(zhǔn)確性。成立PDCA管理小組，由質(zhì)量與安全監(jiān)督辦公室（后稱“質(zhì)監(jiān)處”）、醫(yī)務(wù)處、科室質(zhì)控小組組成。小組成員各司其責(zé)，明確職責(zé)分工，通過(guò)檢查以最大限度發(fā)現(xiàn)危急值登記、處置制度中存在的不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題原因，制定整改措施，督查實(shí)施，促使危急值報(bào)告登記、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。定于每月上旬檢查本月危急值登記及處置執(zhí)行情況，抽取醫(yī)院檢驗(yàn)科周末或節(jié)假日一天所有的危急值，檢查檢驗(yàn)科危急值登記本登記情況與臨床科室的登記本進(jìn)行對(duì)照比較。

（三）PDCA目標(biāo)考核

醫(yī)院的危急值管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門(mén)的人員對(duì)危急值管理質(zhì)量的狀況進(jìn)行檢查與考核，檢查與考核的內(nèi)容包括全院各相關(guān)科室的危急值培訓(xùn)、危急值管理政策及危急值管理協(xié)議的執(zhí)行等目標(biāo)完成情況。檢查與考核人員需要對(duì)考核記過(guò)進(jìn)行計(jì)算，以分?jǐn)?shù)的形式納入到危急值管理的目標(biāo)中，對(duì)于考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面的形式及時(shí)反饋給相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，以便對(duì)政策做出調(diào)整。檢查不準(zhǔn)確或不完善的地方，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施并予以組織實(shí)施，在改進(jìn)的過(guò)程中不斷完善制度及操作流程，最后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，需要將危急值管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整理，及時(shí)反饋上去。

（四）效果與體會(huì)

在醫(yī)院危急值管理中使用PDCA循環(huán)，主要目的是達(dá)到這四個(gè)具體效果：一是保證危急值管理的培訓(xùn)工作到位，使得一線的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于危急值管理政策也有一定的了解，保證所有的醫(yī)務(wù)人員都能夠準(zhǔn)確的了解危急值管理政策并且嚴(yán)格執(zhí)行；二是明確目標(biāo)，通過(guò)對(duì)管理目標(biāo)的培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于危急值管理部門(mén)的目標(biāo)有一定的了解，將危急值管理工作變成醫(yī)院全體人員參與的行為，提高其控制行為，保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；三是將考核工作與醫(yī)療質(zhì)量工作結(jié)合起來(lái)，調(diào)動(dòng)所有工作人員的積極性；四是讓病患者和家屬有更好的獲得感和參與感，減少對(duì)危急值的恐慌，提升就醫(yī)者與對(duì)醫(yī)院的滿意程度，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

三、實(shí)例管理分析

下表是PDCA管理小組在2013年和2014年實(shí)施管理方法前后的質(zhì)量對(duì)比：

通過(guò)PDCA循環(huán)法的應(yīng)用，醫(yī)院危急值登記、處置制度的落實(shí)得到了明顯的改善與提高，缺陷率明顯下降，計(jì)劃實(shí)施期間，沒(méi)有因危急值處理不及時(shí)或不當(dāng)引起不滿或糾紛。

通過(guò)對(duì)比，PDCA管理小組還深入查找出醫(yī)院危急值管理的缺陷：

①漏登次數(shù)或項(xiàng)目：以臨床科室更為多見(jiàn)。有的是漏登某例病人危急值，有的是漏登某項(xiàng)危急值；②登記內(nèi)容不全（漏項(xiàng)）：如報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、住院號(hào)、被通知醫(yī)師等；③登記內(nèi)容錯(cuò)誤：如患者的姓名、住院號(hào)、報(bào)告日期、接報(bào)人工號(hào)與所在科室、名字不相符、檢驗(yàn)科室登記時(shí)間與臨床科室記錄時(shí)間差距大等；④處理醫(yī)囑不及時(shí)：較多情況是屬于科室對(duì)危急值概念理解不一致造成，檢驗(yàn)科室納入危急值范圍而臨床科室認(rèn)為可以不作為危急值處理；⑤病程記錄：漏記或結(jié)果記錄不準(zhǔn)確；可暫作觀察無(wú)需緊急處理但無(wú)說(shuō)明；記錄不及時(shí)，甚至嚴(yán)重滯后；⑥科室范圍不準(zhǔn)確：門(mén)（急）診檢查病人得出的危急值，結(jié)果出來(lái)時(shí)病人可能已收入相應(yīng)臨床科室甚至離院，但檢驗(yàn)科仍登記報(bào)告至門(mén)（急）診，報(bào)告結(jié)果未能緊跟病人所至。

針對(duì)上述問(wèn)題，并具體提出改進(jìn)策略和目標(biāo)：①改進(jìn)登記流程；②加強(qiáng)反饋；③落實(shí)處罰，對(duì)當(dāng)事人正式提出警告或處罰。

四、討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)的各個(gè)領(lǐng)域都在進(jìn)行變革，而引進(jìn)先進(jìn)的、科學(xué)的管理制度是醫(yī)院制度改革中的重要內(nèi)容。PDCA循環(huán)可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。將PDCA的理論與方法應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理之中，營(yíng)造醫(yī)院人人參與、持續(xù)改進(jìn)的管理氛圍是明智之舉。PDCA是一項(xiàng)能夠提升醫(yī)院管理水平和管理效率的質(zhì)量管理模式，對(duì)于保證醫(yī)院危急值管理工作的高效率進(jìn)行具有重要作用，值得在醫(yī)院管理工作中大力推廣。

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作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

責(zé)任編輯：張 波