劉清貴

1990年3月22日，M航空公司一架三叉戟飛機(jī)執(zhí)行S城市至G城市的航班任務(wù)，在G機(jī)場(chǎng)著陸時(shí)沖出跑道頭110米，造成三等飛行事故。雖說(shuō)三叉戟飛機(jī)已經(jīng)退出了飛行舞臺(tái)，這起事故也過(guò)去了25年，但從事故的性質(zhì)和過(guò)程來(lái)看，其對(duì)今天的飛行仍然具有借鑒意義。

一次“超標(biāo)”的落地

據(jù)了解，該飛機(jī)于當(dāng)日16時(shí)18分從S機(jī)場(chǎng)起飛，預(yù)計(jì)在G機(jī)場(chǎng)的落地時(shí)間為18時(shí)28分。過(guò)LLC導(dǎo)航點(diǎn)前，天氣情況良好；過(guò)LLC導(dǎo)航點(diǎn)后，航路上出現(xiàn)了孤立的濃積云和積雨云。飛機(jī)曾兩次向西繞飛，偏離航線右側(cè)10～20海里；因與另一架從G城市至B城市的飛機(jī)相對(duì)飛行，飛機(jī)在距G機(jī)場(chǎng)65海里時(shí)由9000米下降，比正常情況晚了15海里。

在該飛機(jī)與G塔臺(tái)取得聯(lián)系后，塔臺(tái)指令其通過(guò)南遠(yuǎn)臺(tái)作修正角穿云向北落地。因?yàn)楫?dāng)時(shí)南遠(yuǎn)臺(tái)上空有一塊濃積云，飛機(jī)未能按地面指令通過(guò)南遠(yuǎn)臺(tái)上空，而是從機(jī)場(chǎng)西南方向向東北方向飛行，通過(guò)跑道南頭延長(zhǎng)線后連續(xù)右轉(zhuǎn)彎，在機(jī)場(chǎng)東南側(cè)作了一個(gè)不規(guī)則的穿云航線。在四轉(zhuǎn)彎改出后，飛機(jī)高度高、速度偏快，機(jī)組使用減速板減速。在過(guò)遠(yuǎn)臺(tái)前，飛機(jī)短時(shí)遇到大雨；過(guò)遠(yuǎn)臺(tái)后，機(jī)組再次使用減速板減速，350米出云看到跑道。飛機(jī)入跑道口高度正常，速度偏快。機(jī)組在拉平飛機(jī)的過(guò)程中使用了反推，進(jìn)跑道500米左右接地，速度160海里/時(shí)。當(dāng)時(shí)，雖然機(jī)組使用了反推和剎車，但減速不明顯。

在滑跑到2號(hào)聯(lián)絡(luò)道之前，領(lǐng)航員、報(bào)務(wù)員提醒機(jī)長(zhǎng)使用緊急剎車，慌忙中機(jī)長(zhǎng)將剎車手柄拉到“停留剎車”位，并向左動(dòng)了前輪轉(zhuǎn)彎手輪。飛機(jī)向右側(cè)沖出跑道，并向前滑行了76米時(shí)，由于右起落架轉(zhuǎn)動(dòng)套筒螺栓折斷，起落架向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)90度收起，又向前滑行34米。飛機(jī)左轉(zhuǎn)，機(jī)頭朝西停住，右翼尖擦地。

事故發(fā)生后，記錄器分析結(jié)果顯示，飛機(jī)在高度2100米、航向45度從南遠(yuǎn)臺(tái)跑道延長(zhǎng)線通過(guò)后一直右轉(zhuǎn)，在航向210度時(shí)開(kāi)始從2100米下降。當(dāng)航向轉(zhuǎn)至263度時(shí)，飛機(jī)保持了7秒鐘，然后進(jìn)入四轉(zhuǎn)彎。飛機(jī)改出高度為1420米，速度為208海里/小時(shí)，在航向338度時(shí)切入盲降。此時(shí)高度比正常高700米，速度比規(guī)定的快25海里/時(shí)。

飛機(jī)以平均1945英尺/分鐘的下降率（正常為500～700英尺/分鐘）下降，過(guò)遠(yuǎn)臺(tái)高度為580米（正常為280米），速度為191海里/時(shí)（正常為160海里/時(shí)）；過(guò)近臺(tái)高度為120米（正常為90米），速度為191海里/時(shí)（正常為155海里/時(shí)）。遠(yuǎn)、近臺(tái)之間平均下降率為2245英尺/分鐘（正常為700英尺/分鐘）。到跑道入口時(shí)，飛機(jī)高度為10.5米，速度為172.5海里/時(shí)（正常為145海里/時(shí)）；進(jìn)入跑道500米接地，接地速度為159.7海里/時(shí)（正常為130～135海里/時(shí)）。

綜上所述，飛機(jī)穿云航線不正規(guī)，加上受地形影響造成下降高度時(shí)機(jī)晚，從而造成五邊高度高、速度快，超出正常范圍值很多，不具備落地條件，尤其是過(guò)遠(yuǎn)臺(tái)后更為明顯。

飛機(jī)為何沖出跑道

隨后的事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)G機(jī)場(chǎng)的天氣情況為：風(fēng)向180度，風(fēng)速2米/秒，能見(jiàn)度10公里，2個(gè)碎云700米，2個(gè)雷雨云900米，2個(gè)層積云1000米。機(jī)場(chǎng)上空可見(jiàn)藍(lán)天。雖然是雷雨天氣，但雨量很小，一般人感覺(jué)不到，天氣適航。結(jié)合記錄器分析結(jié)果，調(diào)查人員對(duì)事故原因進(jìn)行了總結(jié)：

第一，飛機(jī)進(jìn)場(chǎng)后遇到一些濃積云的積雨云，需要繞飛進(jìn)場(chǎng)，加之當(dāng)時(shí)有相對(duì)飛行活動(dòng)，需推遲15海里下降。在這種情況下，機(jī)組對(duì)高度、速度的調(diào)配沒(méi)有進(jìn)行全面考慮。

第二，在飛機(jī)下降前，機(jī)組對(duì)進(jìn)場(chǎng)著陸沒(méi)有進(jìn)行研究。飛機(jī)在下降過(guò)程中，因繞行雷雨未能按正常程序加入修正角穿云，迫不得已在通過(guò)南遠(yuǎn)臺(tái)延長(zhǎng)線后于機(jī)場(chǎng)東南側(cè)作了一個(gè)不規(guī)則的穿云航線。這不僅違反了機(jī)場(chǎng)穿云規(guī)定，而且因受地形影響下降高度時(shí)間偏晚，造成進(jìn)場(chǎng)高度高、速度快，已不具備降落條件，但機(jī)組仍勉強(qiáng)降落。

第三，四邊時(shí)，右座教員臨時(shí)從副駕駛手中接過(guò)飛機(jī)親自操縱，但沒(méi)有對(duì)機(jī)組其他成員的分工配合提出明確要求，其他成員也未盡職盡責(zé)。領(lǐng)航員未報(bào)高度、速度，只喊“高度高，下，下”，無(wú)數(shù)據(jù)口令；副駕駛在一邊觀看，手腳未放在桿舵上；機(jī)械員對(duì)機(jī)長(zhǎng)使用正常剎車時(shí)的壓力和最大反噴時(shí)的轉(zhuǎn)速及溫度等均未注意。在整個(gè)過(guò)程中，無(wú)人念檢查單。

第四，機(jī)長(zhǎng)在五邊使用減速板后，沒(méi)有按檢查單將減速板再扳到“準(zhǔn)備位”，造成落地后減速板未放出來(lái)，致使剎車和反推效應(yīng)不明顯，減速緩慢。在滑跑到距跑道北頭500～600米時(shí)，其他人提醒機(jī)長(zhǎng)使用緊急剎車，機(jī)長(zhǎng)慌忙中又將剎車手柄拉到了“停留剎車位”。加之機(jī)長(zhǎng)緊張，剎車踏板沒(méi)有踩到底，因此沒(méi)起到緊急剎車的作用。

第五，機(jī)組在五邊進(jìn)近過(guò)程中使用減速板減速，以2000英尺/分鐘的下降率下降，在進(jìn)跑道拉平的過(guò)程中使用反推讓飛機(jī)大速度強(qiáng)行接地。這些都是違反規(guī)定的。

第六，當(dāng)時(shí)是濕跑道，有少量積水，摩擦系數(shù)減小，客觀上延長(zhǎng)了滑跑長(zhǎng)度。

調(diào)查人員認(rèn)為，三叉戟飛機(jī)由于五邊高度高、速度快，機(jī)組配合不好，未將減速板手柄放在“自動(dòng)位”，致使飛機(jī)接地后減速板未放出來(lái)，剎車效果不好。機(jī)長(zhǎng)又將剎車手柄錯(cuò)扳到“停留剎車位”，剎車踏板未踩到底，緊急剎車不起作用，速度慢不下來(lái)，致使飛機(jī)沖出跑道。

不穩(wěn)定進(jìn)近風(fēng)險(xiǎn)大

筆者認(rèn)為，雷雨季節(jié)，機(jī)場(chǎng)上空或者五邊、一邊上經(jīng)常堆積著雷暴，用氣象雷達(dá)掃描，如果在進(jìn)場(chǎng)航線、進(jìn)近航徑和復(fù)飛路線上繞飛不開(kāi)或者安全間隔不夠，就應(yīng)該推遲進(jìn)近、等待或備降?，F(xiàn)代飛機(jī)由于速度都比較快，應(yīng)該遵守儀表飛行規(guī)則。也就是說(shuō)，除了機(jī)場(chǎng)使用細(xì)則明確的目視起落航線外，機(jī)組必須嚴(yán)格按照“標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)場(chǎng)”“進(jìn)近圖”規(guī)定的航跡、高度、速度限制來(lái)飛。只有這樣，才能確保飛機(jī)不與地面障礙物相撞，并保證飛機(jī)沿著比較合理、寬松和舒適的軌跡降落在跑道上。在上述案例中，機(jī)組隨意在機(jī)場(chǎng)東南側(cè)飛了一條沒(méi)有驗(yàn)證過(guò)的所謂“穿云航線”，因?yàn)閷?duì)下面的障礙物高度不了解，不敢下降高度，背臺(tái)飛得很短，導(dǎo)致對(duì)正跑道時(shí)，高度太高，速度太快。

在寬松的環(huán)境下飛行，只要嚴(yán)格按章飛行、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作，保證飛行安全并不難。但是，從這起事故的起因來(lái)看，就是機(jī)組冒險(xiǎn)組織進(jìn)近，沿途各點(diǎn)的高度和速度都遠(yuǎn)超出正常值，進(jìn)近極其不穩(wěn)定，導(dǎo)致機(jī)組壓力大，減速板沒(méi)能正“預(yù)位”，著陸檢查單也沒(méi)有完成。飛機(jī)帶著這么大的動(dòng)能，又碰到采取的減速措施不當(dāng)，大大加大了沖出跑道的風(fēng)險(xiǎn)。分析多起沖出跑道的案例，都可以發(fā)現(xiàn)減速板沒(méi)有“預(yù)位”的情況。只要減速板正確“預(yù)位”了，飛機(jī)一接地，安裝在機(jī)翼上表面的擾流板就會(huì)張開(kāi)，破壞升力系數(shù)，讓飛機(jī)重量盡可能多地壓在飛機(jī)輪子上，大大增強(qiáng)了剎車減速能力。

飛行事故通常發(fā)生在起飛和著陸階段。起飛階段發(fā)生的問(wèn)題大都與機(jī)械故障有關(guān)，如單發(fā)、火警等，主要原因是在起飛過(guò)程中，發(fā)動(dòng)機(jī)處于高功率狀態(tài)，容易出現(xiàn)機(jī)械故障。著陸過(guò)程中發(fā)生的事故大多緣于惡劣天氣，也多因機(jī)組違反運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)。而在巡航階段出現(xiàn)的事故則多與雷暴、結(jié)冰有關(guān)。所以，機(jī)組在起飛階段應(yīng)多監(jiān)控發(fā)動(dòng)機(jī)等關(guān)鍵系統(tǒng)的參數(shù)，在進(jìn)近著陸階段應(yīng)多警醒自己遵章守紀(jì)。

近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外民航都在推行穩(wěn)定進(jìn)近的概念，也制定了各機(jī)型具體的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。特別是在將安裝QAR作為適航標(biāo)準(zhǔn)之后，中國(guó)民航將穩(wěn)定進(jìn)近作為監(jiān)控重點(diǎn)，專門設(shè)立了數(shù)十個(gè)監(jiān)控參數(shù)，使著陸事故和事故征候大幅度下降。

筆者曾在新浪微博中寫到，新飛行員飛的是“程序”，老飛行員飛的是“技巧”，而得道之人飛的是“心態(tài)”。所以說(shuō)，筆者要借用趙樸初老先生的《寬心謠》心態(tài)，條件不具備不用非得一次進(jìn)近就著陸成功。復(fù)飛之后，再來(lái)一次又何妨？有道是——

天氣復(fù)雜藏亂流，

切變低云風(fēng)打頭；

復(fù)飛備降多生路，

惜福得福規(guī)中求。

（本文作者系中國(guó)民航局航空安全辦公室副主任、機(jī)長(zhǎng)、民航局特聘專家。）