王建波

摘要：目的 探究腹腔鏡下治療急性膽囊炎的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2013年6月～2014年6月我院收治的急性膽囊炎患者30例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），隨訪觀察急性膽囊炎行LC的療效和術(shù)后恢復(fù)過程。結(jié)果 30例患者中結(jié)石性膽囊炎患者27例，占90.00%，非結(jié)石性膽囊炎患者3例，占10.00%；30例患者行LC手術(shù)29例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)1例，LC手術(shù)切除率為96.67%，LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例，發(fā)生率為6.89%。結(jié)論 膽囊炎急性期不應(yīng)成為LC的禁忌證，膽囊炎急性期行LC是安全可行的。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；臨床療效；安全性

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)而普遍應(yīng)用于臨床[1]。近年來，隨著外科醫(yī)師技術(shù)的提高，手術(shù)并發(fā)癥有了很大程度的下降，適應(yīng)證明顯提高。但急性膽囊炎由于組織水腫粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清。若處理不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重后果，不但增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，還易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。故仍有許多醫(yī)生將其列為LC的手術(shù)禁忌[2]。2013年8月～2014年8月我院收治的急性膽囊炎患者30例，行LC手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年8月～2014年8月我院收治的急性膽囊炎患者30例，男12例，女18例，年齡23～68歲，平均年齡（45.2±12.1）歲。發(fā)病時(shí)間10h～200h，平均（123.1±12.5）h，患者入院時(shí)均有右上腹疼痛史，右上腹壓痛及墨菲氏征（+），無皮膚、鞏膜黃染等。經(jīng)超聲檢查提示膽囊不同程度腫大，未見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及結(jié)石征象，術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2手術(shù)方法 在術(shù)前留置胃管，靜脈應(yīng)用抗生素，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，二氧化碳建立氣腹，頭高足低，向左傾斜，常規(guī)四孔法行腹腔鏡手術(shù)，以便于全面探查，充分了解膽囊情況。然后，鈍性剝離與周圍組織的粘連，完整暴露膽囊，操作過程中應(yīng)避免損傷膽管及血管，并根據(jù)患者的具體病情，選擇采用順行、逆行或順逆行結(jié)合的方法分離膽囊，充分顯露膽囊管#膽囊動(dòng)脈，施夾后切斷。手術(shù)歷時(shí)40～160 min，平均（82.1±23.6）min。術(shù)畢均置血漿引流管于膽囊床，引流24～48 h，平均（22.1±13.7）h。

2結(jié)果

膽囊與大網(wǎng)膜及胃腸不同程度粘連25例，壞疽性膽囊炎3例，Calot三角呈"冰凍性"粘連2例。共成功實(shí)施LC術(shù)29例（96.67%），其中25例行腹腔鏡下中路法膽囊切除術(shù)，4例行單純LC，中轉(zhuǎn)開腹，1例（3.33%），主因腹膜廣泛粘連致Calot三角顯示不清而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后共有2例發(fā)生并發(fā)癥（6.89%），均為術(shù)后腹痛無緩解，甚至加重，并出現(xiàn)黃疸，行ERCP檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石，行EST取石后腹痛緩解，黃疸消退。上述患者住院時(shí)間4～10d，平均（7.1±2.3）d。平均隨訪6個(gè)月，所有患者隨訪良好，全組均無膽管損傷及后遺癥發(fā)生。

3討論

3.1選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī) 腹腔鏡膽囊切除的治療時(shí)機(jī)，目前大多數(shù)主張?jiān)谀懩已准毙云趦?nèi)（發(fā)病24～72 h）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]；傳統(tǒng)上認(rèn)為，膽囊炎發(fā)病3d以上，病程已較晚，局部有腫塊并已局限性，非手術(shù)治療下情況穩(wěn)定者，宜繼續(xù)非手術(shù)治療，待后期擇期手術(shù)[4]，且由于膽囊本身及其周圍和Calot三角區(qū)仍有明顯的炎癥，最好待3～6個(gè)月后再行LC手術(shù)較為安全[5]；但膽囊炎一經(jīng)發(fā)作，特別是結(jié)石性膽囊炎，絕大多數(shù)患者終究需要手術(shù)，保守治療費(fèi)時(shí)較長，花費(fèi)大，還不一定保證炎癥能有效得以控制或在發(fā)作后的2～3個(gè)月內(nèi)不再發(fā)作。

本組處于急性期的膽囊炎經(jīng)積極手術(shù)治療，大部分達(dá)到Ⅰ期手術(shù)切除，切除率為96.67%，其并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，亦低于報(bào)道的急性期膽囊炎手術(shù)各種并發(fā)癥發(fā)生率（15.0%）。有研究報(bào)道，對病程大于72 h但小于1w的急性膽囊炎病例，根據(jù)B超等影像學(xué)檢查，也可選擇LC手術(shù)。所以膽囊炎急性期（特別是發(fā)病大于72 h）不應(yīng)成為膽囊切除術(shù)的禁忌證，反而有必要于急性期施行膽囊切除術(shù)。

3.2手術(shù)指征 首先，膽囊炎經(jīng)積極抗炎對癥治療超過急性期但炎癥控制不滿意，特別是結(jié)石性梗阻性膽囊炎于急性炎癥期，抗炎治療往往療效不佳，此時(shí)雖經(jīng)積極抗炎治療仍無明確好轉(zhuǎn)，甚至有加重趨勢者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，此時(shí)多可行LC。其次，膽囊炎癥短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作，不能過渡至慢性炎癥期。膽囊炎一經(jīng)發(fā)作，絕大多數(shù)患者炎癥暫時(shí)得到控制后，由于飲食控制不當(dāng)或其他原因造成膽囊炎反復(fù)發(fā)作，不能有效地由急性期過渡到慢性期，亦應(yīng)在急性期內(nèi)手術(shù)治療。最后，膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊腫大明顯者。膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓于膽囊頸管處，造成膽囊出口梗阻，以致膽囊充血腫大、甚至化膿性感染、膽囊穿孔等，且此時(shí)抗炎治療往往效果較差，只有切除膽囊，才能有效地緩解炎癥。

3.3 LC手術(shù)方法的選擇 ①單純LC：對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)尚清楚，膽囊與周圍組織粘連較輕，可直接行LC，本組4例施行此術(shù)式。②中路法LC：對于膽囊炎癥水腫重，Calot三角解剖困難者，可采用中路法膽囊切除術(shù)式，本組25例施行此術(shù)式，效果良好，療效滿意。

3.4術(shù)后處理 由于急性期膽囊炎炎癥較重，腹腔粘連重，創(chuàng)面滲出較多，本研究常規(guī)放置引流，既可引流滲出液，又可觀察術(shù)后膽漏及出血情況，取得了很好的效果。

綜上可知，只要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握好手術(shù)技巧，術(shù)中仔細(xì)操作，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是安全可行的，值得臨床推廣。

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[3]趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：202-204.

[4]胡圣良，翁勝，李來，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2022-2024.

[5]徐宇，王昭南，黃夏友，等.急性結(jié)石性膽囊炎不同腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)結(jié)局比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：227-229.

編輯/孫杰