陳曉琛

摘要：本文將傳統(tǒng)病案管理模式的弊端進行分析和探究，并且對于醫(yī)院病案管理中融入信息技術的優(yōu)勢進行簡要闡述，同時，將信息技術全面應用到醫(yī)院病案管理的重要步驟包括：病案首頁信息錄入、檢驗報告的管理、病案借閱管理、病案存儲、全程質量監(jiān)控等有效措施。在加強醫(yī)院病案室硬件管理的同時，盡可能的使當前醫(yī)院和時代的步伐相契合。

關鍵詞：信息技術；醫(yī)院病案管理；病案管理應用

醫(yī)院的病案管理是指，在醫(yī)院整個醫(yī)療服務期間，對于患者的病情進行詳細記錄和醫(yī)生給予患者出具的藥物處方、患者使用藥物的情況和患者的病情檢查報告等相關信息。伴隨當前各大醫(yī)院醫(yī)療服務項目以及被服務對象的不斷增多，病案的相關信息隨著時間的推移逐漸增多，因此，醫(yī)護人員對于醫(yī)院病案管理工作的服務質量和服務內容提出了非常嚴格的要求。醫(yī)院病案管理工作成為評價醫(yī)院服務質量、避免醫(yī)療糾紛以及對醫(yī)院名聲維護的重要尺度。

1 傳統(tǒng)病案管理模式的弊端

醫(yī)院病案管理工作不僅是醫(yī)護人員對患者的診療信息和病情記錄在冊，還是醫(yī)院相關數(shù)據(jù)以及眾多病例中最為可靠的、科學的重要依據(jù)，醫(yī)院工作者可以從醫(yī)院的病案中找到醫(yī)院的診療結果、醫(yī)院的醫(yī)療服務以及各部門醫(yī)護的業(yè)務水平。而且，醫(yī)院的病案具有一定的法律效益，在實際的事故中，可以作為法律依據(jù)，同時，也是核實患者病情嚴重與否和患者是否死亡的重要依據(jù)。但是，當前各大醫(yī)院對于醫(yī)院病案的信息化管理水平不高，傳統(tǒng)的醫(yī)院病案管理模式不能和當前社會的醫(yī)療措施和科研成果相契合，具體表現(xiàn)為：

1.1醫(yī)院病案管理缺乏完善化、規(guī)范化、科學化的管理機制 各大醫(yī)院缺乏完善的管理機制，導致醫(yī)院患者病案內容有效性不高。目前醫(yī)院的病案管理水準和服務質量，對于各大醫(yī)院的經營管理水平的提高具有重要作用，同時，對發(fā)生醫(yī)療事故和重大案件提供了強有力的證據(jù)。醫(yī)院的醫(yī)護人員對于病案管理認識不足，醫(yī)護人員的工作管理不到位。因此，醫(yī)院亟待完善醫(yī)療管理機制。

各大醫(yī)院對于病案信息的收集和歸類、整理和歸檔工作管理水平低下，缺乏對病案的完善化、規(guī)范化、科學化的管理。傳統(tǒng)病案管理中具體設計的工作包括：對病案進行編碼設定、對于病案信息的存留、對患者病案信息的統(tǒng)計等。

1.2傳統(tǒng)醫(yī)院缺乏對醫(yī)院病案的有效管理 有很多的醫(yī)院建立了醫(yī)護工作站，表面上實現(xiàn)了互聯(lián)網信息化管理，充分利用互聯(lián)網的HIS系統(tǒng)對醫(yī)院的財務部門和醫(yī)護部門、醫(yī)院的門診和住院部、醫(yī)院的各個科室和藥房之間，形成有效的信息化管理，醫(yī)護人員和患者可以對于醫(yī)院和的診療資源進行有效共享。但是，醫(yī)院的信息化管理工作中，缺乏對于病案的管理。各大醫(yī)院的病案管理中，醫(yī)療設備非常陳舊、醫(yī)院對于病案管理工作不重視，沒有配備先進的軟硬件設備，致使醫(yī)院的病案管理一直處于人工檢索的狀態(tài)，資源浪費現(xiàn)象嚴重。

2 病案管理中應用信息技術的優(yōu)勢

互聯(lián)網信息技術具有透明度高的特點，將信息技術應用到醫(yī)院的病案管理中，儼然是當前社會發(fā)展的重要趨勢，互聯(lián)網信息技術應用到醫(yī)院的病案管理中，有助于提高病案管理的服務水平，有助于醫(yī)院整體醫(yī)療工作水準的提高，節(jié)省醫(yī)院的醫(yī)療成本以及避免資源浪費現(xiàn)象的發(fā)生，避免了醫(yī)院的人力和物力以及財力的浪費?；ヂ?lián)信息技術的存儲空間非常大，有助于大量醫(yī)學信息的查找，方便醫(yī)生和護士進行患者資料的查找。

3 信息技術在病案管理中的應用

3.1病案首頁信息錄入 醫(yī)院的病案信息錄入是各大醫(yī)院關于醫(yī)療信息的融合，同時，也是醫(yī)護人員進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)院相關管理以及科研成果展現(xiàn)的最為精華的部分，進而為我國在衛(wèi)生方面進行改革提供了重要參考。

在進行病案首頁信息錄入方面，既要保證病案錄入工作的質量，又要保證病案首頁錄入的速度。要及時進行核對，核對的種類包含：內容的核對以及種類的核對。內容核對具體來說，是針對病案錄入信息全面的準確核對?？偭亢藢唧w包括在一定的時間內，醫(yī)院患者的病案錄入情況和醫(yī)院實際患者的人數(shù)進行核對。2011年10月，利用病案首頁信息錄入方法將患者信息錄入到醫(yī)院的互聯(lián)網病案管理中，利用互聯(lián)網共建患者病歷為20萬人份，將患者的診療時間以及復診時間全部進行記錄[1]。

3.2檢驗報告的管理 醫(yī)院為提高門診部門的工作效率對于檢驗報告的管理，做出如下措施：對進行產前檢查的患者，將患者的所有檢查結果全部出來之后，一并將結果送到產科門診部，讓產科的醫(yī)護人員通過互聯(lián)網進行錄入保管；對于門診部門的患者來說，通知患者家屬，等待檢驗報告結果出來之后，及時將結果取出。在給患者進行抽血期間，醫(yī)護人員要給患者的血樣進行編號，使患者家屬在取血樣結果時，避免出現(xiàn)錯誤。通過利用互聯(lián)網對檢驗報告進行管理，有效的減少了醫(yī)護糾紛現(xiàn)象[2]。

3.3病案借閱管理

3.3.1將信息技術全面應用到病案的借閱管理中，要建立健全病案管理借閱制度，醫(yī)院的相關制度規(guī)定，醫(yī)院內部的各個醫(yī)師和護士，借閱患者的病案，要及時填寫好借閱日期和歸還日期，并且，患者的病案是有一定的借閱時間；醫(yī)護人員要想借閱患者的病案，要提前3d進行預約，借閱的醫(yī)師一定要有本人的簽名等[3]。

3.3.2將信息技術融入醫(yī)院的病案管理中，方便患者病歷的影印工作。當前各大醫(yī)院病案管理中，較為重要的一點是，患者以及患者家屬對于患者病歷的使用程度非常高，因此，同樣要利用信息技術的方便性，將患者的病歷進行影印，有助于醫(yī)院及時、有效的給患者提供病歷信息，一定程度上減少了醫(yī)患糾紛問題。

3.4病案存儲 通過利用互聯(lián)網HIS系統(tǒng)將患者的病案以表格的方式記錄下來，對患者的病案進行結構化處理，同時，方便醫(yī)護人員進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計和檢索，醫(yī)護人員可以通過互聯(lián)網信息技術將患者信息一一查詢。

3.5全程質量監(jiān)控 全面建立非常完善的病案質量監(jiān)控管理機制，實行科室一級監(jiān)控和實行質控科室二級病案質量監(jiān)控、實行醫(yī)務科室病案的二級質量監(jiān)控和實行醫(yī)護人員三級質量監(jiān)控、實行醫(yī)師四級質量監(jiān)控等。

總之，醫(yī)院病案管理將醫(yī)護人員對患者進行診療的全過程進行全面記錄，同時，也是醫(yī)院相關數(shù)據(jù)以及眾多病例中最為可靠的、科學的重要依據(jù)，醫(yī)院的病案具有一定的法律效益。因此，提高醫(yī)院病案管理，有利于提升醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院健全醫(yī)療工作的重要機制。同時，各大醫(yī)院做好病案管理工作，有助于各大醫(yī)院整體工作質量的提高，有助于全面實現(xiàn)醫(yī)院的智能化、科學化管理，有助于提高各大醫(yī)院的經濟效益，進而更好的為我國衛(wèi)生工作做出貢獻。

參考文獻：

[1]豈艾蕪.淺談醫(yī)院檔案管理中存在的問題與對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，7（2）：150-151.

[2]呂孟濤，李道蘋，吳靜，等.電子健康檔案現(xiàn)狀分析與展望[J].醫(yī)學與社會，2006，19（7）：60-61.

[3]姜明，劉浩，黃偉.以顧客為對象構建醫(yī)院顧客檔案數(shù)據(jù)庫[J].醫(yī)學與社會，2005，18（5）：40-41.編輯/蘇小梅