于虹霞　于杰

【摘要】目的：比較靜脈全麻和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的麻醉效果。方法：選擇2008年1月至2010年1月我院擇期LC病人48例，隨機(jī)均分為靜脈全麻（對(duì)照組）24例和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉（觀察組）24例，觀察兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化，全麻藥總量及術(shù)畢蘇醒時(shí)間。結(jié)果：兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化無(wú)顯著性差異；觀察組所用的麻醉藥總量明顯小于對(duì)照組。結(jié)論：觀察組較對(duì)照組行LC術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，靜脈麻醉藥總量較少，術(shù)后蘇醒較快，且經(jīng)濟(jì)安全。

【關(guān)鍵詞】靜脈全麻醉靜脈復(fù)合硬膜外麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛開(kāi)展，但因手術(shù)的特殊性和人工氣腹對(duì)病人生理功能的影響，給麻醉帶來(lái)了一定的難度。本文比較靜脈全麻和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2008年1月至2010年1月我院擇期LC手術(shù)患者48例，男28例，女20例；28～70歲，平均37.5士4.2歲；體重56～82kg，平均64.5士5.8kg。ASA I～Ⅱ級(jí)，術(shù)前排除心、肺、肝、腎臟病變，無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病及藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為靜脈全麻（對(duì)照組）和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉（觀察組）例，每組24例。兩組年齡、體質(zhì)、體征等無(wú)明顯差異。

1.2麻醉方法。

1.2.1靜脈全麻?；颊咝g(shù)前均禁食8h，禁飲4h。麻醉前30min肌注阿托品0. 5mg、苯巴比妥鈉0.Ig?；颊呷耸中g(shù)室后，建立上肢靜脈通路，誘導(dǎo)前常規(guī)輸入乳酸鈉林格液8～l0ml/kg。對(duì)照組面罩吸氧3min后直接誘導(dǎo)：咪唑安定0.08～0. 1mg/kg，芬太尼3üg/kg，丙泊酚1.5～2. 0mg/kg靜注，患者入睡后予0.1mg/kg維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）靜注，后行氣管插管。維持：丙泊酚4～6mg/（kg.h），芬太尼0.1～0. 5üg/（kg.min）（根據(jù)血壓、心率調(diào)整）持續(xù)靜脈泵入。

1.2.2全麻復(fù)合硬膜外麻醉。觀察組誘導(dǎo)前先于T9～10行硬膜外穿刺，向頭置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，測(cè)阻滯平面在T4～T12隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，方法同靜脈全麻組。并于氣腹前硬膜外追加1.5%利多卡因（含1/20萬(wàn)腎上腺素）6～l0ml，丙泊酚2～4mg/（kg.h），芬太尼0.05üg/（kg.min）（根據(jù)血壓、心率調(diào)整）持續(xù)靜脈泵入，兩組均以維庫(kù)溴銨間斷靜注維以病人能耐受氣管導(dǎo)管為準(zhǔn)。麻醉期間血壓下降和心率減慢者，適量補(bǔ)液糾正，必要時(shí)給予麻黃堿和阿托品。關(guān)氣腹時(shí)停止泵人丙泊酚、芬太尼，必要時(shí)靜注阿托品0. 5mg。

1.3觀察指標(biāo)。兩組術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（Sp02）及呼吸末二氧化碳分壓（PETC02）。兩組異丙酚的用量，定向力恢復(fù)時(shí)間和離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間，術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察躁動(dòng)，術(shù)中知曉及病人滿意度等。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉前、麻醉后、氣腹后5min、術(shù)畢時(shí)的SBP、DBP比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；HR組間比較差異有顯著性（P<0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者蘇醒質(zhì)量、PONV、8h平均VAS評(píng)分及異丙酚用量有顯著性差異（P<0.05）。表略。

2.2兩組病人麻醉藥用量比較。對(duì)照組和觀察組麻醉維持期維庫(kù)溴銨用量分別為8. 92±1.46mg和6.21士1.22 mg；芬太尼用量分別0. 35士0.05 mg和0.15士0.05 mg；丙泊酚用量分別為286士45 mg和185±38 mg。

3討論

腹腔鏡手術(shù)往往需要二氧化碳人工氣腹，C02經(jīng)腹腔后吸收增加血C02的產(chǎn)量，引起高碳酸血癥（PaC02大于50mmHg）‘?huà)D，使交感神經(jīng)興奮，引起血壓升高、心率加快等生理擾亂。故麻醉處理有其特殊性。LC術(shù)麻醉的選擇原則是快速、短效，能解除人工氣腹的不適，避免C02氣腹性生理變化。麻醉管理的重要內(nèi)容是降低C02人工氣腹期間因腹內(nèi)壓增加、膈肌上抬、C02經(jīng)腹膜吸收致高碳酸血癥等對(duì)循環(huán)及呼吸的影響，并提高清醒質(zhì)量。全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)楸容^呼吸和循環(huán)無(wú)明顯變化，用低濃度局麻藥通過(guò)選擇性阻滯可達(dá)到止痛目的，從而最大限度保留阻滯區(qū)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，使清醒期不致出現(xiàn)呼吸肌麻痹，進(jìn)而影響蘇醒期自主呼吸的恢復(fù)。

靜脈麻醉復(fù)合硬膜外阻滯具有應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后拔管快、疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)取得共識(shí)。麻醉效果好、鎮(zhèn)痛完善，全麻藥用量明顯減少，尤其芬太尼用量少，有利于術(shù)后清醒及提前拔管；由于硬膜外用藥量少、濃度低，使交感神經(jīng)阻滯的副作用減輕，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)中硬膜外用藥雖有血壓下降，但通過(guò)加快液體的輸入和麻黃素的應(yīng)用，可控制在正常范圍內(nèi)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉具有對(duì)循環(huán)和呼吸影響小、清醒質(zhì)量高、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，可在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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