李立英，李書(shū)河，陳永學(xué)，李煒，侯俊徳，衛(wèi)曉娜

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲 056001)

食管癌根治術(shù)中通氣方式對(duì)患者呼吸功能的影響

李立英，李書(shū)河，陳永學(xué)，李煒，侯俊徳，衛(wèi)曉娜

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲 056001)

目的 探討食管癌根治術(shù)中的最佳通氣方式。方法 將60例擇期行食管癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為A、B組各30例。A組于術(shù)中打開(kāi)膈肌行胃組織游離時(shí)改為雙肺間斷通氣，再次行胸腔內(nèi)操作時(shí)恢復(fù)單肺通氣至關(guān)胸，雙肺間斷通氣時(shí)間(38±11)min。B組術(shù)中進(jìn)胸腔后行單肺通氣至關(guān)胸；兩組均于關(guān)胸時(shí)恢復(fù)雙肺通氣。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉插管后雙肺通氣20 min(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣70 min(T3)、關(guān)胸即刻(T4)、恢復(fù)雙肺通氣30 min(T5)和術(shù)后12 h(T6)采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治鲇涗沺H值、PaO2、PaCO2，記錄T1～T5時(shí)刻氣道壓。 結(jié)果 兩組手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不良事件和嚴(yán)重低氧血癥，A組雙肺間斷通氣時(shí)未影響手術(shù)操作。兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與T1比較，兩組T2時(shí)pH值、PaO2均下降(P均<0.05)；T3～4時(shí)A組pH值、PaO2高于B組(P均<0.05)，T6時(shí)兩組pH值、PaO2及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T0比較，兩組T6時(shí)pH值、PaO2及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T1比較，兩組T2～4時(shí)氣道壓增高(P均<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 食管癌根治術(shù)中采用雙肺間斷通氣者術(shù)中氧合指標(biāo)較為理想。

雙肺間斷通氣；單肺持續(xù)通氣；食管癌；呼吸功能

單肺通氣是開(kāi)胸手術(shù)常用的呼吸管理模式，但是側(cè)臥位開(kāi)胸單肺通氣會(huì)影響通氣側(cè)肺通氣血流比(V/Q)的平衡，導(dǎo)致患者氧合指標(biāo)下降。雙肺持續(xù)通氣可保持患者術(shù)中氣血指標(biāo)穩(wěn)定，但術(shù)中操作不便、術(shù)野暴露不清，為使術(shù)野暴露，常需借助器械的機(jī)械壓力，使肺的彈性回縮功能明顯減退，易對(duì)肺造成挫壓傷[1]。2014年3～7月，我們觀察了食管癌手術(shù)中雙肺間斷通氣、單肺持續(xù)通氣對(duì)患者術(shù)中呼吸功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期擬行食管癌切除術(shù)患者60例，男50例、女10例，年齡45～60歲，體重指數(shù)20～30 kg/m2，ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)，無(wú)高血壓史，心、肺、肝、腎及凝血功能檢查未見(jiàn)明顯異常，術(shù)前檢查Hct>35%，血紅蛋白>110 g/L，1秒用力呼氣容積(FEV1)≥70%。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為A、B組各30例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉及術(shù)中通氣方式 兩組術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，均無(wú)術(shù)前用藥。患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通路、吸氧，并監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04～0.08 mg/kg鎮(zhèn)靜，依次靜脈注射芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口明視插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)兩肺聽(tīng)診和纖維支氣管鏡定位后固定氣管導(dǎo)管，翻身后再次行纖維支氣管鏡定位確保兩肺隔離良好。 A組于打開(kāi)膈肌行胃組織游離時(shí)改為雙肺通氣，至再次行胸腔內(nèi)操作時(shí)恢復(fù)單肺通氣至關(guān)胸。B組于手術(shù)進(jìn)胸腔后行單肺通氣至關(guān)胸，兩組均于關(guān)胸時(shí)恢復(fù)雙肺通氣。單肺通氣時(shí)設(shè)置呼吸參數(shù)為 6 ～8 mL/kg，呼吸頻率為15次/min，吸呼比1∶2；雙肺通氣時(shí)設(shè)置呼吸參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2；維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，并調(diào)節(jié)吸入七氟醚濃度維持腦電波雙頻指數(shù)(BIS)在45～55，術(shù)中根據(jù)情況追加順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，維持T4/T1為0。如術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥或血流動(dòng)力學(xué)不良事件，則立即終止研究，采用單側(cè)持續(xù)通氣完成手術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉插管后雙肺通氣20 min(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣70 min(T3)、關(guān)胸即刻(T4)、恢復(fù)雙肺通氣30 min(T5)和術(shù)后12 h(T6)，采集兩組橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治鲇涗沺H值、PaO2、PaCO2，記錄T1～T5時(shí)刻氣道壓。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不良事件和嚴(yán)重的低氧血癥。A組雙肺通氣時(shí)未影響手術(shù)操作。A組單肺持續(xù)通氣時(shí)間(82±31)min，雙肺間斷通氣時(shí)間(38±11)min，B組單肺持續(xù)通氣時(shí)間(122±10)min。A、B組手術(shù)時(shí)間分別為(183±47)、(181±52)min,兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與T1比較，兩組T2時(shí)pH值、PaO2均下降(P均<0.05)，T3～4時(shí)pH值、PaO2值A(chǔ)組高于B組(P均<0.05)，T6時(shí)兩組pH值、PaO2及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T0比較，兩組T6時(shí)pH值、PaO2及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T1比較，兩組T2～4時(shí)氣道壓增高(P均<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)外周血pH、PaCO2、PaO2及氣道壓比較

3 討論

單肺通氣是開(kāi)胸手術(shù)常用的呼吸管理模式，其優(yōu)點(diǎn)為：①操作簡(jiǎn)便；②可避免雙肺交叉感染；③手術(shù)視野清晰。但側(cè)臥位開(kāi)胸手術(shù)中單肺通氣會(huì)影響通氣側(cè)肺通氣血流比的平衡，導(dǎo)致患者氧合指標(biāo)下降。雙肺通氣的優(yōu)點(diǎn)是可保持機(jī)體的氣血平衡穩(wěn)定，但由于術(shù)中操作不便、術(shù)野暴露不清，為使術(shù)野暴露，常借助器械的機(jī)械壓力，可使肺的彈性回縮功能明顯減退，易對(duì)肺造成挫壓傷。臨床已證實(shí)間斷雙肺通氣可間斷膨脹非通氣側(cè)肺，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間以保證足夠的氧合。

目前減輕單肺通氣炎性反應(yīng)的方法主要包括藥物應(yīng)用、麻醉方法、容量治療以及通氣方式等方面。許多研究已證實(shí)以上方法均可以減輕單肺通氣炎性反應(yīng)，對(duì)肺組織有保護(hù)作用。有研究表明在單肺通氣中間斷使肺保持膨脹能推遲缺血損傷的發(fā)生；在缺血/再灌注模型中無(wú)論是保持通氣或靜態(tài)膨脹均可以使肺損傷減少，在肺缺血的同時(shí)又保持肺萎陷不通氣則肺損傷會(huì)加重[2]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中氧合指標(biāo)(PaO2和PaCO2)略?xún)?yōu)于B組，與術(shù)中雙肺通氣有關(guān)。相關(guān)臨床研究[4]也表明，單肺通氣在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的方面有突出的優(yōu)點(diǎn)。單肺通氣導(dǎo)致的通氣血流比失衡會(huì)對(duì)呼吸功能產(chǎn)生影響，單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺萎陷，發(fā)生缺氧性肺血管收縮(HPV)[5]。因此，單肺通氣時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，兩項(xiàng)數(shù)據(jù)如基本正常，說(shuō)明患者能適應(yīng)單肺通氣；如有異常應(yīng)立即進(jìn)行血?dú)夥治?若PaO2過(guò)低而PaCO2過(guò)高，應(yīng)行雙肺通氣加以修正；若僅PaO2過(guò)低，則可行開(kāi)胸側(cè)肺吹氧。

單肺通氣的常見(jiàn)不良反應(yīng)是嚴(yán)重低氧血癥，此外，PaCO2亦呈逐漸增高趨勢(shì)，可能與動(dòng)靜脈血摻雜和單肺通氣致CO2蓄積有關(guān)[2]。B組T3和T4時(shí)PaCO2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與A組同時(shí)點(diǎn)相比均有明顯增高，可能與術(shù)中反復(fù)萎陷和復(fù)張肺組織有關(guān)。T2～4時(shí)A、B組患者pH值變化不是很明顯，B組患者pH值均較A組降低，可能與術(shù)中單肺通氣時(shí)出現(xiàn)的代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒有關(guān)。監(jiān)測(cè)術(shù)中的氣道壓具有重要的臨床意義。根據(jù)氣道壓力的改變能判斷導(dǎo)管位置是否改變以及是否存在呼吸道梗阻，從而及時(shí)做調(diào)整來(lái)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究?jī)山M患者術(shù)中均沒(méi)有出現(xiàn)明顯的氣道壓升高。綜上所述，食管癌根治術(shù)中采用雙肺間斷通氣和單肺持續(xù)通氣對(duì)呼吸功能的影響較小，均能給術(shù)者暴露清晰的手術(shù)視野，但是采用雙肺間斷通氣者氧合較優(yōu)。

[1] Hartigan PM, Pedoto A. Anesthetic Considerations for lung volume reduction surgery and lung transplant[J]. Thorac Surg Clin, 2005,15(1):143-157.

[2] Gruchnik KP, Clark JA. Pathophysiology of one-lung ventilation[J]. Thorac Surg Clin, 2005,15(1):85-103.

[3] Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi[M]. Hamilton,Ontario:BD Deck, 2004:433-470.

[4] Cantwell SL， Duke T， Walsh PJ， et al． One-lung versus two-lung ventilation in the closed-chest anesthetized dog：a comparison of cardiopulmonary parameters[J]． Vet Surg， 2000，29(3)：365-373.

[5] Renner J, Gruenewald M, Quaden R. Influence of increased intra-abdominal pressure on fluid responsiveness predicted by pulse pressure variation and stroke volume variation in a porcine model[J]. Crit Care Med, 2009,37(4):650-658

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.026

R735.1

B

1002-266X(2015)06-0067-02

2014-11-15)