華夏

摘 要：老年臨終關(guān)懷作為老年社會工作中的一種服務(wù)越來越受到學者的關(guān)注，該文以6位老年臨終者為案主，分別在養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)中開展以認知行為療法為指導的個案工作。以老年臨終者的情緒特征為出發(fā)點，通過制定合理的認知行為療法干預(yù)方案，并且運用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行前后測量以求論證該法適用。測量及觀察得出結(jié)論：認知行為療法在臨終關(guān)懷個案工作中具有良好效果，老年臨終者不同程度出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒減少，抗逆力增強。

關(guān)鍵詞：認知行為療法 個案工作 臨終關(guān)懷

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）04（b）-0252-01

老年臨終關(guān)懷是指針對預(yù)計生存時間不足6個月的老年人，展開圍繞生理、心理、社會等方面照料、疏導、改善的全面服務(wù)。臨終是每個人必然面對的生命階段，根據(jù)埃里克森的人格發(fā)展理論，老年階段本身即有絕望感，自我調(diào)節(jié)對有尊嚴的離世起到重要作用。該研究使用個案工作的方法，選取南京市棲霞區(qū)6例臨終老年人，運用認知行為療法對其開展臨終關(guān)懷服務(wù)，通過老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行前后測量，并對效果進行初步探索。6位老年年齡在74～85歲之間，除患重病外，認知功能健全，其中4位老年人屬院舍場域中，2位在居家環(huán)境中。

1 認知行為療法使用的可行性

1.1 老年臨終者的情緒特征

1.1.1 情緒波動，表象矛盾

老年臨終者情緒波動嚴重，臨床觀察表現(xiàn)為段間歇性情緒紊亂。對疾病問題老年人在具有信心和感受絕望中反復，對于家屬同時產(chǎn)生依賴、懷疑、內(nèi)疚的矛盾情緒。

1.1.2 抑郁、焦慮癥狀顯著

針對6例老年臨終者分別用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行測量結(jié)果如表1所示。

GDS測量結(jié)果顯示，6位案主中，3位輕度抑郁，3位中重度抑郁；SAS測量結(jié)果顯示，1位輕度焦慮，4位中度焦慮，1位重度焦慮。

1.1.3 環(huán)境交互，加深死亡恐懼

通過觀察院舍場域下的4位案主發(fā)現(xiàn)，院舍中身患重病老年人多，當案主面對病友離世狀況會明顯出現(xiàn)恐懼情緒，具體表現(xiàn)食欲下降、睡眠質(zhì)量下降，啟動心理防御機制后與外界溝通交流頻次驟降等。

1.2 認知行為療法的適用性

認知行為療法認為，人的情緒是由認知而來，負性認知是導致產(chǎn)生負面情緒的原因，負面情緒同時又會導致偏差行為的出現(xiàn)。對于老年臨終者抑郁、焦慮的情緒狀態(tài)，認知行為療法可以減少負性認知，改變微觀生態(tài)系統(tǒng)中被老年臨終者錯誤解讀的條件，故有效。需要特別關(guān)注的是此法不適用于認知功能不全或認知功能障礙老年人。

2 認知行為療法在臨終關(guān)懷中的具體運用

2.1 改善老年臨終者認知

2.1.1 認知補給

老年臨終者對疾病的認知不足，親屬和醫(yī)護人員對病情的隱瞞往往加深老年人對疾病的恐懼感。同時，老年人固有的經(jīng)驗世界中過度缺乏死亡教育，使得老年到臨終階段仍然無法正確看待死亡，進一步產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，出現(xiàn)睡眠障礙、敏感多疑甚至幻聽臆想的癥狀。針對案主認知缺乏的問題開展8次服務(wù)，按照疾病知識補充和生死教育兩部分順序進行。

首先，社工扮演教育者的角色，通過2次疾病知識和疼痛處理知識講授幫助老年臨終者正確認知自己情況，消除未知帶來的恐懼。其次，與案主共同探討情緒對疾病的影響，發(fā)揮案主的主觀能動性。然后，通過人生回顧法，喚起臨終老年人的經(jīng)驗世界，從過去的事件中挖掘出度過困難的動力，反思生命的意義。最后，結(jié)合老年人的宗教、文化背景，共同探討生死觀。

2.1.2 糾正歪曲認知

根據(jù)調(diào)查，老年臨終者負性意識強烈，表現(xiàn)在對微觀支持系統(tǒng)及自我認知曲解程度高。

如表2所示，所有院舍場域下的4位老人都認為醫(yī)護人員歧視自己；認為子女無心照料的老年人2位，1位老年人表示目前子女照顧較好，但隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)“久病床前無孝子”的情況；所有老年人都認為自己已是子女的負擔。其中，觀察到4位院舍居住老人，每天由專人完成醫(yī)護任務(wù)，與其他院舍老人并無別樣，同時，6位老年人日常生活完全由子女輪流照料。

針對個案中老年臨終者的認知歪曲現(xiàn)象，在第一階段已建立互信關(guān)系的基礎(chǔ)上，幫助其建立糾正錯誤認知的良性系統(tǒng)，2天服務(wù)一次，每次50分鐘，共計5次服務(wù)。按照負性認知識別——描述事實——內(nèi)省——正向認知替代的方式減少負性認知出現(xiàn)頻次，緩解負面情緒。

2.2 建構(gòu)微觀支持系統(tǒng)

在整個認知行為療法下的臨終關(guān)懷過程中，同時需對案主微觀支持系統(tǒng)進行改良以便于強化正向認知的顯現(xiàn)。該研究中，醫(yī)護人員及家屬是老年臨終者的直接接觸人，基于此提出方案。

2.2.1 院舍場域中的醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)

首先，在院舍場所中識別客觀事實下的歧視行為，對醫(yī)護人員進行勸說；其次，在服務(wù)期間與醫(yī)護人員溝通，從面部表情、語言、語調(diào)等方面給予案主更多人文關(guān)懷。

2.2.2 家屬的認知——行為矯正

家屬照料老人卻不被老人理解會產(chǎn)生失望、失落的情緒，面對親人的臨終事實產(chǎn)生悲傷情緒。這兩種情緒與老人情緒間的交互反應(yīng)加劇不良的認知——行為過程。因此，告知家屬老年人事實狀況，補充心理照料知識能起到改善情緒，矯正行為的效果。

3 認知行為療法的效果

認知行為療法干預(yù)20天后，老年臨終者情緒較為穩(wěn)定，且面對病友離世等突發(fā)事件自我調(diào)節(jié)能力變強。使用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行測量，3位中重度抑郁老人分值下降至20分以下轉(zhuǎn)為輕度抑郁，焦慮自評量表分值全部下降，其中1位重度焦慮者轉(zhuǎn)為中度焦慮。

參考文獻

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