李智慧，郭建華，袁藝源，羅 艷

(四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雅安 625000)

神經(jīng)外科氣管切開患者按需吸痰護理效果評價

李智慧，郭建華，袁藝源，羅 艷

(四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雅安 625000)

目的 探討按需吸痰在氣管切開患者呼吸道管理中的應(yīng)用效果。方法 100例神經(jīng)外科氣管切開患者按照氣管切開手術(shù)先后順序分為對照組和試驗組各50例，對照組采用常規(guī)吸痰，試驗組按需吸痰，綜合考慮吸痰指征和時機，比較兩個組別的吸痰效果及各評分指標(biāo)。結(jié)果 試驗組每天吸痰次數(shù)、氣道黏膜出血率、痰培養(yǎng)陽性率、肺炎發(fā)生率、痰液性質(zhì)、氣道通暢、黏膜狀態(tài)等評分均明顯低于對照組(P< 0.05)，舒適度評分、陪護心理反應(yīng)評分均明顯高于對照組(P< 0.01)。結(jié)論 按需吸痰可以減少氣管黏膜損傷，降低肺部感染發(fā)生率，提升患者舒適度。

氣管切開術(shù)；呼吸道管理；吸痰

氣管切開吸痰技術(shù)是指對氣管切開人工氣道的患者實施的涵蓋支氣管衛(wèi)生學(xué)管理、機械通氣和機械吸引氣管內(nèi)分泌物的綜合技術(shù)，是氣管切開術(shù)后氣道管理的核心組成部分，是保持呼吸道通暢及組織有效供氧的重要手段[1]。常規(guī)氣管切開吸痰術(shù)為規(guī)律性吸痰(1次/1～2 h)，吸痰管插至氣管隆突部位。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分規(guī)律性吸痰并無明確的指征，護士只是機械的執(zhí)行醫(yī)囑，按照時間節(jié)點進(jìn)行操作[2]。2014年1～12月我院神經(jīng)外科對行氣管切開手術(shù)治療的患者采用按需吸痰的方法進(jìn)行吸痰，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月入住我院神經(jīng)外科的氣管切開(包括床旁經(jīng)皮氣管切開和外科手術(shù)氣管切開)患者100例，按照氣管切開手術(shù)先后順序分為對照組和試驗組。試驗組男38例，女12例，年齡56～69歲[(65.3±11.7)歲]，GCS評分(6.5±2.3)分；對照組男35例，女15例，年齡58～73歲[(70.2±9.4)歲]，GCS評分(6.3±3.1)分。兩組性別、年齡、GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者氣管切開后均連續(xù)進(jìn)行心電、血壓、血氣、無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)護，同時給予抗炎、營養(yǎng)支持等常規(guī)護理和治療，病房進(jìn)行定期通風(fēng)和空氣消毒，定時對氣管切口進(jìn)行清洗換藥、氣道濕化和吸痰，吸痰前后均給予氧療2分鐘。對照組采用傳統(tǒng)的按時吸痰法，每2小時吸痰一次；試驗組采用按需吸痰法，當(dāng)患者出現(xiàn)如下情況時進(jìn)行吸痰：頻繁咳嗽、氣道內(nèi)有痰鳴音、血氧飽和度突然下降、(出現(xiàn))憋氣現(xiàn)象、神志清醒患者主動要求吸痰、呼吸機氣道壓力升高或者報警等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的痰液性質(zhì)、肺部影像學(xué)資料、氣道通暢情況、患者舒適度、陪護人員對吸痰操作的心理反應(yīng)等。①痰液黏度分級評分[3]：1度(1分)：痰液呈米湯狀或泡沫狀，吸痰后痰液在玻璃接頭的內(nèi)壁上無滯留；2度(2分)：吸痰后有少量痰液滯留于玻璃接頭內(nèi)壁上，用水沖洗易洗凈；3度(3分)：痰液呈明顯的黏稠狀，吸痰時有大量的痰液滯留于玻璃接頭內(nèi)壁上，難以用水沖洗干凈。②患者舒適度：根據(jù)吸痰時患者出現(xiàn)的痛苦表情及其程度進(jìn)行判斷[3]，無痛苦表情為10分，僅有皺額表情為9分，全面部痛苦表情為8分，全面部痛苦+一側(cè)轉(zhuǎn)頭為7分，全面部痛苦+左右轉(zhuǎn)頭為6分，全面部痛苦+左右轉(zhuǎn)頭+用手阻擋為5分。③陪護心理反應(yīng)：根據(jù)吸痰時陪護人員出現(xiàn)的緊張恐懼及其程度進(jìn)行判斷[4]，不緊張為9分，僅有面部緊張表情為8分，面部緊張+肢體緊張動作(如握拳或用手掌壓在胸前等)為7分，面部緊張+肢體緊張+緊張的語言(如發(fā)出：“患者好痛苦哦”，等)為6分，因恐懼而躲開吸痰現(xiàn)場為5分。④肺炎診斷依據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸痰效果比較 試驗組每天吸痰次數(shù)、氣道黏膜出血比例、痰培養(yǎng)陽性率及肺炎發(fā)生率較對照組均明顯減少或下降(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者吸痰效果比較

2.2 效果指標(biāo)比較 試驗組的痰液性質(zhì)、氣道通暢、黏膜狀態(tài)等評分均明顯低于對照組(P< 0.01)，舒適度、陪護心理反應(yīng)等評分則明顯高于對照組(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組患者各項效果指標(biāo)評分比較 (分)

3 討論

重型顱腦損傷、腦(干)出血等重癥神經(jīng)外科患者，常常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、呼吸道阻塞、肺部感染等，使病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險增加從而導(dǎo)致其死亡率上升[5]。因此，保持呼吸道通暢和氣道管理尤為重要。而氣管切開后氣管導(dǎo)管置入使呼吸道長期處于開放狀態(tài)，多次反復(fù)吸痰對呼吸道的干擾和損傷，增加了氣道感染的可能性，因此尋求安全、有效的氣道管理是氣管切開術(shù)后的護理關(guān)鍵之一。

氣管切開后如何對患者進(jìn)行有效吸痰，預(yù)防氣道粘膜受損、避免低氧血癥、減少肺部并發(fā)癥等問題是臨床外科護理研究的重要課題。吸痰時機分為常規(guī)吸痰(1次/1～2 h)和按需吸痰。常規(guī)吸痰需要將吸痰管插入氣管較深部位，這是為了刺激患者進(jìn)行咳嗽反射，使得深部痰液排出。而有文獻(xiàn)報道[6，7]，吸痰管若插入氣道過深可導(dǎo)致氣道黏膜受損率高達(dá)45.8%～60.0%，還可導(dǎo)致SpO2下降<70%。對意識清醒的氣管切開患者的研究顯示[8]，強烈的刺激性嗆咳可使患者產(chǎn)生憋氣、窒息、劇烈疼痛等不適感覺等。因此，應(yīng)根據(jù)患者嗆咳的強度來確定吸痰管進(jìn)入氣道的深度。如果吸痰操作過于頻繁，容易造成缺氧、窒息、血氧飽和度下降、氣管粘膜損傷、肺不張、支氣管痙攣等并發(fā)癥[9]，對于嗆咳有力的大多數(shù)患者，不需要外界的刺激，就能將深部痰液排出，所以應(yīng)綜合考慮咳嗽強度、呼吸音、呼吸頻率、氣道壓力、血氧飽和度等情況來確定吸痰適宜時機，即按需吸痰。按需吸痰技術(shù)是在臨床護理工作中根據(jù)患者需要進(jìn)行吸痰[10]，當(dāng)出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣道內(nèi)痰鳴音、血氧飽和度突然下降、憋氣現(xiàn)象、呼吸機氣道壓力升高或者報警等情形和神志清醒患者主動要求吸痰才考慮吸痰[11]，把握患者吸痰的最佳時機，這樣可明顯減少患者吸痰次數(shù)，減少對呼吸道的機械性刺激，使得痰液、氣道和黏膜評分明顯好轉(zhuǎn)。Van de Leur等[12]針對383例患者的前瞻性隨機研究結(jié)果顯示，按需吸痰較常規(guī)吸痰不良反應(yīng)明顯減少。結(jié)果顯示，試驗組采用按需吸痰，與對照組比較可以明顯降低每天吸痰次數(shù)，減少氣道黏膜損傷，降低痰液培養(yǎng)陽性率和肺炎發(fā)生率，提升患者舒適度。同時，試驗組的痰液性質(zhì)、氣道通暢、黏膜狀態(tài)等評分均明顯低于對照組；而實驗組的舒適度、陪護心理反應(yīng)等評分則明顯高于對照組，這與Van de Leur的研究結(jié)果是一致的。從本研究可以看出，按需吸痰不僅降低了氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率，而且避免了氣管切開患者因多次反復(fù)吸痰所產(chǎn)生的不適，提高了患者的舒適感，同時降低了陪護人員的心理負(fù)面影響。

綜上所述，按需吸痰在臨床上是切實可行的氣管切開氣道管理方法。在臨床護理工作中要逐漸轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的常規(guī)吸痰觀念，綜合評價病人吸痰的必要性和吸痰時機。

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The evaluation of nursing effect of demand-controlled sputum drainage in patients with tracheotomy at neurosurgery department

LI Zhi-hui，GUO Jian-hua，YUAN Yi-yuan，LUO Yan

(Department of Neurosurgery，The People’s Hospital of Ya’an City，Ya’an 625000，China)

Objective To explore application effect of demand-controlled sputum drainage in respiratory tract management for patients with tracheotomy.Methods One hundred patients with tracheotomy at our department were divided into control group(n=50)or experiment group(n=50)according to the order of operation.The control group adopted common sputum drainage while the experiment group used the method of demand-controlled sputum drainage according to indications and opportunity of sputum drainage.The effect of sputum drainage and various scores were compared between the two groups.Results Daily sputum drainage times，hemorrhage rate of tracheal mucosa，positive rate of sputum culture，incidence rate of pneumonia，sputamentum character score，airway smooth score and mucous membrane state score in the experiment group were much lower than that in the control group(allP< 0.05).Moreover，the score of comfort and psychological reactions in the experiment group were much higher than that in the control group(P< 0.01).Conclusion The method of demand-controlled sputum drainage could reduce injury of respiratory tract mucosa，cut down incidence rates of pulmonary infection，and improve comfort degree of patients.

Tracheotomy；Management of respiratory tract；Sputum drainage

R248.2

A

1672-6170(2015)05-0198-03

2015-05-15；

2015-06-05)