歐小玲++++++潘德君

[摘要] 目的 探討磁共振Fiesta序列聯(lián)合MRCP對(duì)Mirizzi綜合征的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2010年6月～2014年4月在我院行術(shù)前MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的Mirizzi綜合征18例，對(duì)Mirizzi綜合征在Fiesta、MRCP上的各種征象進(jìn)行分析并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，比較Fiesta聯(lián)合MRCP與單獨(dú)用Fiesta及MRCP檢查對(duì)Mirizzi綜合征的診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)果 18例Mirizzi綜合征中，Ⅰ型15例，Ⅱ型3例。18例均可見(jiàn)膽囊頸部或膽囊管結(jié)石，肝總管受壓16例，Calot 三角結(jié)構(gòu)不清11例。Fiesta聯(lián)合MRCP對(duì)于Mirizzi綜合征診斷的準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)使用Fiesta及MRCP，二者有顯著性差異（P<0.05），與手術(shù)有高度的一致性。 結(jié)論 Fiesta聯(lián)合MRCP對(duì)于Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷具有較高價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] Mirizzi綜合征；Fiesta；MRCP；診斷

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0001-04

Diagnostic value of magnetic resonance fiesta sequence combined with MRCP for mirizzi syndrome

OU Xiaoling PAN Dejun

Department of Radiology， the Affiliated Chaohu Hospital of Anhui Medical University， Chaohu 238000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of magnetic resonance Fiesta sequence combined with MRCP for Mirizzi syndrome. Methods Retrospective analysis was carried out for 18 patients who received MR examination before surgery in our hospital from June 2010 to April 2014 and were diagnosed as Mirizzi syndrome by surgical pathology. Various signs of Mirizzi in Fiesta and MRCP were analyzed and compared with surgical results. Diagnostic accuracy was compared between the combined use of Fiesta and MRCP and the use of Fiesta or MRCP alone. Results Among 18 patients with Mirizzi， 15 were type Ⅰ and 3 were type Ⅱ. Calculi in gallbladder neck or cystic duct could be seen in all the 18 patients， common bile duct under pressure could be seen in 16 patients and unclear Calot triangle structure could be seen in 11 patients. Accuracy of Fiesta combined with MRCP for the diagnosis of Mirizzi syndrome was significantly higher than that of Fiesta or MRCP alone， and the differences were statistically significant （P<0.05）. It was highly consistent with the surgical results. Conclusion Fiesta combined with MRCP has relatively high value for pre-operative diagnosis of Mirizzi syndrome.

[Key words] Mirizzi syndrome； Fiesta； MRCP； Diagnosis

Mirizzi綜合征（mirizzi syndrome，MS），亦稱肝管梗阻綜合征，是一種缺乏特征性表現(xiàn)以膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓進(jìn)而壓迫肝總管導(dǎo)致肝總管狹窄或阻塞，并發(fā)膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征[1]，是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥之一，臨床上比較少見(jiàn)，其發(fā)病率約占所有膽囊切除術(shù)的0.3%～3%[2，3]。膽囊管與肝總管平行或低位匯入膽總管等解剖變異被認(rèn)為是本病發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素。由于膽囊三角區(qū)炎癥或者纖維化使得術(shù)中膽管剝離難度增高，容易并發(fā)醫(yī)源性膽管損傷，且MS不宜進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），加之其有較高的癌變率[4]，因此充分認(rèn)識(shí)其影像學(xué)表現(xiàn)、提高術(shù)前確診率有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。收集2010年6月～2014年4月在我院行MRCP檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的Mirizzi綜合征18例，分析冠狀位T2WI（Fiesta）聯(lián)合MRCP對(duì)本病的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年6月～2014年4月間在我科行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的MS 18例，其中女11例，男7例，年齡23～78歲，平均58.6歲。臨床表現(xiàn)：所有患者均有慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史，病程2～30年，平均4.9年，臨床癥狀主要以反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、發(fā)熱及黃疸為主。所有患者均有不同程度的血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和堿性磷酸酶（AKP）升高。手術(shù)見(jiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，肝管受壓變窄，其中3例形成膽囊膽管瘺。病理診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石18例，其中1例發(fā)生癌變，2例合并膽囊腺肌癥和6例為慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壞疽。

1.2 檢查方法

18例術(shù)前均行常規(guī)MRI、Fiesta及MRCP檢查，使用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備，體部相控陣線圈，橫軸位T1WI、T2WI、Fiesta、2D-MRCP。相關(guān)參數(shù)T1WI：采用加動(dòng)態(tài)擴(kuò)展的快速擾相梯度回波序列（FSPGR），TR=175 ms，TE=4.2 ms，翻轉(zhuǎn)角80°，層厚6 mm，層距2 mm，NETX 1次。T2WI：采用呼吸門控加脂肪抑制的快速恢復(fù)和快速自旋回波序列（FRESE），TR=6300 ms，TE=85ms，層厚6 mm，層距2mm，NEXT 4次。冠狀位T2WI：采用脂肪抑制2D采集的真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（Fiesta），TR=3.6 ms，TE=4.2 ms，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚5 mm，層距1 mm，NEXT1次。MRCP：2D 采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE），TR=5000 ms，TE=1200 ms，以梗阻部位為中心，連續(xù)無(wú)間隔掃描12層，層厚5 mm，層距0 mm。

1.3研究方法

回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的18例MS患者的磁共振表現(xiàn)，將所有患者M(jìn)RI圖像按T2WI、Fiesta、MRCP序列及3者結(jié)合分成4組，由兩名主治以上醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行分析，觀察膽囊結(jié)石部位、肝總管受壓情況、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況、膽囊三角結(jié)構(gòu)及膽囊膽管瘺形成。并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，將分析結(jié)果與T2WI以及MRCP的結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確率的比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)分析比較4組間診斷MS準(zhǔn)確率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組18例患者中，術(shù)前診斷為Mirizzi 綜合征16例，表現(xiàn)為膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，使相鄰肝總管受壓呈弧形外壓性狹窄或截?cái)啵渖夏懝軘U(kuò)張，3例見(jiàn)結(jié)石突出于膽囊頸部以外，與鄰近肝總管關(guān)系密切，F(xiàn)iesta及MRCP可見(jiàn)結(jié)石部分進(jìn)入肝總管，呈杯口狀充盈缺損，其上端膽管明顯擴(kuò)張，與手術(shù)所見(jiàn)完全吻合。另2例誤診單純性膽囊頸部結(jié)石嵌頓。由于肝總管阻塞常并發(fā)周圍炎癥，本組18例患者中11例表現(xiàn)為慢性膽囊炎急性發(fā)作，MRI平掃表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，邊緣毛糙，周圍可見(jiàn)大量滲出性改變，膽囊三角結(jié)構(gòu)模糊，10例膽囊增大，4例膽囊萎縮，4例大小正常。Mirizzi 綜合征患者術(shù)前多有黃疸及肝內(nèi)膽管、肝總管擴(kuò)張，但膽總管多無(wú)擴(kuò)張。本組18例MRCP均顯示不同程度肝總管、左右肝管擴(kuò)張，MRCP顯示部分Calot三角結(jié)構(gòu)模糊。T2WI、Fiesta、MRCP及三者結(jié)合對(duì)MS的分型、各種征象的檢出結(jié)果見(jiàn)表1。

從表1可以看出：Fiesta與MRCP在發(fā)現(xiàn)結(jié)石方面各有所長(zhǎng)，對(duì)于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石和Calot三角結(jié)構(gòu)模糊，F(xiàn)iesta較MRCP敏感，對(duì)于膽管擴(kuò)張的發(fā)現(xiàn)，MRCP較Fiesta敏感。對(duì)于Mirizzi綜合征的確診率Fiesta+MRCP要優(yōu)于單獨(dú)Fiesta（P=0.048）或MRCP（P=0.042），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3討論

Mirizzi綜合征是由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，引起肝總管的機(jī)械性壓迫或繼發(fā)炎癥導(dǎo)致肝總管狹窄、膽囊膽管瘺形成。本病最早由阿根廷外科醫(yī)生Mirizzi于1948年首先描述[1]。后來(lái)，一些學(xué)者提出解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。

Mcsherry等[5]于1982年提出將MS分為兩型：Ⅰ型 膽囊管或膽囊頸部結(jié)石壓迫肝總管，造成以上部位擴(kuò)張，膽總管不擴(kuò)張，僅表現(xiàn)為肝總管外壓性改變；Ⅱ型 膽囊管或膽囊頸部結(jié)石壓迫肝總管，梗阻以上部位擴(kuò)張，膽總管不擴(kuò)張，結(jié)石部分或完全進(jìn)入肝總管，導(dǎo)致膽囊膽管瘺形成。然而，1989年Csendes等[6]為了方便手術(shù)治療，根據(jù)有無(wú)膽囊膽管瘺及內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度把MS分4型：Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，又叫MS原型；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁（圖1）。但各種影像方法都難以顯示膽囊膽管瘺口的大小，故Csendes分型法較難應(yīng)用與影像診斷。本研究運(yùn)用Mcsherry分型法將MS分為兩型，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，術(shù)前正確診斷16例（Ⅰ型13例，Ⅱ型3例）（圖2、3）。

MS是膽石癥的一個(gè)少見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率較低，因?yàn)槿狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，故MS的術(shù)前診斷較難，且臨床誤診率較高[7，8]。超聲目前仍是診斷膽道結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于膽道結(jié)石、膽囊炎及膽管擴(kuò)張的敏感性很高，但對(duì)于Mirizzi綜合征診斷的敏感性只有27%[9]。CT在急性膽囊炎及其并發(fā)癥的診斷中有很重要的作用，但對(duì)于膽管結(jié)石的敏感性較B超低，所有超聲顯示的結(jié)石中僅79%在CT上可見(jiàn)。ERCP在Mirizzi綜合征的診斷中有較高的敏感性（55%），但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[10]。近年來(lái)，隨著MRI及MRCP技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，其在診斷膽系疾病中的作用越來(lái)越受到關(guān)注[11]，已經(jīng)逐漸取代了診斷性ERCP而成為膽道結(jié)石的首選檢查方法[12]。但常規(guī)SSFSE-MRCP掃描層厚較厚，容易產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，且掃描時(shí)間較短，圖像的空間分辨率較低，較小的結(jié)石由于周邊高信號(hào)膽汁干擾常被掩蓋，且對(duì)于泥沙樣結(jié)石顯示不清容易漏診[13]，且MRCP對(duì)于顯示膽管壁本身及周圍臟器的情況有局限性；當(dāng)膽囊、膽管炎癥明顯時(shí)，腫脹的管壁和周圍炎性水腫可使MRCP難以真實(shí)反映膽管情況，且對(duì)膽囊萎縮診斷價(jià)值不高。本組研究SSFSE-MRCP掃描層厚5 mm，單獨(dú)運(yùn)用2D-MRCP正確診斷Mirizzi綜合征13例，準(zhǔn)確性為72.22%，18例膽囊頸部結(jié)石中正確診斷16例，漏診2例結(jié)石體積均較小，1例并發(fā)周圍炎癥，1例膽囊管較長(zhǎng)并低位匯入膽總管，結(jié)石位于膽囊管與肝總管匯合處，兩例結(jié)石在MRCP上均顯示不清，造成漏診。另1例膽囊膽管瘺患者由于膽囊萎縮，瘺管形成，結(jié)石梗阻于肝總管內(nèi)，膽囊及遠(yuǎn)端膽總管未見(jiàn)顯示，僅見(jiàn)近端膽管擴(kuò)張，梗阻部位結(jié)構(gòu)模糊，無(wú)法顯示，造成漏診（見(jiàn)圖4），對(duì)于Calot三角結(jié)構(gòu)的顯示準(zhǔn)確性Fiesta（81.82%）較MRCP（36.36%）敏感，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRCP圖像對(duì)周圍組織信號(hào)過(guò)度抑制，對(duì)于周圍組織情況顯示不清，故大多數(shù)MRCP檢查多配合橫斷位T2WI掃描觀察膽管周圍結(jié)構(gòu)，但是橫斷面T2WI同樣存在呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，且有些膽固醇結(jié)石可以在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，以致漏診，且橫斷面圖像不能直觀顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)走行。而冠狀位T2WI（FIESTA）序列的出現(xiàn)彌補(bǔ)了常規(guī)T2WI不足。FIESTA序列是一種真穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（SSFP），采用快速掃描技術(shù)，較大的翻轉(zhuǎn)角，極短的TR、TE及多方向相位重聚梯度，因此，一次屏氣即可完成掃描，采用多相位重聚，在短TR時(shí)間內(nèi)仍可得到高質(zhì)量的圖像[14]。另外，F(xiàn)EISTA采用在多個(gè)梯度方向施加重聚梯度回波，可消除勻速血流產(chǎn)生的相位差[15]，故不存在流動(dòng)信號(hào)失相所造成的信號(hào)丟失，所以血管在FEISTA上也表現(xiàn)為高信號(hào)影，能夠很好地顯示膽道與周圍血管的關(guān)系，這是其他梯度回波序列無(wú)法比擬的。且冠狀位圖像能直觀顯示膽管走行。故FIESTA序列能夠清楚地顯示結(jié)石位置、肝總管受壓、膽管周圍滲出粘連及周圍血管關(guān)系，有利于術(shù)前指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的選擇，減少醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率。但常規(guī)FIESTA序列掃描層較厚，有部分容積效應(yīng)存在，且二維圖像不能多方位旋轉(zhuǎn)觀察膽道結(jié)構(gòu)，由于與膽道伴行的血管在FIESTA上亦呈高信號(hào)，故其對(duì)于輕度膽管擴(kuò)張的顯示沒(méi)有MRCP敏感，故需結(jié)合MRCP檢查。本組研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IESTA序列聯(lián)合MRCP對(duì)于診斷Ⅰ型Mirizzi綜合征、膽管結(jié)石、肝總管受壓及Calot三角結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性均高于單用FIESTA、MRCP及T2WI，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

MS術(shù)前誤診漏診率較高，B超、CT對(duì)于MS 診斷敏感性較低。Fiesta序列是近幾年新開(kāi)發(fā)磁共振掃描序列，掃描時(shí)間短，成像速度快，基本不受呼吸偽影影響，故圖像質(zhì)量高，可以清楚地顯示膽道周圍結(jié)構(gòu)及膽管與周圍血管的關(guān)系，本研究表明FIESTA序列聯(lián)合MRCP可以提高術(shù)前Mirizzi綜合征的診斷準(zhǔn)確率，清楚顯示肝總管受壓、膽道與周圍組織的關(guān)系，有利于外科醫(yī)師手術(shù)方案的選擇，從而減少避免醫(yī)源性膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，該掃描方法值得臨床借鑒，但磁共振檢查中也需要多種征象的發(fā)現(xiàn)與臨床資料的結(jié)合。

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（收稿日期：2015-01-09）