賀劍 張翔 曾永毅

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·論 著·(膽道外科專題)

膽總管結石病合并肝硬化病人腹腔鏡手術注意要點

賀劍 張翔 曾永毅

目的 探討腹腔鏡手術治療合并肝硬化的膽總管結石病的效益。方法 回顧性分析2009年1月至2015年3月收治的591例成功接受腹腔鏡手術治療的膽總管結石病病人的臨床資料，據(jù)其有無合并肝硬化，劃分為A組(合并肝硬化，n=28)及B組(未合并肝硬化，n=563)。比較兩組病人間圍手術期的相關指標，并進行統(tǒng)計學分析。結果 A、B組病人均在急性發(fā)作期后[(17.2±3.4) d與(15.2±3.1) d(P=0.039)]擇期進行腹腔鏡手術治療，無圍手術期死亡，均康復出院。A組病人術中出血量較B組大[(53.1±43.7) ml與(37.2±12.1) ml，P=0.011]，但兩組病人的手術時間(P=0.081)、平均住院日(P=0.063)、平均住院費用(P=0.773)、血液學檢測指標的轉歸、切口甲級愈合率(96.4%與97.0%)、并發(fā)癥發(fā)生率(10.7%與16.7%)、術后結石復發(fā)率(7.7%與8.3%)之間的差異均無統(tǒng)計學意義。結論 在充分個體化術前準備的基礎上，對合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A級及B級)的膽總管結石病病人其準備擇期手術時間應比未合并肝硬化者適當延長。對合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A級及B級)的膽總管結石病病人，經(jīng)過適當延長時間、給予充分的個體化術前準備，在急性發(fā)作期后2～4周擇期實施腹腔鏡手術治療，可實現(xiàn)與無肝硬化病人相當?shù)陌踩熜Ш皖A后。

膽總管結石；肝硬化；腹腔鏡

膽總管結石病是一種外科常見病、多發(fā)病，約占膽石癥的20.1%[1]，且膽總管結石病合并肝硬化亦不在少數(shù)。目前腹腔鏡手術，憑借其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已在膽道外科廣泛運用。而肝硬化病人腹部外科手術風險較無肝硬化者顯著增加，且腹腔鏡手術治療合并肝硬化的膽總管結石病病人的效益尚不明確?，F(xiàn)對福建省肝病科學研究中心收治的591例膽總管結石病且成功接受腹腔鏡手術治療的臨床資料(其中28例合并肝硬化，563例未合并肝硬化)進行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡手術在合并肝硬化的膽總管結石病病人中應用的效益?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究病例的納入標準：①膽總管結石合并或不合并膽囊結石；②未合并肝內膽管結石；③如合并有慢性肝炎，應處于非肝炎活動期；④肝功能Child-Pugh A～B級。排除標準：①膽汁淤積性肝硬化；②合并膽源性胰腺炎；③合并急性重癥膽管炎；④肝炎活動期，有明顯的肝功能損害；⑤合并影響治療的基礎病。自2009年1月至2015年3月，本中心收治膽總管結石病并且成功接受腹腔鏡手術治療的病人674例，根據(jù)以上標準，最終入組研究591例，排除83例。入組研究病人中男性302例(51.1%)、女性289例(48.9%)，平均年齡(65.8±15.3)歲。

所有病人資料的采集均通過回顧性查閱病案資料。根據(jù)病人有無合并肝硬化，劃分為A組(合并肝硬化，n=28)及B組(未合并肝硬化，n=563)。兩組病人在年齡構成、性別比例和肝功能Child-Pugh分級、美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)麻醉分級上差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。肝硬化的診斷主要依據(jù)既往病史、實驗室檢查、術前影像學和術中肝臟形態(tài)學表現(xiàn)。28例合并肝硬化病人中，肝炎病毒相關性肝硬化22例，血吸蟲性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝病肝硬化1例。所有病人術前均無消化道出血史，且未曾接受肝硬化門脈高壓癥的外科治療。

同時我們也對比分析了兩組病人合并基礎疾病(如：高血壓病、糖尿病、冠心病等)、上腹部手術史及術前膽道相關治療(如：既往膽道外科干預治療及ERCP治療)、術前炎癥控制及其他血液學實驗室檢查指標等方面的差異。兩組間以上對比差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組病人基本資料及術前臨床資料比較

注：WBC.白細胞計數(shù)；NEU.中性粒細胞比例；TB.總膽紅素；DB.直接膽紅素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸轉氨酶；AST.天冬氨酸轉氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉移酶；ALP.堿性磷酸酶

二、術前評估及準備

所有病人術前經(jīng)影像學檢查(如：腹部彩超、CT及MRCP)證實膽總管結石。且經(jīng)術前評估后，無手術禁忌證。對入組病人進行Child-Pugh肝功能分級，Child-Pugh A級病人予常規(guī)術前準備，肝功能異常者加予保肝治療。Child-Pugh B級病人予系統(tǒng)保肝治療至肝功能改善至Child-Pugh A級。合并膽道感染者術前均經(jīng)抗感染等保守治療，待臨床癥狀消失、炎癥指標改善后擇期手術治療，其中A組擇期手術時間為急性發(fā)作期后(17.2±3.4) d(最短時間為14 d，最長時間為27 d)，B組為急性發(fā)作期后(15.2±3.1) d(最短時間為14 d，最長時間為28 d)，兩者間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.039)。

三、手術方法

所有入組病例均為擇期手術，麻醉方式均采用氣管內插管全身麻醉。腹腔鏡使用四孔法，采用頭高腳低、左側傾斜30°體位，術中CO2氣腹壓維持在8～12 mmHg。先行腹腔鏡膽囊切除術，再以膽囊管殘端為標記，暴露膽總管，以電凝鉤縱行切開膽總管上段前壁漿膜層，尖刀切開膽總管并用剪刀擴大切口至0.8～1.5 cm，纖維膽道鏡輔助探查肝內外膽管并取凈結石。根據(jù)病人具體情況行T管引流或膽總管一期縫合。常規(guī)放置網(wǎng)膜孔引流管。若術區(qū)門脈側支及迂曲擴張的靜脈血管叢明顯時，可結合使用超聲刀及雙極電凝分離、止血。術后均給予補液、預防性抗感染及護肝等治療。

術中膽總管一期縫合評定標準如下：①無或無明顯臨床癥狀，如：Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)、胰腺炎等臨床表現(xiàn)，術區(qū)無明顯炎癥表現(xiàn)；②膽總管內徑≥1.0 cm，且術中無膽管壁層黏膜損傷；③術中膽道鏡證實取凈結石、膽汁清亮；④術中膽道鏡見Oddi括約肌功能良好，遠端通暢無狹窄。符合以上4項者，予一期縫合膽總管；其余病例行膽總管T管引流。

四、隨訪方式

入組研究病人術后均經(jīng)電話隨訪、門診隨訪、住院復查等方式進行隨訪，隨訪截止日期為2015年5月31日。結石復發(fā)的判定以腹部彩超、CT或MR檢查結果再次發(fā)現(xiàn)肝內或肝外膽管結石為依據(jù)。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

隨訪時間為2～76個月，平均(30.2±20.1)個月。其中A、B兩組分別失訪2例及57例，隨訪率分別為92.9%及89.9%。

一、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人手術參數(shù)及臨床參數(shù)的比較

A、B組病人分別在急性發(fā)作期后(17.2±3.4)d與(15.2±3.1) d擇期進行腹腔鏡手術治療，均痊愈出院，無圍手術期死亡，無術中大出血及術后出血，無術中及術后輸血需求。A組術后結石復發(fā)2例，均為肝內膽管結石，未予特殊處理。B組術后結石復發(fā)42例，其中肝內膽管結石29例，未予特殊處理；膽總管結石13例，予擇期行ERCP或開腹膽總管切開取石治療，術后至隨訪截止時間，結石未再復發(fā)。兩組病人術后結石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)

相對于未合并肝硬化組的病人，合并肝硬化組的病人術中出血量相對較大(P=0.011)。但兩組病人的手術持續(xù)時間、術后平均住院日、平均住院費用及術后結石復發(fā)率間的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。術式選擇膽總管T管引流或膽總管一期縫合，兩組間差異也無統(tǒng)計學意義(表2)。

二、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人術后血液學實驗室檢查指標的比較

兩組病人均于術后第3天進行血液學實驗室檢查，與術前相比多數(shù)病人的血液學實驗室檢查指標除ALB外，均有良好的轉歸。兩組病人間血液學實驗室檢查指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

三、合并肝硬化組(A組)與未合并肝硬化組(B組)病人術后并發(fā)癥及切口愈合情況的比較

A組、B組病人術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為3例(10.7%)、94例(16.7%)，其差異無統(tǒng)計學意義(表4)。合并肝硬化組病人中肺部感染1例、膽道感染合并肺部感染1例、膽瘺合并腹腔感染1例；未合并肝硬化組病人中膽道感染24例、肺部感染31例，膽道感染合并肺部感染25例，膽瘺合并腹腔感染14例(表4)，所有并發(fā)癥經(jīng)抗感染等對癥處理后均痊愈。A組、B組病人術后切口甲級愈合率(96.4%與97.0%；P=0.588)的差異也無統(tǒng)計學意義(表4)。

表2 兩組病人手術參數(shù)及臨床參數(shù)的比較

注：*A、B兩組分別失訪2例及57例，百分率是以2/(28-2)和42/(563-57)計算的

表3 兩組病人術后血液學實驗室檢查指標的比較±s)

注：TB.總膽紅素；DB.直接膽紅素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸轉氨酶；AST.天冬氨酸轉氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉移酶；ALP.堿性磷酸酶

表4 兩組病人術后并發(fā)癥及切口愈合情況的比較(例)

討 論

肝硬化病人膽石癥的發(fā)生率明顯高于正常人，且肝硬化是膽石癥發(fā)生的獨立危險因素[2-3]。目前膽總管結石病臨床上仍以外科手術治療為主。雖然，腹腔鏡手術憑借其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、療效確切等優(yōu)勢[4-5]，已在膽道外科領域廣泛應用，并取得良好的療效[6-7]。但是，有研究報道，當病人合并肝硬化時，其外科手術后有著較高的術后并發(fā)癥概率及病死率，其行腹部手術按照肝功能Child-Pugh A級、B級及C級對應的病死率分別為10%、30%及82%[8-10]。因此，合并肝硬化的膽總管結石病人行腹腔鏡手術治療風險是否相應增高，其最佳手術時機與無肝硬化病人有無明顯差異，以及是否需要特殊的術前準備等問題備受臨床關注。本研究通過對腹腔鏡手術治療是否合并肝硬化的膽總管結石病人圍手術期處理、手術參數(shù)及預后等方面的回顧性對比研究，探討腹腔鏡手術在合并肝硬化的膽總管結石病病人中應用的效益。

在進行膽道手術時，目前臨床上多主張盡可能擇期手術，因為若在膽道炎癥急性發(fā)作及恢復早期時進行手術，局部的炎癥水腫及周圍粘連增加了膽管損傷的可能性、手術難度及風險，且術區(qū)的水腫不利于縫合，從而增加了術后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但是究竟要在急性炎癥控制后多久進行手術治療尚無統(tǒng)一定論，目前主張在炎癥消退后3周至2個月[12-13]。而本研究中，合并肝硬化的膽總管結石病病人經(jīng)保守治療度過急性發(fā)作期后2～4周，術前其炎癥指標、肝功能、其他血液學實驗室檢查指標及麻醉分級等方面與未合并肝硬化者相比，兩者差異無統(tǒng)計學意義。故我們認為，對合并肝硬化的肝總管結石病病人，選擇在急性發(fā)作期后2～4周擇期手術，已可充分完善針對基礎肝病的相關準備，減少手術風險。而若進一步延長手術等待時間，除導致治療周期延長外，其再發(fā)急性膽管炎的風險也可能隨之增加。但在本研究中，合并肝硬化的膽總管結石病人等待擇期手術的時間比未合并肝硬化者更久(約為2 d)，這可能因為肝硬化病人體內抑制炎癥發(fā)展的能力較弱[13]，其局部炎癥充血水腫消退時間更長。

本研究中，合并肝硬化的膽總管結石病病人行腹腔鏡手術時，其術中出血量較未合并肝硬化病人的大，但出血量均在可控制范圍內，無術中大出血及術后出血的發(fā)生，且無術中及術后輸血需求。通過對術后血液學實驗室檢查、并發(fā)癥及隨訪資料等方面的差異對比，我們發(fā)現(xiàn)，出血量大這一因素并不影響病情整體的轉歸及預后。分析出血量大的原因可能與以下因素有關：①肝硬化導致肝臟萎縮時，第一肝門移位，原有的正常解剖關系發(fā)生變化，使膽囊暴露困難，進而增加手術難度；②肝硬化門靜脈高壓時肝十二指腸韌帶、膽囊三角及肝周廣泛的側支循環(huán)建立，大量迂曲擴張的靜脈血管叢使解剖時極易出血，肝外膽管暴露困難。加之肝硬化病人常存在不同程度的凝血機制障礙，術中大出血甚至難以控制的大出血時有發(fā)生，使手術難度及手術風險明顯增加[14-15]。故我們認為對合并肝硬化者行腹腔鏡手術時解剖應更細致，操作輕柔，對于部分尚合并門靜脈高壓病人術中可結合使用超聲刀及雙極電凝行分離、止血等操作。

據(jù)Millwala等[9]報道，肝硬化病人外科手術后恢復往往欠佳，且肝硬化是導致膽道結石術后并發(fā)癥發(fā)生率升高的主要原因[16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人的血液學實驗室檢查指標除血清白蛋白外，均有良好的轉歸，且合并肝硬化者與未合并肝硬化者相比，術后第3天肝功能的恢復及其他相關指標的差異均無統(tǒng)計學意義，提示合并肝硬化者在腹腔鏡手術后3 d時肝功能恢復狀況已與未合并肝硬化者相當。但由于本研究為回顧性研究，術后第1天及第3天后肝功能及其他指標的轉歸情況缺失，相關情況不明，需前瞻性研究進一步探討。另在本研究中，多數(shù)病人術后血清白蛋白水平不同程度降低，但兩組之間的差異并無統(tǒng)計學意義，其降低可能與病人術后禁食、手術應激引起的機體能量代謝異常有關[17]。此外，本研究中兩組病人術后平均住院時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率、切口甲級愈合率及結石的復發(fā)率間的差異也無統(tǒng)計學意義。即合并肝硬化行腹腔鏡手術者的預后與未合并肝硬化者相比并無明顯差異。這得益于充分的術前準備以及手術醫(yī)師豐富的膽道手術經(jīng)驗、術中精細的操作。

綜上所述，我們認為對合并肝硬化的膽總管結石病病人，通過充分完善針對基礎肝病的相關準備，選擇在急性發(fā)作期后2～4周擇期手術，術中盡可能精細解剖、精準操作等個體化治療，可減少手術風險，實現(xiàn)與無肝硬化病人相當?shù)陌踩熜Ш皖A后，但其擇期手術時機應比未合并肝硬化者適當延長。

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Therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis

HeJian*,ZhangXiang,ZengYongyi.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,MengchaoHepatobiliaryHospitalofFujianMedicalUniversity,theLiverCenterofFujianProvince,Fuzhou350025,China

ZengYongyi,Email:lamp1973@medmail.com.cn

Objective To research the benefit of therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis.Methods From Jan. 2009 to Mar. 2015, the clinical data of 591 cases of choledocholithiasis subject to therapeutic laparoscopy in our clinical center were retrospectively analyzed. According to the liver conditions, the patients were divided into group A (liver cirrhosis,n=28) and group B (563 cases without cirrhosis). The perioperative data of the two groups were statistically analyzed.Results Elective therapeutic laparoscopy was done at (17.2±3.4) and (15.2±3.1) days respectively (P=0.039) in groups A and B after acute onset. The intraoperative blood loss in group A was more than that in group B [(53.1±43.7) vs. (37.2±12.1) mL,P=0.011]. The two groups showed no significant differences with respect to mean operation time (P=0.081), mean hospital stay (P=0.063), mean hospital costs (P=0.773), the prognosis of hematology tests (including TIBL, ALB, ALT, GGT, ALP), excellent healing rate of incision (96.4% vs. 97.0%,P=0.588), complication rate (10.7% vs. 16.7%,P=0.601) and calculus recurrence rate (7.7% vs. 8.3%,P=1.000).Conclusions On the basis of sufficient individualized preoperative preparation, performing therapeutic laparoscopy selectively on choledocholithiasis patients with compensated liver cirrhosis (Chlid-Pugh grades A and B) during 2-4 weeks after the acute onset, can achieve the equivalent safe curative effect and prognosis compared with patients without cirrhosis. However, its timing of elective surgical procedures should be extended as compated with that in the patients without cirrhosis.

Choledocholithiasis; Liver cirrhosis; Laparoscopy

350025 福州，福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院第六病區(qū)(肝膽外科) 福建省肝病科學研究中心(賀劍、曾永毅)；福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科 福建省肝病科學研究中心(張翔)

曾永毅，Email：lamp1973@medmail.com.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.007

2015-08-06)