魏曉東

《傷科按摩學(xué)》是中醫(yī)按摩學(xué)科的一個(gè)重要組成部分，是研究筋肉、骨關(guān)節(jié)、氣血、經(jīng)絡(luò)等損傷性疾病的一門學(xué)科。它的教學(xué)任務(wù)，不僅是要讓學(xué)生能從理論上掌握各傷科常見病的病因病理和臨床表現(xiàn)，更重要的是要能讓學(xué)生通過按摩手法，進(jìn)行正確的診斷和治療，盲校學(xué)生將會(huì)在中專學(xué)習(xí)此門學(xué)科。

對(duì)于視力障礙，WHO規(guī)定，低視力的范圍是最佳矯正視力大于等于0.05，小于0.3，盲的范圍為最佳矯正視力小于0.05，或視野半徑小于10度。視障學(xué)生由于視力障礙，幾乎無法進(jìn)行X片的觀察，而很多傷科疾病的痛點(diǎn)常常就是損傷的部位，對(duì)于盲生而言，手部觸診和手法治療，是他們從事傷科按摩治療的重要技能。根據(jù)本學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)生的特殊性，以及我校培養(yǎng)實(shí)用性盲人按摩人才的辦學(xué)理念，筆者在這門課的教學(xué)中，通過觀察與思考，采取理論講授與實(shí)踐操作相結(jié)合的教學(xué)方法，產(chǎn)生了以下一些體會(huì)。

一、教學(xué)現(xiàn)狀剖析

1.學(xué)生對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)操能力仍顯不足。平時(shí)的課堂教學(xué)中常發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)一些常用的解剖名詞、骨骼標(biāo)本，甚至是臟器模型都很熟悉，但到人體上操作時(shí)，他們卻無法準(zhǔn)確定位，在推拿處方的操作中無從下手。如肱二頭肌短頭腱損傷操作中，學(xué)生無法找到肩胛骨喙突和肱二頭肌的短頭腱，結(jié)果只能在肩前部泛泛而推。即使老師手把手的幫助尋找，課后他們?nèi)圆荒軠?zhǔn)確定位，從而影響治療效果。

2.現(xiàn)存的分組教學(xué)需要改進(jìn)。分組教學(xué)是職教實(shí)踐課中一個(gè)不可缺少的環(huán)節(jié)，傷科按摩課的教學(xué)很強(qiáng)調(diào)動(dòng)手能力的培養(yǎng)，動(dòng)手能力的培養(yǎng)和提高需要通過學(xué)生的分組練習(xí)才能得以實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)在的實(shí)踐課中多采取兩人一組的分組方式，而這個(gè)分組是中專一年級(jí)學(xué)習(xí)手法時(shí)依據(jù)學(xué)生的視力和學(xué)習(xí)能力情況確定的，之后基本不會(huì)變換。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，一組的兩個(gè)學(xué)生間性別相同，大多身材接近。由于長期合作，對(duì)彼此的體型比較熟悉，操作起來也已非常適應(yīng)。容易形成一種固定模式，不能廣泛體會(huì)更多同學(xué)的手法和體型，也沒有機(jī)會(huì)聽取更多的意見和建議，一旦面對(duì)一個(gè)新的操作對(duì)象，盲生通常就不能適應(yīng)性別和體型的變化帶來的解剖位置的差異，摸不清方向，定不準(zhǔn)位置。所以，從某種角度上說，這種練習(xí)方式在一定程度上制約了學(xué)生操作能力的提高。

3.缺乏必要的見習(xí)。學(xué)過醫(yī)的人都知道，病人的癥狀不可能與教科書上完全一致，教科書上描述的癥狀與體征和學(xué)生的想象也相去甚遠(yuǎn)。所以，病人本身才是最好的教科書。例如肩周炎后期會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)肩，凍結(jié)的程度到底怎樣，不同的人會(huì)有多大的差別，不同學(xué)生之間想象的差別令我們無法估計(jì)，尤其又是有視力障礙的學(xué)生。腰椎間盤突出癥的體征會(huì)涉及脊柱畸形，具體表現(xiàn)在脊柱的生理弧度、椎間隙等的變化，甚至俯臥時(shí)腰部兩側(cè)的高低都會(huì)發(fā)生明顯的不同。如果能面對(duì)病人，這一切將變得非常直觀。

二、教學(xué)改進(jìn)措施

推拿治療疾病最直接的辦法就是在明確診斷的基礎(chǔ)上，醫(yī)生準(zhǔn)確地將合適的手法應(yīng)用于合適的部位。推拿臨床課教學(xué)最根本的目的就是讓學(xué)生掌握操作技能，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。由于視力上的缺陷，普通直觀教學(xué)中常用的諸如掛圖、視屏、教師的示范展示等教學(xué)法，對(duì)視障學(xué)生無法采用。

1.強(qiáng)化觸診環(huán)節(jié)。對(duì)于視障學(xué)生而言，觸覺無疑是重要的認(rèn)識(shí)世界的窗戶，相較于明眼人，他們觸覺的靈敏程度更高。所以，盲校的傷科按摩實(shí)踐教學(xué)中，觸診理所當(dāng)然地成為了視障學(xué)生提高診斷和治療能力的重要一環(huán)。

首先，變課本、模型、標(biāo)本教學(xué)為實(shí)體教學(xué)。課堂上，每當(dāng)面對(duì)一個(gè)新的病癥，筆者都會(huì)盡可能地指導(dǎo)視障學(xué)生在人體上找到相應(yīng)的肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)突等組織結(jié)構(gòu)，并明確這一結(jié)構(gòu)與周圍組織之間的位置關(guān)系，讓學(xué)生明確層次，準(zhǔn)確定位，并仔細(xì)體會(huì)正常的解剖結(jié)構(gòu)的觸覺感受，為接下來的病理診斷奠定基礎(chǔ)。如尋找肱二頭肌短頭腱時(shí)，除了讓學(xué)生體會(huì)短頭腱在手下波動(dòng)的感覺外，還應(yīng)讓學(xué)生明確其與鎖骨、喙突、肱二頭肌長頭腱等鄰近組織之間的關(guān)系，等該生再次尋找該部位時(shí)，能清楚地知道該從何處入手，并且明確它的走行方向，使得臨床治療能真正做到有的放矢。

在教學(xué)過程中，手把手施教。讓學(xué)生通過觸摸教師和自身手形的不同及其與體表的位置關(guān)系，體會(huì)手法的操作要領(lǐng)及自身存在的不足，幫助學(xué)生找到并仔細(xì)體會(huì)自己手指上的敏感部位，指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)各種觸診方法，真正讓視障學(xué)生做到手摸心會(huì)，這是傷科按摩實(shí)踐教學(xué)中對(duì)盲缺陷補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)更重要的環(huán)節(jié)。

采用直觀形象的教具。如講到腕部腱鞘囊腫時(shí)，為了能讓盲生能對(duì)囊腫早期與后期不同程度的硬度變化能有個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)，筆者就試著采用氣泡薄膜、圓形軟糖、巧克力豆來加以形容，并提供實(shí)物供學(xué)生觸摸。

引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行異常點(diǎn)的觸摸。學(xué)生們沒有條件，每節(jié)課都對(duì)每一個(gè)病癥進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)，就需要盡可能地利用學(xué)生自身這一現(xiàn)成的資源（注：盲生因?yàn)橐暳φ系K，平時(shí)不良的姿勢(shì)和用眼習(xí)慣難免對(duì)頸、胸、腰部等造成一定的傷害），教師先有目的地進(jìn)行觸診，然后手把手地指導(dǎo)學(xué)生觸摸諸如韌帶的剝離、肌肉的攣縮、棘突的偏歪等異?，F(xiàn)象，幫助學(xué)生感知病理變化，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)診斷能力。

2.加強(qiáng)層次、方向教學(xué)。傷科按摩處方要求在準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，恰到好處的應(yīng)用手法，其也是決定臨床療效的又一重要條件。

人與人之間存在著很大的個(gè)體差異，所以，病人對(duì)手法刺激的耐受能力，不同的病位、病理性質(zhì)等，對(duì)手法力量的輕重均有著不同的要求。如生活中常見的落枕，由于其病理表現(xiàn)為肌肉痙攣，且損傷的肌肉又相對(duì)表淺，病人的痛閾非常低，對(duì)手法刺激的耐受力差。而腰肌勞損的病人，因肌肉僵硬，腰部肌肉較豐厚，此類病人對(duì)手法刺激的耐受力明顯強(qiáng)于前者。課堂上，筆者首先讓學(xué)生做被操作者，親身感受老師手法力度和滲透性的變化，接著教師示范，學(xué)生觸摸教師力度變化時(shí)手型、用力的深度，以及被操作者肌肉的反應(yīng)。最后讓學(xué)生進(jìn)行操作，學(xué)生和老師親身體驗(yàn)，并相互交流操作與被操作的體會(huì)，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)手法力量和深度的應(yīng)用能力。

如果說盲生對(duì)掌握操作層次有一定的難度，那么，對(duì)操作幅度和方向的準(zhǔn)確把握就是難上加難，因?yàn)樗麄兒茈y通過雙手控制全局，存在著盲人摸象的局限性，如肩部病癥常用的動(dòng)法“屈肘抬臂頓拉法”，要求將肘關(guān)節(jié)屈曲，上臂抬起，掌心朝后，向右斜前方45度頓拉。盲生因?qū)?5度角度沒有直觀認(rèn)識(shí)，再加上頓拉過程中無法觀察肘關(guān)節(jié)的變化，所以，很多學(xué)生最終牽拉的都只是肘關(guān)節(jié)。為了解決這一問題，筆者通常先讓每個(gè)盲生親身體驗(yàn)老師的操作，并比較正確與錯(cuò)誤的兩種牽拉方法所牽扯到的肌肉，然后再讓他們進(jìn)行操作，并指導(dǎo)他們?cè)诓僮鬟^程中，用另一只手觸按被牽拉的肌肉，充分感知自己的操作準(zhǔn)確率，從而產(chǎn)生空間與時(shí)間概念。

3.創(chuàng)造條件，強(qiáng)化練習(xí)。為了能讓學(xué)生接觸到更多的個(gè)體和病例，筆者除了經(jīng)常對(duì)學(xué)生分組進(jìn)行調(diào)整外，還督促盲生加強(qiáng)課后練習(xí)，并利用課余時(shí)間，對(duì)他們進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)。此外，我們還在校內(nèi)開展為老師義務(wù)推拿活動(dòng)，學(xué)生們利用中午等課余時(shí)間，給患有頸椎病、腰肌勞損等不同傷科常見病的老師義務(wù)推拿。通過這項(xiàng)活動(dòng)，學(xué)生們可以接觸到更多的病例，對(duì)各種病癥有更多的感性認(rèn)識(shí)，而且，學(xué)生們還經(jīng)常把治療過程中碰到的疑惑帶回課堂，師生們共同探討。這樣，不僅學(xué)生們提高了辨證施治的能力，也給被推拿的老師解除了病痛，使學(xué)生體會(huì)到治愈病人后的成就感。

三、總結(jié)

由于推拿臨床專業(yè)的特殊性和視障學(xué)生視力殘缺帶來的障礙，注重學(xué)生實(shí)踐操作能力培養(yǎng)，在盲校傷推課的教學(xué)中占有舉足輕重的作用。教師需要從視障學(xué)生的角度進(jìn)行思考，通過各種方式，去彌補(bǔ)學(xué)生視力的障礙，使因視力殘疾導(dǎo)致的信息接收不足的量降低到最小程度，為學(xué)生今后更好地從事推拿按摩行業(yè)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

（作者單位：江蘇省南京市盲人學(xué)校）