劉 躍 張曉雨

(嘉定區(qū)中心醫(yī)院，濰坊醫(yī)學院上海第一臨床學院，1.急診科;2.感染科，上海201800)

某醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥性與耐藥趨勢分析

劉 躍1張曉雨2

(嘉定區(qū)中心醫(yī)院，濰坊醫(yī)學院上海第一臨床學院，1.急診科;2.感染科，上海201800)

目的通過銅綠假單胞菌的體外藥敏試驗，優(yōu)化臨床抗生素使用。方法采用回歸性分析，收集2011.1 -2013.12期間本醫(yī)院銅綠假單胞菌感染標本及藥敏試驗數(shù)據(jù)，并將結(jié)果輸入Microsoft Office Excel 2003，使用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。結(jié)果銅綠假單胞菌感染主要來自于呼吸道標本，對普通抗生素存在普通耐藥，對氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢四代類、碳青霉烯類、頭孢三代類、加酶抑制劑類耐藥率較低，但部分同類抗生素類中耐藥率也較大差異;其中，對環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、加酶抑制劑類耐藥性呈現(xiàn)下降趨勢。結(jié)論盡管銅綠假單胞菌對抗菌類藥物敏感性存在一定波動，但在臨床實際應用上有一定規(guī)律可循，在標本出藥敏試驗結(jié)果前，首選氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢他啶，根據(jù)病情變化擇優(yōu)選擇頭孢吡肟、碳青霉烯類、加酶抑制劑類等嚴格控制性藥物。

銅綠假單胞菌;抗菌藥物;臨床用藥;耐藥性

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)是醫(yī)院細菌感染中常見病原體，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，為專性需氧菌，含有O抗原(菌體抗原)以及H抗原(鞭毛抗原)，其中O抗原包含兩種成分，一種是脂多糖，具有特異性，可用來分型，另一種是外膜蛋白，是保護性抗原，其結(jié)構(gòu)改變也是導致細菌耐藥的因素之一。PAE為條件致病菌，該菌廣泛分布在水、空氣、土壤、醫(yī)院環(huán)境中，同時也是人體的正常菌群［1］。銅綠假單胞菌具有多種天然和獲得性耐藥機制，耐藥性強、耐藥機制復雜而且具有極強的環(huán)境適應能力，是引起醫(yī)院感染常見的條件致病菌，可導致呼吸道、泌尿道和血流感染［2-3］。大樣本顯示不同地區(qū)、不同醫(yī)院的分離株對抗菌藥物的耐藥性相差較大［4］。病原菌分布的科室較為集中與該院收治的患者病種有關(guān)［5］。因此對醫(yī)院個體化PAE感染及耐藥性動態(tài)研究具有重要的臨床意義。本文研究近3年嘉定區(qū)中心醫(yī)院(簡稱本醫(yī)院)PEA感染臨床分布及耐藥趨勢，借以評估醫(yī)院細菌感染控制現(xiàn)況及指導臨床合理用藥，以達到同期最佳的臨床效果、經(jīng)濟效益與社會效益。

1 對象與方法

1.1 研究資料本研究采用回顧性分析，搜集、匯總2011.1-2013.12期間本醫(yī)院病原體送檢標本，共培養(yǎng)出細菌感染7033株，分離出銅綠假單胞菌感染1621株;根據(jù)當時提供的抗生素試劑的種類進行藥敏實驗測定;具體數(shù)據(jù)來源于本醫(yī)院感染常見病原體耐藥情況季度報表(OA集中式管理系統(tǒng))。

1.2 檢驗材料

1.2.1 儀器及方法儀器:法國梅里VITEK32，西門子MCRSCN-96、PC30-NS50;試劑:法國梅里埃，試劑型號GPIGNI110-221，西門子PC30-NS50，其中培養(yǎng)基、抗生素試劑由上海伊華生物科技有限公司提供，血平板由麥康凱選擇性巧克力平皿提供;藥敏方法為MIC法。

1.2.2 細菌鑒定檢驗標本均來自臨床醫(yī)護人員常規(guī)采集，菌株均從臨床送檢標本中培養(yǎng)分離，鑒定標準參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］，質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.3 藥敏試驗藥敏試驗質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853，藥敏試驗方法和判定標準為CLSI 2011年標準［7］。

1.3 統(tǒng)計學分析對研究中原始數(shù)據(jù)在Microsoft Office Excel 2003中錄入、分類匯總、計算，并對計算結(jié)果計數(shù)資料輸入SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，P≤0.05提示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌標本來源分布自2011.1-2013.12期間，每年培養(yǎng)出銅綠假單胞菌的標本中，呼吸道標本均超過80%，其它尿液、體液、血液及分泌物標本不足20%，P＞0.05，如表1所示，各年度之間標本來源未有顯著差異;在本醫(yī)院感染常見病原體耐藥情況季度報表中顯示銅綠假單胞菌感染病例主要集中在ICU、呼吸內(nèi)科、老年科三大科室。

表1 2011-2013年本醫(yī)院細菌感染標本分布情況

2.2 銅綠假單胞菌感染的結(jié)構(gòu)分布趨勢在所研究3個年度內(nèi)，本醫(yī)院銅綠假單胞菌構(gòu)成比率分別為21.31%、16.66%、12.90%，P＜0.05，如表2所示，提示該病原體構(gòu)成比呈遞減趨勢;但最低構(gòu)成比大于10%，仍為本醫(yī)院常見感染病原菌之一。

表2 2011-2013年本醫(yī)院銅綠假單胞菌感染構(gòu)成比

2.3 銅綠假單胞菌對各類常用抗菌藥物耐藥情況

在2011.1-2013.12期間收集標本中，銅綠假單胞菌對頭孢三代類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、頭孢四代類、加酶抑制劑類耐藥類分別為47.30%、23.75%、15.39%、30.40%、19.25%、44.63%，在各類常用抗菌藥物耐藥有顯著差異(P＜0.05)，詳見表3。

表3 2011-2013年度銅綠假單胞菌對各類常用不同抗菌藥物的總體耐藥率差異

2.4 銅綠假單胞菌對同類常用抗菌藥物耐藥情況

在2011.1-2013.12期間收集標本中，銅綠假單胞菌對頭孢三代類的抗菌藥物中的耐藥總體有顯著差異(P＜0.05)，但對頭孢曲松、頭孢噻肟兩種抗菌類藥物無明細差異(P＞0.05);對喹諾酮類藥物的耐藥無顯著差異(P＞0.05);對氨基糖甙類的抗菌藥物中的耐藥總體有顯著差異(P＜0.05)，但對妥布霉素、阿米卡星兩種抗菌類藥物無明細差異(P＞0.05);對碳青霉烯類藥物的耐藥有顯著差異(P＜0.05);對加酶抑制劑類的抗菌藥物中的耐藥總體有顯著差異(P＜0.05)，但對替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦兩種抗菌類藥物無明細差異(P＞0.05);詳見表4。

表4 2011-2013年度銅綠假單胞菌對常見同類抗菌藥物的耐藥率差異

2.5 銅綠假單胞菌感染耐藥率趨勢在所研究的3個年度(2011、2012、2013)內(nèi)，銅綠假單胞菌對普通青霉素類、頭孢一代、頭孢二代保持著高耐藥率，耐藥率均＞90%，同時耐藥趨勢有一定變化，其中氨芐西林、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁耐藥率有下降趨勢(P＜0.05);阿奇霉素處于中度耐藥，2011、2012年度分別為70.75%、48.44%，提示阿奇霉素耐藥有下降趨勢(P＜0.05);頭孢三代中，頭孢他啶耐藥率最低，且耐藥率有下降趨勢(P＜0.05)，頭孢噻肟、頭孢曲松中度耐藥，但頭孢噻肟耐藥率有下降趨勢(P＜0.05);頭孢四代中，頭孢吡肟耐藥率低，銅綠假單胞菌對其有較高的敏感度，且耐藥率有下降趨勢(P＜0.05);喹諾酮類抗生素均保持較低的耐藥率，均＜30%;氨基糖甙類中，妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星均保持著低耐藥率，且無明顯動態(tài)改變(P＞0.05);碳氫霉烯類抗生素中，亞胺培南、美羅培南保持著低耐藥率，且耐藥率表現(xiàn)有下降趨勢(P＜0.05);加酶抑制劑中，替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦均低度耐藥，阿莫西林/克拉維酸鉀表現(xiàn)高度耐藥，但上述三種加酶抑制劑耐藥總體表現(xiàn)下降趨勢(P＜0.05);復方新諾明耐藥率有所增加(P＞0.05);藥敏結(jié)果祥見表5。

表5 2011-2013年各年度本醫(yī)院藥敏試驗中銅綠假單胞菌耐藥率趨勢

3 討論

由于銅綠假單胞菌細菌耐藥產(chǎn)生牽涉到多種原因、多種作用機制下完成突變，除此以外，該菌耐藥分布，既受到宏觀布局影響，又受到感染病例自身狀況、部位及其分布，也受到抗生素使用的影響;因此某個區(qū)域某家醫(yī)院的銅綠假單胞菌耐藥分布，即反應該區(qū)域的衛(wèi)生保健、政策、經(jīng)濟狀況，醫(yī)院的診療規(guī)范及水平，也反應抗生素使用的正負評估;因此，對該病原體耐藥結(jié)構(gòu)的臨床分析具有宏觀分析效果，具有重要的臨床意義、社會意義及經(jīng)濟意義。

研究提示本醫(yī)院銅綠假單胞菌感染的標本80%以上來自呼吸道標本，且主要集中在ICU、呼吸內(nèi)科、老年科三大科室，主要因為:銅綠假單胞菌在痰中分離最多，老年患者多見，主要集中在ICU，與患者病情重、合并較多基礎疾病、接受侵入性操作有關(guān)［8-9］。

其它科室，如呼吸內(nèi)科、老年科等類似多發(fā)銅綠假單胞菌感染病例，原因也多在于此;其次，文獻報道抗菌藥物的長期應用或濫用是造成銅綠假單胞菌多重耐藥的主要危險因素［10-12］;關(guān)于銅綠假單胞菌標本來源及耐藥原因，國內(nèi)外各期刊研究報道基本一致。

此次研究銅綠假單胞菌感染的標本整體呈下降趨勢，可能牽涉到的原因在于本醫(yī)院抗生素使用的嚴格管理成效，也反應了醫(yī)院宏觀布局呈現(xiàn)多學科、多領(lǐng)域發(fā)展，收治各種不同性質(zhì)的患者的范圍正在擴大，同樣由于經(jīng)濟生活改善、交通的便捷，重癥感染患者選擇更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務，也會影響到醫(yī)院收治感染病例的性質(zhì)變化。這與尹秀云等觀點一致的:認為銅綠假單胞菌感染耐藥與收治的病人有關(guān)［5］。

綠假單胞菌的耐藥機制復雜，幾乎具有目前所知道的細菌主要耐藥機制［13］。銅綠假單胞菌對多種常用抗生素耐藥，所涉及耐藥機制復雜，包括:外膜低滲透、抗生素修飾酶的生成(如β-內(nèi)酰胺酶)、外膜孔蛋白缺失、生物膜形成、青霉素結(jié)合蛋白改變和主動外排泵系統(tǒng)，可表現(xiàn)為抗生素多重耐藥，具有重要臨床意義［14］。其中多重耐藥銅綠假單胞菌攜帶多種氨基糖苷類修飾酶基因，外膜孔蛋白oprD2缺失在多藥耐藥銅綠假單胞很常見，另外攜帶多種耐藥基因盒的整合子的存在也是細菌耐藥的常見原因［15］。產(chǎn)ESBLs、高產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶和(或)碳青酶烯酶是我院多重耐藥銅綠假單胞菌主要耐藥機制之一［16］。

盡管此次研究銅綠假單胞菌對普通抗生素中的氨芐西林、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁耐藥率有下降趨勢，但總體耐藥率仍超過90%，事實上這些下降趨勢并無臨床意義;臨床上在長期反復下呼吸道感染的病人或基礎疾病較重的病人，往往這些普通抗生素并非首選，從而這些抗生素使用率下降，可能統(tǒng)計學上提示這類藥物的耐藥率有所下降，但實際意義并不大。

在藥敏實驗中阿奇霉素2011、2012年耐藥率分別為70.75%、48.44%，處于中度耐藥階段，并顯示耐藥率下降趨勢;但往往銅綠假單胞菌感染，并非以之為首選類抗生素，應用率較低;故而，出現(xiàn)其耐藥下降趨勢;臨床上其應用于銅綠假單胞菌感染意義并不大。

頭孢三代類抗生素中，頭孢他啶在銅綠假單胞菌感染中保持低的耐藥率，而頭孢曲松、頭孢噻肟中度耐藥，反映同類抗生素中也有較大的差異，支持頭孢他啶作為銅綠假單胞菌感染的首選治療。

氨基糖甙類類抗生素對銅綠假單胞菌均保持低耐藥率，這由于該類抗生素有較大耳、腎毒性，而銅綠假單胞菌感染往往為老年患者、基礎疾病較多，使用該類抗生素有較大風險，臨床使用率較低;因此對該藥保持較高敏感度。

臨床分離的銅綠假單胞菌耐氟喹諾酮的機制大多為藥物作用靶位gyrA和parC的基因突變［17］。喹諾酮類抗生素均保持較低的耐藥率，盡管該藥作為泌尿道、消化道、呼吸道細菌等感染的一線藥物，但抗菌藥物臨床應用管理辦法實行，致使該藥的使用得到嚴格控制，可能導致該藥對銅綠假單胞菌感染保持較高敏感度的重要原因之一。

頭孢四代、碳氫霉烯類抗生素為特殊限制類抗生素，需要嚴格控制使用，故而保持低耐藥率及表現(xiàn)低耐藥率下降趨勢。但是該兩類抗生素均耐藥往往提示多重耐藥，多重耐藥亦是臨床治療的難點;有文獻報道:耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IRPA)醫(yī)院感染者以老年患者為主，發(fā)生感染之前平均住院時間長，患者侵入性操作多［18］。

加酶抑制劑中，阿莫西林/克拉維酸鉀表現(xiàn)高度耐藥(100%～93.78%)，這與其在臨床上呼吸系統(tǒng)頑固感染及病情較重情況下廣泛應用有關(guān);盡管耐藥趨勢有所下降，但其耐藥率超過90%，已無臨床意義;而替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦均低度耐藥，分別為36.42%～20.98%、31.09%～15.99%，與其在該領(lǐng)域未有使用有關(guān);因而同類抗生素在不同應用下降有較大的差異。

復方新諾明由低度耐藥(16.70%)演變成成高度耐藥(89.53%)，可能與銅綠假單胞菌因外在原因引進突變后，繼而對該藥亦產(chǎn)生相似的耐藥機制有關(guān)。

再者，對抗菌藥物控制的相關(guān)法規(guī)及醫(yī)院對抗菌藥物管控也起一定積極意義;凡是被限制、高度限制的藥物較非限制到藥物有更高的敏感性及較低的耐藥率。針對氨基糖甙類藥物對銅綠假單胞菌有極低的耐藥度，與其較重的副反應而受到的被動限制使用有關(guān)。

總之，抗菌藥物耐藥原因主要來自于病原體致病力強、宿主各種原因造成自身抵抗力下降造成機體清除病原體能力弱、病原體反復感染及抗生素大量臨床使用，其產(chǎn)生耐藥機制盡管有個體差異，但從宏觀角度上有著諸多的相似性;對銅綠假單胞菌低度耐藥的抗菌類藥物主要是受到限制使用的臨床藥物。研究提示銅綠假單胞菌對不同種類的抗菌藥物，同種類抗菌藥物中的不同藥品的耐藥性有較大差異，且耐藥性的變化趨勢也有較大差異。對于該菌感染的病例，從臨床實用角度來選擇抗生素，可歸納如下:首先選擇氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢他啶，根據(jù)病情變化擇優(yōu)選擇頭孢吡肟、碳青霉烯類、加酶抑制劑類等嚴格控制性藥物;畢竟藥敏試驗出結(jié)果是要滯后于抗生素臨床應用的黃金時間。

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Analysis of the drug resistance and resistant trends of Pseudomonas aeruginosa in the hospital

LIU Yue ZHANG Xiao-yu
(Central hospital of Shanghai Jiading district，Shanghai 201800，China)

Objective:To optimize the clinical use of antibiotics，by vitro susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa.Methods:Using regression analysis，the infectious specimens of Pseudomonas aeruginosa and data of drug sensitivity test were collected in the hospital between 2011 and 2013，and then the results were entered Microsoft Office Excel 2003 and analyzed statistically by SPSS 16.0.Results:The infectious specimens of Pseudomonas aeruginosa infection were mainly from respiratory tract;there was a general resistance to common antibiotics，and lower resistance rates to aminoglycosides，fluoroquinolones，fourth-generation cephalosporins，carbapenems，third-generation cephalosporins，enzyme inhibitors，but there was also difference among some of the similar antibiotics.And a downward trend was shown in drug resistance to ciprofloxacin，cefotaxime，ceftazidime，cefepime，carbapenems，enzyme inhibitors.Conclusion:There is a certain fluctuation in drug susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against fungi，aminoglycosides，quinolones and ceftazidime should be chosen first，and then cefepime，carbapenems，enzyme inhibitors before the result of Pseudomonas aeruginosa sensitive test.

Pseudomonas aeruginosa;antimicrobial agents;clinical medication;resistance

R37

A

1004-7115(2015)01-0014-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.005

2014-11-08)

劉躍(1983-)，男，江蘇泗洪人，住院醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床急救工作。

張曉雨，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向:感染性疾病、肝病臨床診治與公共衛(wèi)生管理。