邵 利，黃開明，韓路娟

唐山地區(qū)毒蛇咬傷情況調(diào)查及防治

邵 利，黃開明，韓路娟

目的：對(duì)近年來唐山地區(qū)毒蛇咬傷情況進(jìn)行調(diào)查分析。方法：我院2007年1月—2013年12月收治106例毒蛇咬傷患者，按區(qū)、縣分布，咬傷季節(jié)，年齡、性別、職業(yè)、咬傷部位、嚴(yán)重程度、蛇種與蛇毒性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、治療方法等進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：毒蛇咬傷率較高的是靠近燕山山脈的遵化市、遷西縣、遷安市，占總數(shù)的84.9%，且以16：00～19：00為傷人高峰期；每年5～8月份發(fā)生咬傷最多，占總數(shù)的90.8%；農(nóng)村中年男性是毒蛇咬傷的主體人數(shù)，占總數(shù)的69.8%；手指、足趾，手背、足背是主要受傷部位，占總數(shù)的92.4%；血循毒、輕型是唐山地區(qū)毒蛇咬傷的特點(diǎn)，輕型占總數(shù)的88.7%；致傷蛇種以蝮蛇為主；局部癥狀重，全身癥狀輕為臨床特點(diǎn)；治療與南方存在差異性；北方市民對(duì)毒蛇咬傷認(rèn)識(shí)缺乏。結(jié)論：對(duì)本地區(qū)毒蛇咬傷情況，提出針對(duì)性預(yù)防措施，加強(qiáng)蛇傷高危人群的知識(shí)宣教，對(duì)降低本地區(qū)及駐地官兵蛇傷病死率及致殘率具有指導(dǎo)意義。

唐山地區(qū)；毒蛇咬傷；情況調(diào)查；防治

毒蛇咬傷多發(fā)生在南方，但由于近年來北方氣候逐漸變暖，以及我國(guó)人流、物流的增加，人們生活方式的改變（如飼養(yǎng)寵物蛇、購(gòu)買毒蛇并放生、攜帶毒蛇者管理不善、毒蛇逃生等）因素，使北方毒蛇逐漸增多，蛇傷病例亦呈上升趨勢(shì)，病情呈現(xiàn)復(fù)雜化趨勢(shì)，由于北方居民對(duì)毒蛇識(shí)別能力較低，使蛇傷及其救治更趨復(fù)雜化[1]。為提高唐山及周邊地區(qū)駐訓(xùn)官兵及廣大居民對(duì)毒蛇咬傷的認(rèn)識(shí)，減少毒蛇咬傷發(fā)生率，提高救治水平，現(xiàn)對(duì)我院中毒重癥科7年來收治的毒蛇咬傷病例進(jìn)行調(diào)查分析，并提出了防治措施。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2007年5月—2013年12月收治的106例毒蛇咬傷患者納入本次調(diào)查，其中男76例，女30例。收集整理患者受傷的地區(qū)、季節(jié)、傷者年齡、嚴(yán)重程度等方面，進(jìn)行分析。

1.2 診斷依據(jù)和嚴(yán)重程度分級(jí) 診斷參照《實(shí)用急性中毒全書-毒蛇》[2]進(jìn)行確診。嚴(yán)重程度分級(jí)，根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行評(píng)判。

1.3 治療方法 （1）確診毒蛇咬傷后，立即給予季德勝蛇藥片口服，首次口服20片，以后每隔6 h口服10片，并根據(jù)癥狀逐漸減量。同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)。重癥、危重癥患者，立即給予抗蛇毒血清。（2）給予抗過敏、解毒（血必凈、清開靈、醒腦靜等）、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝、腎功能、預(yù)防感染等藥物。（3）局部沖洗，擴(kuò)創(chuàng)排毒。先用0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫液沖洗傷口，拔出殘留毒蛇牙；傷口較深者切開真皮層，接著用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出；接著取半臥位，患肢制動(dòng)，保持傷口低于患者心臟水平，先用大量鹽水沖洗傷口，再用過氧化氫沖洗傷口，傷口經(jīng)消毒處理后，在無菌操作下，沿蛇咬痕做“十”字切開，對(duì)傷口滲液應(yīng)及時(shí)清除，防止毒素重吸收。（4）藥物外敷。將季德勝蛇藥片若干片搗碎后加水或75%乙醇，調(diào)成糊狀，距傷口0.5～1.0 cm外涂滿整個(gè)腫脹的肢體。（5）患肢疼痛明顯者，給予非甾體類止痛劑；腫脹顯著者，囑抬高肢體15°～30°，并給予小劑量激素、呋塞米、抗過敏等藥物，減輕局部壓力。病情危重者，給予吸氧，心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征及患側(cè)肢體情況，并給予足量激素、抗蛇毒血清，并行血液灌流。有休克者，積極擴(kuò)容、升壓抗休克。對(duì)心律失常者，根據(jù)類型處理。凝血功能異常明顯，有出血傾向者，給予輸入相應(yīng)凝血因子。呼吸衰竭者，開放氣道，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 （1）毒蛇咬傷地區(qū)分布。農(nóng)村93例，市郊13例，靠近燕山山脈的遵化市、遷西縣、遷安市為毒蛇咬傷的高發(fā)區(qū)，占總數(shù)84.9%，市區(qū)、平原偶發(fā)，臨海各縣未發(fā)生。見表1。（2）毒蛇咬傷季節(jié)性分布。5～8月份發(fā)生毒蛇咬傷最多，占總數(shù)90.8%。見表2。（3）毒蛇咬傷年齡分布特點(diǎn)。＞31～＜60歲農(nóng)村男性被毒蛇咬傷者最多。見表3。（4）毒蛇咬傷受傷部位。手指、足趾，手背、足背是主要受傷部位，占總數(shù)92.4%。見表4。（5）毒蛇咬傷蛇種與蛇毒性質(zhì)的嚴(yán)重程度等。見表5。血循毒、輕型是唐山地區(qū)毒蛇咬傷的特點(diǎn)，輕型占總數(shù)的88.7%。見表5～6。（6）主要臨床表現(xiàn)情況局部癥狀重，全身癥狀輕。見表7。

表1 毒蛇咬傷區(qū)域分布

2.2 治療情況 106例毒蛇咬傷患者，按照治療措施，均取得滿意療效，無1例死亡及遺留嚴(yán)重后遺癥，住院時(shí)間10～28天。

表2 毒蛇咬傷月份分布

表3 毒蛇咬傷年齡分布特點(diǎn)

3 討論

3.1 山區(qū)是毒蛇類的主要棲息地 靠近燕山山脈的遵化市、遷西縣、遷安市為毒蛇咬傷的高發(fā)區(qū)，占總數(shù)84.9%；市區(qū)、平原偶發(fā)；臨海各縣未發(fā)生毒蛇咬傷的情況。玉田駐地官兵發(fā)生3例，在遷西縣駐訓(xùn)時(shí)被咬傷，說明本地區(qū)的毒蛇棲息地及活動(dòng)場(chǎng)所主要在山區(qū)，燕山腳下、小山向陽側(cè)、草叢、蔬菜地等是易受到毒蛇咬傷重點(diǎn)區(qū)域。毒蛇多來自南方，是唐山北部山區(qū)養(yǎng)蛇人，對(duì)毒蛇管理不善，毒蛇爬入山林，或南方往唐山運(yùn)送木材、水果等貨物，毒蛇隨車而來。近年來北方天氣變暖，養(yǎng)殖大棚四季溫度適宜，為毒蛇在北方生存繁殖提供了可能的生存條件。

表4 毒蛇咬傷部位分布

表5 唐山地區(qū)毒蛇咬傷嚴(yán)重度分布

3.2 夏季是毒蛇咬傷的高發(fā)季 毒蛇發(fā)生咬傷5～8月份最多，占總數(shù)90.8%，且以16：00～19：00時(shí)為高峰期，可能與北方蛇種適宜的活動(dòng)溫度21～25℃相關(guān)[1]。唐山地區(qū)從5月份開始?xì)鉁厣?，可達(dá)20℃以上，9月份起氣溫逐漸下降。當(dāng)溫度持續(xù)在20～30℃，為毒蛇生存、活動(dòng)提供相對(duì)適宜的環(huán)境。唐山地區(qū)有很多名勝古跡、旅游勝地，來唐山旅游的外地人員較多；同時(shí)也是農(nóng)民下地干活，駐地官兵野營(yíng)訓(xùn)練的期間。有針對(duì)性地采取措施，加大宣傳力度，可以減少毒蛇咬傷的發(fā)生，減輕毒蛇咬傷的危害。

3.3 農(nóng)村中年男性是毒蛇咬傷的主要群體 ＞31～＜60歲農(nóng)村男性被毒蛇咬傷最多，占總數(shù)69.8%，這可能與這個(gè)年齡段男性要到戶外田間勞動(dòng)，與毒蛇接觸概率相對(duì)較高相關(guān)。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1]。

表6 毒蛇咬傷蛇種與蛇毒性質(zhì)分布

表7 毒蛇咬傷106例主要臨床表現(xiàn)

3.4 手、足是主要受傷部位 手、足是主要受傷部位，占總數(shù)92.4%，這與足趾及足背部位位置較低，夏季皮膚暴露在外，毒蛇容易接觸；手指及手背在下地干活時(shí)皮膚暴露在外，并可與毒蛇直接接觸相關(guān)。

3.5 血循毒、輕型是唐山地區(qū)毒蛇咬傷的特點(diǎn)

輕型占總數(shù)的88.7%。由于地理位置和毒蛇的自然生存特性，北方地區(qū)自然界主要野生毒蛇為蝮蛇[4]，近幾年又出現(xiàn)了烙鐵頭（龜殼花蛇）本身屬血循毒。雖然蝮蛇從毒理分型上屬混合毒，但從臨床上，我們發(fā)現(xiàn)主要以血循毒表現(xiàn)為主，且癥狀均較輕。這可能與南方毒蛇咬傷特點(diǎn)不同。

3.6 局部癥狀重，全身癥狀輕 從癥狀、輔助檢查及咬傷部位看，北方毒蛇比南方同類毒蛇咬傷全身癥狀輕，局部癥狀重，肢體腫脹疼痛明顯，發(fā)紺癥狀明顯。全身癥狀以頭暈、乏力、心悸為主。危重患者少，病死率低，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]，輔助檢查：心律失常占96.2%，以竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮為主，惡性心律失常少見；心肌酶異常占86.8%。符合血循毒特點(diǎn)，肝、腎功能受損輕微，分別占9.4%和6.6%。8.5%有凝血功能受損且較嚴(yán)重。

3.7 北方市民對(duì)毒蛇咬傷認(rèn)識(shí)缺乏 以往毒蛇咬傷多見南方，北方少見，北方農(nóng)民下地干活及駐地官兵野外訓(xùn)練，缺乏對(duì)毒蛇的鑒別及對(duì)毒蛇咬傷的認(rèn)識(shí)，一旦被毒蛇咬傷后驚慌失措，得不到有效的自救互救，找不到能夠醫(yī)治的醫(yī)院。2009年，我們對(duì)唐山市發(fā)生過毒蛇咬傷的各縣、區(qū)，發(fā)放調(diào)查表5000份，對(duì)毒蛇咬傷情況進(jìn)行了調(diào)查。收回有效問卷4200份。有毒蛇的占23%，無毒蛇的占77%；有能力鑒別毒蛇的占14%，不能鑒別毒蛇的占86%；咬傷后理解如何處理占32%，不了解如何處理占68%；了解?？漆t(yī)院治療情況占10%，不了解占90%。

3.8 治療上的差異性 從治療上看，通過抗過敏、解毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝腎功能、預(yù)防感染及局部沖洗、擴(kuò)創(chuàng)排毒等綜合治療，效果滿意。針對(duì)抗蛇毒血清，我們主張北方毒蛇咬傷輕型可不用，僅用于重癥，這可能與南方治療方案略有不同。我們觀察到抗蛇毒血清用于輕型患者，效果并不好，且血清反應(yīng)等副作用較多，而不用抗蛇毒血清者則效果很好，這可能與北方毒蛇的毒性低，所致的損傷較輕有關(guān)[4]。但重癥患者一定早期、足量應(yīng)用，以便中和血液游離毒素、防止病情繼續(xù)惡化。

3.9 預(yù)防 盡管北方毒蛇不像南方毒蛇那樣兇險(xiǎn)，但如果得不到及時(shí)有效的處置，仍有一定的危險(xiǎn)性。因此，應(yīng)引起我們高度重視，特別在提高認(rèn)識(shí)及預(yù)防和自救互救上。（1）提高認(rèn)識(shí)。唐山地區(qū)毒蛇逐漸增多，夏季活動(dòng)頻繁，而這個(gè)季節(jié)，也是唐山及周邊部隊(duì)野外訓(xùn)練，農(nóng)民下地干活最多之時(shí)。因此，部隊(duì)駐訓(xùn)前，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行防蛇教育；地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府也應(yīng)該加大宣傳力度，做到家喻戶曉。（2）提高識(shí)別毒蛇的能力。被蛇咬傷后，鑒別是否毒蛇非常重要，關(guān)系到下一步如何處理。其主要特點(diǎn)：毒蛇的顏色、花紋較鮮艷，頭部多呈三角形，有毒牙，體型粗而短、不均勻，尾部短鈍或倒扁形，棲息時(shí)常盤團(tuán)，爬行動(dòng)作遲緩，性情兇猛。無毒蛇與此相反[2]。此外，毒蛇咬傷的傷口能見到明顯成對(duì)的兩個(gè)毒牙痕，而無毒蛇咬傷僅見到一排整齊的牙痕[6]。（3）相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。加強(qiáng)部隊(duì)，地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一線醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)，提高一線衛(wèi)生人員對(duì)毒蛇咬傷的救治能力。（4）部隊(duì)野外訓(xùn)練，農(nóng)民下地勞動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿長(zhǎng)衣、長(zhǎng)褲、長(zhǎng)襪，褲管扎緊，戴手套，戴帽子，避免與毒蛇直接接觸。（5）部隊(duì)野外駐訓(xùn)時(shí)，應(yīng)選擇好宿營(yíng)地，選擇干燥、周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，無雜草、亂石、洞穴等毒蛇隱蔽場(chǎng)所的地方。晚上可在宿營(yíng)區(qū)周圍噴灑雄黃等驅(qū)蛇藥物。（6）遇到毒蛇時(shí)，不要驚慌失措，應(yīng)遠(yuǎn)道繞過或設(shè)法驅(qū)趕，若被蛇追逐時(shí)，應(yīng)向上坡跑，或轉(zhuǎn)向折彎跑，尋找機(jī)會(huì)利用手中工具或拾起樹枝自衛(wèi)[7]。（7）如果確信是毒蛇咬傷，且咬傷時(shí)間在5min以內(nèi)，首先要坐下，盡量減少運(yùn)動(dòng)，避免血液循環(huán)加速。然后就地用山泉水或肥皂水洗傷口，并用干凈布輕拍，使其干燥；如口腔無潰瘍、破潰，還可吸出毒液。如果需要移動(dòng)，應(yīng)請(qǐng)求別人幫忙，不要自己走動(dòng)。（8）局部結(jié)扎。毒蛇咬傷后，應(yīng)就地取材，用布條或軟繩在距傷口5～10 cm的近心端結(jié)扎肢體，以減緩毒素吸收入血，松緊度以能阻斷靜脈回流，但不妨礙動(dòng)脈血循環(huán)為好。以后每隔15～20min放松1～2min，以免造成肢體缺血壞死。（9）個(gè)人現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單處理后，立即到就近衛(wèi)生院、醫(yī)院進(jìn)行緊急處理，后轉(zhuǎn)到有救治能力的醫(yī)院治療。部隊(duì)衛(wèi)生所緊急處理后，立即后送。

[1]王永剛，何忠杰，張建波，等.北京及周邊地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（12）：1139.

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[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）[S].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：18.

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（收稿：2015-04-12 修回：2015-04-16 編校：齊 彤）

Investigation and Prevention of Snake Bite in Tangshan Region

SHAO Li，HUANG Kai-m ing，HAN Lu-juan.Department of Severe poisoning，PLA 255 Hospital，Hebei Tangshan 063000，China

Objective：To investigate and analyse the snake bite situation in Tangshan region of recentyears.Methods：106 patients bitten by poisonous snakes in our hospital from January 2007 to December 2013 were investigated and analysed according to the districtor county distribution，bitten season，age，sex，occupation，bite point，severity，snake kindsand venom，clinicalmanifestation，treatmentmethod.Results：The rates of snake bitewere higher in zunhua，qianxi，qian'an near the yanshanmountains，accounting for 84.9%of the total,and the hurt timewere on the peak for 4：00-7：00 PM；the bites occurredmostoften in May to August each year，accounting for 90.8%；ruralm iddle-agedmenwere themain force of snakebite,accounting for 69.8%；fingers，toes，hand back and footback injurieswere themain bite part，accounting for 92.4%；blood circulation poison，light typewere the characteristics of snake bite in Tangshan area,light type accounted for 88.7%；the snake kind wasmaily viper;local symptoms and lightsystem ic symptom were clinical characteristics；treatmentwas different to southern；Northern citizen were lack of awareness of snakebite.Conclusion：With region snakebite situation investigation and analysis，we put forward corresponding prevention measures，strengthen the snakewound high-risk groups know ledge education，which was of greatsignificance to reduce the region and headquarters soldiers snake injurymortality andmorbidity.

Tangshan area；snakebites；survey；prevention and treatment

R 595.8

A

2095-3496（2015）02-0074-04

063000 河北唐山，解放軍第255醫(yī)院中毒重癥科（邵 利，韓路娟）；河北承德，66028部隊(duì)醫(yī)院（黃開明）