徐懷森

摘 要：細(xì)菌性膿胸屬于較為嚴(yán)重的感染性疾病。內(nèi)科治療該疾病主要是依靠長時間服用抗生素；胸外科做主要采取手術(shù)療法，但是患者很難接受術(shù)后比較大的創(chuàng)傷面；外科主要采用胸腔鏡對該病進(jìn)行早期治療，而且患者的創(chuàng)傷面積不大，痛苦程度也較低，但是患者家屬需要付出較為高昂的費(fèi)用，同時要求胸外科醫(yī)生必須具備精湛的醫(yī)術(shù)，鑒于以上原因，在臨床上很難大面積使用。因此，很多的基層醫(yī)院目前仍然做主要通過內(nèi)科對該病進(jìn)行保守治療。基于此，針對相關(guān)的治療病例，總結(jié)探討細(xì)菌性膿胸的內(nèi)科治療方法，以期為相關(guān)醫(yī)院的治療提供借鑒。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌 內(nèi)科 治療方法

中圖分類號：R118 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）04（c）-0233-01

1 具體病例概述

某醫(yī)院通過內(nèi)科保守療法成功治療了一名患有細(xì)菌性膿胸的患者。該病例的具體資料：男性、59歲、病發(fā)前身體健康。因為右側(cè)胸部疼痛一個多月，而接受住院治療。在住院接受治療的前10 d，精神狀態(tài)和胃納極為不佳，下降體重達(dá)10多斤；右側(cè)胸部悶痛的感覺不斷加重，并延展到了右背部，向右側(cè)躺或者進(jìn)行深呼吸時，患者感覺異常的疼痛。

經(jīng)入院后的體檢，患者的血壓為130/80 mmHg。神志還是比較清楚的，但是面部顏色萎黃、消瘦。右側(cè)胸部略飽滿輪廓，而且呼吸運(yùn)動、語顫都顯得不是很強(qiáng)，呼吸音消失?；颊叩男穆拭糠昼娺_(dá)到90次，心率比較正常。

2 具體的診治過程

通過緊急檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)：患者的白細(xì)胞為20.35×109/L，中性89.4%，這一結(jié)果表明患者此時的感染程度已經(jīng)十分嚴(yán)重。利用CT檢查患者的胸部，得到的結(jié)果顯示：患者的右側(cè)胸部形成了均勻的面積較大的增濃影，基底寬度較大，邊界清晰可見，并以半圓狀態(tài)突向肺野，累及到葉間裂，表明右側(cè)胸腔已經(jīng)形成包裹性積液；通過定位的B超檢查胸水，結(jié)果顯示：患者的右側(cè)胸膜毛糙、厚度增加，其透聲性不佳，無分隔，在較低的胸腔處局限性地形成包裹。在確定各項胸部檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，立即針對胸腔進(jìn)行閉式引流，所得的穿刺液呈渾濁狀態(tài)，而且味惡臭；胸水白細(xì)胞大于15.0×109/L，且中性的粒細(xì)胞為80%。這名患者最終被診斷患有細(xì)菌性膿胸。同時，采用慶大霉素和碳酸氫鈉對胸腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗，對患者進(jìn)行全身的抗感染治療，并支持營養(yǎng)，在治療20 d以后經(jīng)過復(fù)查，患者的胸腔膿液消失。此后，對患者進(jìn)行在10 d內(nèi)口服抗生素，3個月后對胸部進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者的右下肺組織顯示膨脹狀態(tài)良好。

3 相關(guān)的治療的體會與方法的總結(jié)

3.1 早期的確診必須要準(zhǔn)確及時

患者雖然患的是包裹、局限性膿胸，但是卻不具備典型、明顯的臨床表現(xiàn)，因此，被漏診、誤診多達(dá)1月有余。在患者第二次住院接受治療時，其胃納很差、消瘦得十分明顯，若再次延誤治療，其病情將會持續(xù)嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)敗血癥致其死亡。所以及時進(jìn)行穿刺抽出胸腔積液，是對膿胸進(jìn)行早期診斷所必須經(jīng)過的一個過程。其中得出正確診斷結(jié)果的依據(jù)主要包括：胸水的顏色和味道，常規(guī)的胸水細(xì)胞分類結(jié)果、胸水的酸堿值和含有的葡萄糖量。

3.2 進(jìn)行的引流膿液要全面及時，同時沖洗膿腔以促進(jìn)肺部的復(fù)張

根據(jù)相關(guān)的CT和B超檢查所得出的結(jié)果，要立即放置引流管進(jìn)行胸液引流。在這一過程中，需要循環(huán)沖洗胸腔，所以必須設(shè)置雙腔引流管。引流24 h以后，患者的胸部疼痛狀況得到明顯改善，5 d后再經(jīng)過胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者胸腔內(nèi)的積液已經(jīng)顯著減少。在引流的階段，要每天沖洗胸腔一次，以有效降低膿液的濃度，并促使其迅速被引流出體外。

具體措施包括：（1）堿化處理患者的胸腔環(huán)境。通過胸壁引流管留置，取5%的碳酸氫鈉進(jìn)行多次循環(huán)沖洗，直到可見清澈的液體為止，此時胸腔環(huán)境得以堿性化，消除了有助于細(xì)菌生長的酸性環(huán)境，同時慶大霉素的抗菌活性也才能夠全部發(fā)揮出來；（2）利用抗生素溶液進(jìn)行局部胸腔的沖洗。甲硝唑主要具有殺除厭氧菌的功效，但相對來說其抗菌譜比較窄，可以通過傷口吸收。而通常因混合感染而發(fā)生膿胸，因此臨床上必須選擇廣譜抗菌性能好、不容易被胸膜吸收、對胸膜不具有強(qiáng)烈反映的慶大霉素稀釋液，來對胸腔進(jìn)行反復(fù)沖洗。在保留20 min或30 min后，再放開并外接引流；（3）要注意避免粘連。如果有多房分隔存在，應(yīng)在抗生素沖洗的基礎(chǔ)上，注入20 mL的生理鹽水，再加上50萬U的尿激酶，同時注意不能過快地沖洗，避免粘連帶撕裂導(dǎo)致出血。在放置引流管1～2周以后，引流袋內(nèi)的引流液變?yōu)榍宄海咳找髁坎淮笥?0～100 mL，胸水的白細(xì)胞數(shù)量小于0.5×109/L，且通過胸部B超檢查，發(fā)現(xiàn)胸片和胸水、胸液基本排出，可以把吸管拔出來，同時要求患者主動咳嗽并堅持深呼吸，以進(jìn)一步復(fù)張肺部。通過肺的收縮把胸膿液持續(xù)地擠出來，使臟層胸膜纖維化程度降低。同時，不提倡采取胸腔常規(guī)穿刺對膿胸進(jìn)行治療，因為對患者進(jìn)行反復(fù)穿刺，可能會污染接受穿刺部位的軟組織。在放置引流管的第一個星期，要堅持每天以碘對引流管周邊的皮膚進(jìn)行消毒處理，并取具有消毒功效的紗布加以覆蓋。

3.3 結(jié)合致病菌所具有的特點(diǎn)，有針對性地選擇抗生素加以治療

常見的臨床細(xì)菌性膿胸病原體包括金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎鏈球菌。在革蘭陰性桿系列病菌中，以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最為典型，直接侵入、淋巴轉(zhuǎn)移、血行播散是致病菌進(jìn)入胸腔的途徑。該患者以往身體健康，沒有因外傷而接受手術(shù)的情況，所以臨床判斷導(dǎo)致其發(fā)病的原因是胸膜被細(xì)菌性肺炎所侵犯。在沒有得出有關(guān)的病原學(xué)檢查結(jié)論之前，應(yīng)采取經(jīng)驗性抗感染的處理措施。根據(jù)感染發(fā)生的部位、病菌侵入肌體的途徑、膿液表現(xiàn)出的特征，得出診斷結(jié)果：該患者屬于大腸桿菌、厭氧菌和肺炎鏈球菌的混合型感染，因此應(yīng)使用β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑和甲硝唑進(jìn)行聯(lián)合治療，經(jīng)過3 d的治療，可以顯著改善患者的病情。通過對于胸水細(xì)菌的培養(yǎng)和化驗，結(jié)果顯示患者的胸水中含有肺炎鏈球和大腸桿細(xì)菌各達(dá)到40%，厭氧菌達(dá)到20%，這與臨床的最初判斷是一致的。

3.4 對患者全身進(jìn)行支持性治療

患者入院后身體消耗十分嚴(yán)重，攝入也明顯不足，其接受治療后，對其進(jìn)行全身營養(yǎng)支持，通過靜脈補(bǔ)充相關(guān)的營養(yǎng)液，維持其體內(nèi)的酸堿、水電平衡。另外，通過消化酶提振其進(jìn)食的欲望，保證所吃的食物富含熱量、蛋白以及相應(yīng)的維生素，以期加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。