楊愛國,閆新華,趙然

(河北省灤縣人民醫(yī)院,河北 063700)

針刺結(jié)合Bobath療法治療腦卒中偏癱患者核心肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床觀察

楊愛國,閆新華,趙然

(河北省灤縣人民醫(yī)院,河北 063700)

目的探討針刺結(jié)合Bobath療法治療腦卒中偏癱患者核心肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效。方法抽取144例腦卒中后偏癱患者分成對(duì)照組、治療1組和治療2組。治療1組單純使用Bobath療法治療。治療2組采用腹針、頭針、Bobath手法治療。納入研究的所有患者于入院時(shí)、入院后第30天及第60天分別進(jìn)行腹部核心肌肉徒手肌力評(píng)級(jí)、Berg評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。結(jié)果入院時(shí)3組人群的核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組入院后第30天和第60天核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分均顯著增高(P＜0.05),并且治療2組各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組、治療1組(P＜0.05)。結(jié)論 采用針刺結(jié)合Bobath療法能夠更好地改善腦卒中患者的核心肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙。

頭針;腹針;運(yùn)動(dòng)療法;中風(fēng)并發(fā)癥;偏癱;運(yùn)動(dòng)障礙

腦卒中是我國中老年常見病之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。資料顯示,在中國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬例,每年約有150萬人死于腦血管病,存活的病人數(shù)為600～700萬人。存活者中,有3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力,其中重度殘疾者約為40%[1],絕大部分為以偏癱為代表的運(yùn)動(dòng)功能障礙,給社會(huì)、家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)。如何更好地促進(jìn)腦卒中后偏癱患者恢復(fù)顯得尤為重要。20世紀(jì)90年代初期,美國等西方國家的學(xué)者提出了“核心肌群”的概念,主要是指附著在腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)聯(lián)合體(lumbar-pelvic-hip,LPH)上的29塊肌肉[2]。核心肌群在維持核心穩(wěn)定性方面發(fā)揮了重要的作用。在康復(fù)治療中核心肌群的功能恢復(fù)越來越受到人們的重視。Bobath理論是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能、運(yùn)動(dòng)、姿勢控制障礙的患者進(jìn)行逐案評(píng)價(jià)與治療的一種問題解決方法[3]。針灸是我國傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段,對(duì)腦卒中患者的康復(fù)療效已被大量的臨床實(shí)踐所證明。本研究旨在探討針刺結(jié)合Bobath療法對(duì)腦卒中偏癱患者核心肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年5月至2012年6月在我院共收治腦卒中后偏癱患者489例。在190例未進(jìn)行任何康復(fù)治療的患者中隨機(jī)抽取48例作為對(duì)照組。在299例接受康復(fù)治療的患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共96例,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將其分成治療1組和治療2組。納入研究的所有患者于入院時(shí)、入院后第30天及第60天分別進(jìn)行腹部核心肌肉徒手肌力評(píng)級(jí)、Berg評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。

3組性別組成、年齡分布、疾病構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組入院時(shí)核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較(n=48)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均為首次發(fā)病。②經(jīng)診斷為腦卒中病,符合1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)。③年齡在30～70歲之間,男女不限。④患者簽訂知情同意書愿意參與本試驗(yàn)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不符患者。②需絕對(duì)安靜的重癥患者。③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。④安靜時(shí)血壓舒張壓高于120 mmHg,或收縮壓高于180 mmHg患者。⑤有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或既往有精神疾患的患者。⑥不能配合針刺或康復(fù)手法訓(xùn)練者。

2 治療方法

2.1 治療1組

單純使用Bobath療法治療。

2.1.1 仰臥位

可見到患側(cè)腹部的低緊張狀態(tài)。觸診可知腹部核心肌群的弛緩或是緊張。①腹部核心肌肉弛緩可進(jìn)行輔助下骨盆后傾訓(xùn)練,輔助下仰臥起坐及向側(cè)方體軸旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練,在核心控制的前提下做四肢的同時(shí)屈或同時(shí)伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,在核心控制的前提下做下肢的交替屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,加強(qiáng)腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹橫肌的興奮性,提高其肌張力。②腹部核心肌肉緊張甚或痙攣短縮,可采用按揉、牽伸手法降低其肌張力,提高其粘彈性,恢復(fù)其原有肌肉功能。

2.1.2 坐位

在矢狀面可見軀干屈曲,頸部前方屈曲;前面觀肚臍是否在與地面垂直的中線上,患側(cè)腹部的低緊張狀態(tài)及健側(cè)腹部短縮。觸診可知患側(cè)腹部表層皮膚的松弛。①針對(duì)弛緩側(cè)的軀干肌,治療師采用近端控制點(diǎn),一手置于胸骨,另一手置于第7胸椎棘突上,利用雙手的合力下壓,誘導(dǎo)患側(cè)軀干的伸展;對(duì)于后背弛緩的多裂肌采用從下向上的推法使其興奮,激活其功能。②針對(duì)痙攣的軀干肌,脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可有效緩解其痙攣。③坐位下建立左右腰腹部聯(lián)結(jié)及患側(cè)軀干上下的聯(lián)結(jié),以達(dá)到姿勢調(diào)整時(shí)的軀干及骨盆的穩(wěn)定性。

2.1.3 立位

由于癱瘓側(cè)下部軀干肌弛緩,在支撐期表現(xiàn)癱瘓側(cè)軀干及髖關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài),在擺動(dòng)期髖膝關(guān)節(jié)也常以半屈曲位向前擺出。患側(cè)肩胛帶后撤上提。①正常姿勢控制下的立位,既有利于提高弛緩的核心肌群,又能使痙攣的核心肌群得以改善。②在步行時(shí),注意患者軀干不要屈曲,特別強(qiáng)調(diào)軀干的抗重力伸展。

在以上不同體位下,治療師可根據(jù)患者所處Bobath的弛緩、痙攣及恢復(fù)期的不同階段,選擇性給予患者輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng),以提高核心肌群的功能。每日1次,15次為1個(gè)療程,療程間歇2 d。

2.2 治療2組

采用腹針、頭針、Bobath療法治療。

2.2.1 腹針

選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元,此4穴針刺到地部,病側(cè)滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕點(diǎn)、大巨,雙側(cè)氣穴、大橫、商曲,其余穴針刺到人部,針刺時(shí)手法宜輕緩,一般采用只捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)慢提插,采用候氣、行氣、催氣三步法,每次留針30 min。每日1次,15次為1個(gè)療程,療程間歇3～5 d。

2.2.2 頭針

運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、足運(yùn)感區(qū)及平衡區(qū)等。可根據(jù)癱瘓部位選擇取穴,亦可整體取穴,常規(guī)消毒后,按上述穴區(qū)向前或后透刺,針體與皮膚呈15°角刺至帽狀腱膜下,快速捻轉(zhuǎn)1 min,留針30 min,采用平補(bǔ)平瀉法。每日1次,15次為1個(gè)療程,療程間歇3～5 d。

2.2.3 Bobath療法

方法、療程同治療1組。

3 治療效果

3.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

腹部核心肌肉肌力用徒手肌力檢查評(píng)定,并進(jìn)一步將肌力評(píng)級(jí)量化。

5級(jí)(60分):能抗重力及最大阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

4﹢級(jí)(55分):4級(jí)與5級(jí)之間。

4級(jí)(50分):能抗重力及輕度阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

4﹣級(jí)(45分):3級(jí)與4級(jí)的中間水平,能抗重力及弱的阻力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

3﹢級(jí)(40分):此級(jí)與4﹣只是阻力大小程度的區(qū)別。

3級(jí)(35分):不施加阻力,能抗肢體重力,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

3﹣級(jí)(30分):抗重力完成正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的50%以上。

2﹢級(jí)(25分):抗重力完成正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的50%以下。

2級(jí)(20分):解除重力的影響,完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

2﹣級(jí)(15分):解除重力的影響,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的50%以上。

1﹢級(jí)(10分):解除重力的影響,完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的50%以下。

1級(jí)(5分):可觸及肌肉的收縮,但不能引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

0級(jí)(0分):不能觸及肌肉的收縮。

平衡功能用Berg平衡量表[5],日常生活能力(ADL)采用Barthel指數(shù)評(píng)定表[6]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)科醫(yī)師收集。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組數(shù)據(jù)間均數(shù)比較采用單向方差分析,計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)N(%)表示,率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

入院后第30天時(shí),對(duì)照組核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分明顯低于治療1組和治療2組(P＜0.05),且治療2組核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分明顯高于治療1組(P＜0.05)。

入院后第60天時(shí),對(duì)照組核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分明顯低于治療1組和治療2組(P＜0.05),且治療2組核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分明顯高于治療1組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組隨訪期間各評(píng)分比較(n=48) (±s,分)

表2 3組隨訪期間各評(píng)分比較(n=48) (±s,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05;與治療1組比較2)P＜0.05

評(píng)分 時(shí)間 對(duì)照組 治療1組 治療2組 F P核心肌力評(píng)分 入院后第30天 14.38±4.8 16.15±4.971)20.52±5.951)2)17.344 0.000入院后第60天 24.27±6.27 30.31±7.751)36.25±8.781)2)29.272 0.000 Berg平衡評(píng)分 入院后第30天 9.75±2.9 13.54±3.861)18.1±5.281)2)49.151 0.000入院后第60天 19.63±4.84 28.33±6.771)34.96±7.771)2)65.618 0.000 ADL評(píng)分 入院后第30天 24.06±6.41 30.21±9.221)40.31±14.421)2)29.019 0.000入院后第60天 38.44±8.82 51.35±13.241)63.13±17.091)2)40.270 0.000

4 討論

腦卒中是我國中老年常見病之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率特點(diǎn)。絕大部分遺留有以偏癱為代表的運(yùn)動(dòng)功能障礙。偏癱后患者喪失勞動(dòng)能力,給社會(huì)、家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)。如何更好地促進(jìn)腦卒中后偏癱患者恢復(fù),已成為康復(fù)治療師不懈努力的目標(biāo)。

相對(duì)于腦卒中患者上下肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙,核心肌群的運(yùn)動(dòng)功能障礙容易被家屬及許多治療師忽視,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果不夠好,功能恢復(fù)效果進(jìn)展慢,“核心”是指腰部、骨盆和髖關(guān)節(jié)的集合體,是重心所在之處,也是所有運(yùn)動(dòng)開始的地方[7]。核心控制主要是在軀干深部的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌同時(shí)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)上形成的功能[8]。核心肌群主要指骨盆和軀干周圍的肌肉,分深淺兩層,主要有位于軀干較深層位置的腹橫肌與多裂肌,以及部分的腹內(nèi)斜肌和腰方肌;淺層核心肌群包括腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等[9]。核心肌群功能的提高,有利于核心部位的穩(wěn)定性,核心穩(wěn)定是肩胛帶上肢功能、步行、頭頸部功能的重要基礎(chǔ)。

針灸是我國傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段,對(duì)腦卒中患者的康復(fù)療效已被大量的臨床實(shí)踐所證明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其治療腦卒中的機(jī)制[10]包括促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,改善腦血液循環(huán),從而促進(jìn)癱瘓部位的恢復(fù);改善腦供血,減輕腦組織損害;針灸有改善血液黏稠、凝聚狀態(tài)作用,從而利于癱瘓部位的恢復(fù)。據(jù)報(bào)道橋網(wǎng)狀脊髓束中,同側(cè)下行纖維約占80%,交叉纖維占20%,故許多急性期至亞急性期的腦卒中患者,會(huì)出現(xiàn)軀干及骨盆雙側(cè)的抗重力姿勢運(yùn)動(dòng)障礙,并會(huì)出現(xiàn)遲緩[7]。在運(yùn)用腹針進(jìn)行治療時(shí),要注意兩側(cè)的治療。腹針是以神闕調(diào)控系統(tǒng)為理論核心的治療體系,腹針的治療是以調(diào)理臟腑的主層次到疏通經(jīng)脈的輔層次,再到治療局部的層次,從而使疾病得到整體調(diào)整的治療[11]。針刺引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、腹四關(guān)(滑肉門、外陵)都能對(duì)臟腑氣血進(jìn)行調(diào)理,起到補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎、調(diào)理脾胃作用。另一方面,通過對(duì)腹部穴位的治療,可以提高遲緩的核心肌群的張力,使患者的姿勢控制得以提高,核心穩(wěn)定性得以加強(qiáng)。

Bobath理論是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能、運(yùn)動(dòng)和姿勢控制障礙的患者進(jìn)行逐案評(píng)價(jià)與治療的一種問題解決方法[3]。通過促進(jìn)技術(shù)改善姿勢控制與選擇運(yùn)動(dòng),最大限度引導(dǎo)出功能。Bobath療法強(qiáng)調(diào)對(duì)患者關(guān)鍵點(diǎn)的控制,在其理論的指導(dǎo)下,我們可以采用多種多樣的訓(xùn)療方法,如可以借助Bobath球、平衡板等。在仰臥位、坐位及立位的不同體位下,治療師可根據(jù)患者所處Bobath的弛緩、痙攣及恢復(fù)期的不同階段,選擇性給予患者輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng),其目的是以提高核心肌群的功能,使其核心穩(wěn)定性得以提高,為其步行功能、上肢和手功能及日常生活活動(dòng)提供保障。

本研究中對(duì)照組與治療1組、治療2組性別組成、年齡分布、疾病構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)3組核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分亦無明顯差異。治療1組和治療2組入院后第30天及第60天核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分均顯著增高,并且治療2組的核心肌力評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組及治療1組。由此可見,采用針刺結(jié)合Bobath療法,能夠更好地改善腦卒中患者的核心肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙,有利于縮短療程,從而使患者最大程度恢復(fù)日常生活能力。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Bobath Therapy for Motor Dysfunction of Core Muscles in Patients with Post-stroke Hemiplegia

YANG Ai-guo, YAN Xin-hua, ZHAO Ran. People’s Hospital of Luan County, Hebei Province,Hebei 063700,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of acupuncture plus Bobath therapy in treating motor dysfunction of the core muscles in patients with hemiplegia after cerebral stroke. Method Totally 144 patients with post-stroke hemiplegia were divided into a control group, treatment group 1 and treatment group 2. The treatment group 1 was intervened by Bobath therapy, while the treatment group 2 was by abdominal acupuncture and scalp acupuncture in association with Bobath therapy. The recruited patients were examined for the manual muscle strength rating of the abdominal core muscles, Berg Balance Scale (BBS) score, and Barthel Index (BI) score on the day of admission, the 30th day and 60th day after admission. Result There were no significant inter-group differences in comparing the core muscle strength, BBS, and the Activities of Daily Living (ADL) on the day of admission (P＞0.05). The core muscle strength, BBS, and ADL were significantly increased on the 30th and 60th day after admission in the three groups (P＜0.05), and the scores in treatment group 2 were significantly higher than that in the control group and treatment group 1 (P＜0.05). Conclusion Acupuncture plus Bobath therapy can significantly improve the motor dysfunction of the core muscles in patients with hemiplegia after cerebral stroke.

Scalp acupuncture; Abdominal acupuncture; Motor therapy; Stroke complications; Hemiplegia; Motor dysfunction

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0105

2014-07-20

1005-0957(2015)02-0105-04

河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研課題(2013273)

楊愛國(1979 - ),男,主治醫(yī)師