鄧 強，張彥軍，張海清，趙繼榮，趙 寧，朱 寶

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學

橈骨遠端骨折復位質量與腕關節(jié)功能恢復的相關性分析*

鄧 強1，張彥軍1，張海清1，趙繼榮1，趙 寧2，朱 寶2

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學

目的：探討Col l es骨折手法復位質量與腕關節(jié)功能恢復之間的關系。方法：將Col l es骨折患者120例通過Frykm an分型制定手術或非手術治療方案并進行干預后，隨訪4～20月，通過影像學方法記錄治療前后患者橈骨短縮距離、關節(jié)內骨折移位及掌傾角、尺偏角；應用Li dst rom評分系統(tǒng)進行解剖評分，采用G arl and and W erl ey腕關節(jié)評分系統(tǒng)進行腕關節(jié)功能評分，比較2種評價標準的優(yōu)良率。結果：干預后患者橈骨短縮距離為(1.62±0.34)m m，關節(jié)內骨折移位為(0.72±0.05)m m，掌傾角丟失為(0.69±3.45)°，尺偏角丟失為(6.32±2.87)°時腕關節(jié)功能恢復最佳，低于橈骨短縮距離5m m，關節(jié)內骨折移位2m m，尺偏角丟失3°，掌傾角丟失9°的傳統(tǒng)評價標準；G arl and and W erl ey評價顯示優(yōu)良率為92.5%，與Li dst rom評價的優(yōu)良率94.17%相當(P＞0.05)。結論：橈骨遠端骨折手法復位質量越高，則腕關節(jié)功能恢復越佳；但治療過程中不強求絕對的解剖復位，要盡量達到關節(jié)面平整、橈骨短縮小于(2.89±0.87)m m、關節(jié)內骨折移位小于(1.72±0.56)m m、掌傾角丟失小于(8.78±3.63)°、尺偏角丟失小于(10.66±3.13)°的復位標準，腕關節(jié)功能恢復為優(yōu)良，較傳統(tǒng)評價標準的適用范圍廣。

橈骨遠端骨折；腕關節(jié)功能；復位質量；相關性

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，多因摔傷等較低能量損傷引起，發(fā)生率約占急診骨折的17%，約占全身骨折的1/6［1］。隨著科技的發(fā)展，內固定材料、生物力學及影像技術的改進，橈骨遠端骨折的治療也不斷改善。骨折導致的橈骨遠端關節(jié)面的不平整、掌傾角及尺偏角的丟失、橈骨的縮短，常常會減小腕關節(jié)的活動范圍［2］。為更好判斷橈骨遠端骨折患者的治療及康復效果，臨床骨科醫(yī)生需要借助評價標準對橈骨遠端骨折患者進行解剖及腕關節(jié)功能評估。但現(xiàn)階段國內、外尚無統(tǒng)一的療效評價標準，各種評價標準的重點也不盡相同，腕關節(jié)在功能評價時不僅需要功能活動測評，還需要影像學方面提供的數(shù)據(jù)，有研究表明約有97%的醫(yī)生在評價腕關節(jié)功能活動時行X線片檢查，約6%的醫(yī)生會認為X線檢查是評價關節(jié)功能最主要的客觀指標［3］。Lidstrom最早提出影像學評分標準，Sarmiento對其作了修改，包括橈骨短縮、掌傾角、橈偏角丟失等3項內容，根據(jù)畸形或移位的程度評定總優(yōu)良率。

現(xiàn)階段最常用的腕關節(jié)評分方法有［4-5］：PRWE(patient ralated wrist evaluation)評分，Garland and Werley腕關節(jié)功能評分，改良Mcbride評分，改良Green和O′Brien評分，Jakim的Colles骨折評價標準等。Garland and Werley腕關節(jié)功能評分是將臨床資料與影像學檢查相聯(lián)系，屬缺陷評分系統(tǒng),因其簡單、實用等優(yōu)點而應用較為廣泛，其評分內容包括4項：是否殘留橈偏、背傾畸形等；患者自己對疼痛、活動受限或功能喪失作出的主觀評價；醫(yī)師對腕關節(jié)屈伸及旋轉的各個活動度的客觀評定：存在關節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥；而MacDermid評分主要包括疼痛和功能兩個方面，是問卷式評分方法。以上各評分標準主要從疼痛程度、影像學檢查結果、腕關節(jié)功能、畸形程度等方面進行評判，各種評判方法的內容及強調方式不盡相同，故達到的評判效果也不盡相同，目前普遍認為橈骨遠端骨折的復位標準為橈骨短縮≤5 mm，關節(jié)內骨折移位≤2 mm，掌傾角丟失≤9°；尺偏角丟失≤3°；本研究通過Lidstrom與Garland and Werley評價標準評價橈骨遠端骨折患者的復位質量及腕關節(jié)功能恢復情況，探討橈骨遠端骨折復位質量與腕關節(jié)功能恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇甘肅省中醫(yī)院骨科2009年12月至2013年6月門診及住院患者120例，其中男51例，女69例；年齡20～65歲，平均(56.56± 7.54)歲；左側橈骨遠端骨折44例，右側橈骨遠端骨折76例；其中交通傷21例，摔傷62例，高處跌落傷20例，其他17例。依據(jù)Frykman分型標準分為8型(Ⅰ型為關節(jié)外骨折，Ⅱ型為關節(jié)外骨折伴尺骨棘突骨折，Ⅲ型為橈腕關節(jié)受累，Ⅳ型為橈腕關節(jié)受累伴尺骨棘突骨折，Ⅴ型為下尺橈關節(jié)受累，Ⅵ型為下尺橈關節(jié)受累伴尺骨棘突骨折，Ⅶ型為下尺橈、橈腕關節(jié)受累，Ⅷ型為下尺橈、橈腕關節(jié)受累伴尺骨棘突骨折)。具體干預方式及橈骨遠端高度、關節(jié)內骨折移位、患者年齡、掌傾角、尺偏角各型中手術非手術之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料(±s)

表1 患者臨床資料(±s)

觀察指標 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型手術 非手術 手術 非手術 手術 非手術 手術 非手術年齡/歲 52.33±5.46 55.47±6.21 58.52±6.78 56.32±7.21 59.44±7.33 60.30±8.02 62.23±6.63 57.81±9.21掌傾角/° -15.60±3.20 -17.20±4.10 -16.20±3.80 -15.20±5.10 -14.30±3.30 -17.70±3.70 -18.10±4.20 -17.60±3.60尺偏角/° 7.60±3.90 8.20±4.10 7.70±3.50 7.10±5.30 6.90±4.40 8.60±3.20 7.90±4.70 8.10±3.30橈骨遠端高度/m m 6.00±3.10 5.50±2.70 6.30±3.80 7.10±3.50 5.90±3.70 7.30±4.10 6.40±3.30 8.20±4.10關節(jié)內骨折移位/m m 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.42±0.05 0.56±0.07 0.58±0.07 0.72±0.06 P 0.09 0.07 0.06 0.06觀察指標 Ⅴ型 Ⅵ型 Ⅶ型 Ⅷ型手術 非手術 手術 非手術 手術 非手術 手術 非手術年齡/歲 63.41±8.32 59.45±7.93 54.81±6.32 53.20±9.51 57.72±7.87 60.49±8.21 42.34±6.78 51.16±8.77掌傾角/° -18.20±4.40 -19.10±5.10 -17.30±3.30 -18.20±3.90 -18.80±4.30 -19.20±5.20 -19.00±4.90 -18.70±4.80尺偏角/° 8.20±4.00 7.90±3.50 7.40±5.20 9.10±2.80 8.10±3.70 7.50±3.20 7.80±3.10 8.60±4.10橈骨遠端高度/m m 6.60±4.20 5.80±3.40 6.50±3.30 5.60±3.70 6.30±3.40 6.70±4.30 7.90±4.30 7.30±3.50關節(jié)內骨折移位/m m 1.21±0.27 1.13±0.18 1.53±0.34 1.27±0.27 1.56±0.41 1.72±0.30 1.79±0.41 1.74±0.33 P 0.13 0.11 0.18 0.15

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］進行診斷。1)有明確外傷史；2)傷后腕部腫痛、腕部畸形、腕臂功能活動受限；3)X線診斷橈骨遠端骨折。

1.3 納入標準 納入：1)符合橈骨遠端骨折診斷標準者；2)年齡18～80歲；3)病程不超過1周的新鮮骨折患者；4)自愿加入本試驗并簽定“知情同意書”者。

1.4 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)陳舊性骨折患者；3)由于各種原因導致的病理性骨折患者；4)合并有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；5)依從性差，不能配合治療者。

1.5 病例脫落標準 1)失訪者及已經(jīng)死亡的病例；2)患者拒絕繼續(xù)復查隨訪或隨訪率低于80%者；3)隨訪期間患肢出現(xiàn)其他骨折或者損傷影像功能評價者。

1.6 觀察指標 觀察干預后掌傾角丟失、尺偏角丟失、橈骨短縮距離、關節(jié)內骨折移位的改善情況及優(yōu)良率。

1.6.1 橈骨縮短距離的測量 先測定正常正、側位X線片，取橈骨遠端關節(jié)面的最高點a，與最低點b的連線的中點c，過中點c做橈骨縱軸線的垂線cd，由中點c在cd上測量出一段固定距離ce，再由e做cd的垂線eg交尺骨遠端關節(jié)面與f，過b點做橈骨縱軸線的垂線bh，eg與bh的延長線交點為i，測量fi的距離為h，同法測量患側整復固定后的相應數(shù)值，f′i′的距離為h′，橈骨遠端縱向縮短距離△h=|h-h′|，F(xiàn)I指向遠端為+，指向近端為-。

1.6.2 掌傾角的測量 在側位片中，以橈骨縱軸的垂線和橈腕關節(jié)面切線，即水平線掌側夾角與橈骨關節(jié)面的前傾角，正常為10°～15°。

1.6.3 尺偏角的測量 在正位片中以橈骨關節(jié)面內緣與橈骨縱軸的垂線即水平線和橈骨關節(jié)面切線的夾角即為內傾角，正常20°～25°。

1.7 治療方法

1.7.1 閉合復位外固定 Frykman分型中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，無骨折移位時?？衫眯A板、石膏或彈力繃帶進行固定。移位的關節(jié)內或關節(jié)外骨折可利用手法牽引，按與移位相反的方向進行復位。

1.7.2 經(jīng)皮穿針術 Frykman分型中Ⅳ、Ⅵ型關節(jié)內骨折或關節(jié)外不穩(wěn)定粉碎性骨折防止閉合復位后再移位患者采用經(jīng)皮穿針術。

1.7.3 外固定架技術 Frykman分型中Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型骨折患者采用外固定架技術，伴有嚴重骨質疏松患者禁用。

1.7.4 切開復位內固定術 隨著高能量創(chuàng)傷增加及患者對功能活動的要求增高，手法復位配合小夾板外固定很難維持良好的復位，容易引起關節(jié)面的不平整及斷段的塌陷，在選擇內固定物治療時，可選擇普通鋼板，也可選擇鎖定加壓鋼板。本研究Frykman分型Ⅲ型中Barton骨折及Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型干骺端粉碎性骨折且骨折塊較大者采用切開復位內固定術。

1.8 療效判定標準

1.8.1 Li dst rom評價標準 1級表示輕度畸形，治療效果滿意；2級表示殘留中度畸形，治療效果可以勉強接受；3級和4級表示嚴重畸形，治療效果不可接受。

優(yōu)良率=［(1級例數(shù)+2級例數(shù))/總例數(shù)］×100% 1.8.2 G arl and and W erl ey評價標準［5］優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分。基本功能要求活動范圍為：掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，背伸45°，旋前5O°，旋后50°。

優(yōu)良率=［(優(yōu)+良)/總例數(shù)］×100%

1.9 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Li dst rom及G arl and and W erl ey評價優(yōu)良率比較 120例患者隨訪4～20月，平均12.6月。Lidstrom評價1級93例占77.50%，2級20例占16.67%，3級5例占4.17%，4級2例占1.66%，優(yōu)良率為94.17%；Garland and Werley評價優(yōu)84例占70.00%，良27例占22.50%，可6例占5.00%，差3例占2.50%，優(yōu)良率為92.5%，2種評價標準的優(yōu)良率相當(P＞0.05)。

2.2 影像學及Li dst rom評價結果 評價結果表明橈骨短縮距離控制在(1.58±0.47)mm、(2.84± 1.76)mm，關節(jié)內骨折移位控制在(0.65±0.01)mm、(1.32±0.07)mm，掌傾角丟失控制在(7.21±2.34)°、(9.31±2.87)°，尺偏角丟失控制在(8.12±3.21)°、(14.75±2.23)°時顯示為優(yōu)、良，見表2。

2.3 影像學及G arl and and W erl ey評價結果 結果表明橈骨短縮距離控制在(1.62±0.34)mm、(2.89± 0.87)mm，關節(jié)內骨折移位控制在(0.72±0.05)mm、(1.72±0.56)mm，掌傾角丟失控制在(6.92±3.45)°、(8.78±3.63)°，尺偏角丟失控制在(6.32±2.87)°、(10.66±3.13)°時腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良，見表3。

表2 影像學及Li dst rom評價結果(±s)

表2 影像學及Li dst rom評價結果(±s)

觀察指標 1級 2級 3級 4級掌傾角丟失/° 7.21±2.34 9.31±2.87 11.02±2.63 13.43±3.21尺偏角丟失/° 8.12±3.21 14.75±2.23 16.01±2.67 17.31±3.34橈骨短縮距離/m m 1.58±0.47 2.84±1.76 4.88±2.12 6.02±3.71關節(jié)內骨折移位/m m 0.65±0.01 1.32±0.07 2.37±0.31 3.11±1.56

表3 影像學及G arl and and W erl ey評價結果(±s)

表3 影像學及G arl and and W erl ey評價結果(±s)

觀察指標 優(yōu) 良 可 差掌傾角丟失/° 6.92±3.45 8.78±3.63 10.32±2.97 11.87±3.11尺偏角丟失/° 6.32±2.87 10.66±3.13 13.21±2.65 14.57±2.91橈骨短縮距離/m m 1.62±0.34 2.89±0.87 3.97±1.21 5.66±1.45關節(jié)內骨折移位/m m 0.72±0.05 1.72±0.56 2.57±0.77 3.76±1.21

3 討論

橈骨遠端是骨結構以截面為四邊形的橈骨遠端和三角形的橈骨干間發(fā)生形態(tài)變化的區(qū)域，其骨皮質較薄，骨皮質內為承受壓力較小的松質骨。橈骨下關節(jié)面為向掌傾及尺傾的關節(jié)，受傷時橈骨下關節(jié)面的掌背側和尺橈側產(chǎn)生了不均勻的受力，受力比較集中的一側易造成骨折［7］。大的暴力常導致關節(jié)面塌陷，常形成骨缺損，加之前臂肌群的牽拉及擠壓，易使移位更加嚴重，穩(wěn)定性變差。關節(jié)面的不平整、橈骨長度縮短及掌傾角與尺偏角減少甚至消失常引起腕關節(jié)退變，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，下尺橈關節(jié)和腕中關節(jié)失穩(wěn)，尺骨撞擊綜合征等并發(fā)癥，進而引起疼痛、腕關節(jié)活動和功能減退及無力等臨床表現(xiàn)［8］。

3.1 橈骨遠端短縮對腕關節(jié)功能的影響 橈骨遠端骨折因骨折后骨質壓縮不能完全復位或其他原因引起的橈骨短縮，破壞腕關節(jié)中下尺橈關節(jié)的正常解剖關系導致腕關節(jié)協(xié)調性改變及關節(jié)接觸面應力不均勻。有關試驗通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)將橈骨縮短橈腕1 cm時橈骨短縮常常合并下尺橈關節(jié)中三角纖維軟骨復合體的損傷，與月骨上網(wǎng)解除位置面及應力發(fā)生改變，最終造成軟骨的退行性改變而影響功能活動［9］。影像學及腕關節(jié)功能活動評價分析發(fā)現(xiàn)，若橈骨遠端短縮長度大于2.9 mm時腕關節(jié)活動功能將受到很大程度的限制，會增加局部載荷力，導致下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性降低［10］。本研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠端短縮在X線片中達到(1.62±0.34)mm時Garland and Werley功能評分顯示可達到最佳腕關節(jié)功能。

3.2 關節(jié)內骨折移位對腕關節(jié)功能的影響 治療橈骨遠端骨折關節(jié)內粉碎骨折時需充分強調關節(jié)對合及關節(jié)外觀的恢復。若出現(xiàn)關節(jié)內骨折移位則表現(xiàn)為疼痛、不穩(wěn)定等并發(fā)癥，需行矯正截骨術。發(fā)現(xiàn)關節(jié)面呈2～3 mm的移位時橈腕關節(jié)病的發(fā)病率較高；本研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)內骨折移位小于(0.72±0.05)mm時腕關節(jié)功能活動最好，橈腕關節(jié)病的發(fā)病率最低。

3.3 掌傾角丟失對腕關節(jié)功能的影響 當掌傾角變小或發(fā)生向背側傾角時會導致橈月及橈舟關節(jié)接觸面向橈腕關節(jié)背側移位，減少整個腕關節(jié)的接觸面積，引起腕關節(jié)解剖的重新排列，增加了腕關節(jié)背側與尺側間的負荷，并且掌傾角的丟失會降低腕關節(jié)的功能活動范圍，并縮短伸指肌腱的力臂［11］。相關研究發(fā)現(xiàn)［12］，當橈骨遠端向背側成角大于45°時，軸向載荷力大部分作用于尺骨的關節(jié)面，其余載荷力則集中于橈骨背側的關節(jié)面。隨著背側角度的增加，其橈腕關節(jié)面的壓力也隨之增大，進而造成橈腕關節(jié)背側移位和腕背伸的不穩(wěn)定，最終導致腕關節(jié)的不穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)掌傾角丟失控制在(6.92±3.45)°時，Garland and Werley功能評分最佳，可達到最佳腕關節(jié)功能。

3.4 尺偏角丟失對腕關節(jié)功能的影響 尺偏角的丟失常常與橈骨短縮一起發(fā)生，橈骨遠端骨折在治療過程中由于各種原因常可導致尺偏角丟失，影響腕關節(jié)的活動功能。橈骨遠端骨折對腕關節(jié)功能運動的影響是多方面的，部分患者在治療后達到解剖復位標準，但是在骨折愈合后并未達到理想的腕關節(jié)功能［13］。

橈骨遠端骨折復位好壞用傳統(tǒng)評價標準評價，即橈骨短縮≤5 mm，關節(jié)內骨折移位≤2 mm，掌傾角丟失≤9°；尺偏角丟失≤3°，而且在評價的過程中只以X線片為依據(jù)，很難反映骨折后的實際情況。

本研究結果表明橈骨遠端骨折手法復位質量越高，則腕關節(jié)功能恢復越佳；但治療過程中不強求絕對的解剖復位，要盡量達到關節(jié)面平整、橈骨短縮小于(2.89±0.87)mm mm、關節(jié)內骨折移位小于(1.72±0.56)mm、掌傾角丟失小于(8.78±3.63)°、尺偏角丟失小于(10.66±3.13)°的復位標準，腕關節(jié)功能恢復為優(yōu)良，較傳統(tǒng)評價標準的適用范圍廣。

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The Relativity between Functional Recovery of Wrist Joint and Resetting Quality of Colles′Fracture

DENG Qiang1,ZHANG Yanjun1,ZHANG Haiqing1,ZHAO Jirong1,ZHAO Ning2,ZHU Bao2
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China;
2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

Objective:To explore the relativity between functional recovery of wrist joint and restoration quality of colles′fracture.Methods:All 120 patients were intervened by operation or non-operation therapeutic regimen according to Frykman typing,and followed for 4 to 20 months,radial shortened distance,fracture displacement in the joint,palmar tilt and radial inclination were recorded with iconography before and after treating;anatomical scales were judged by Lidstrom scaling system;the function of wrist joint was graded by Garland and Werley wrist joint scaling system;to compare excellent rates of two kinds of evaluation standards.Results:After intervention,radial shortened distances of the patients were(1.62±0.34)mm,fracture displacement in the joints were(0.72±0.05) mm,palmar tilt drop was(0.69±3.45)°,when radial inclination drop was(6.32±2.87)°,the function of wrist joint restored the best,which was lower compared with traditional evaluation standard of radial shorten distance 5mm, fracture displacement in the joints 2mm,radial inclination drop 3°and palmar tilt drop 9°;Garland and Werley evaluation showed that excellent rate was 92.5%,equivalent to 94.17%assessed by Lidstrom standard(P＞0.05).Conclusion:The higher quality of manipulation reduction is for colles′fracture,the best wrist joint function recovers;abso lute anatomical reduction is not required during therapeutic course,reduction standard of smooth joint plane,radial shortened distances less than(2.89±0.87)mm,fracture displacement in the joints less than(1.72±0.56)mm,palmar tilt drop less than(8.78±3.63)°and radial inclination drop less than(10.66±3.13)°,with the best functional recovery of wrist joint,and the standard could be used more widely compared with traditional evaluation standard.

colles′fracture;wrist joint function;restoration quality;the relativity

R683.41

A

1004-6852(2015)11-0001-05

2015-02-27

甘肅省科技支撐項目(編號1204K FCA 166)。

鄧強(1970—)，男，碩士學位，碩士研究生導師，主任醫(yī)師。甘肅省衛(wèi)生廳領軍人才，甘肅省骨傷科臨床醫(yī)學中心秘書長，甘肅省中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長，甘肅省中醫(yī)藥學會整脊專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會整脊分會常務委員，世界中聯(lián)骨傷專業(yè)委員會常務理事，中國中醫(yī)藥研究促進會?？茖２〗ㄔO工作委員會委員，衛(wèi)生部初級創(chuàng)傷救治教師，《中華現(xiàn)代外科學雜志》編委，《骨傷論壇》編委。研究方向：脊柱疾病的中醫(yī)藥診治。