杜志凱

【摘 要】事件樹分析是從一個初始事件開始，按順序分析事件向前發(fā)展中各個環(huán)節(jié)成功與失敗的過程和結(jié)果，其是一種時序邏輯的事故分析方法，屬于系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，因此也被廣泛的應(yīng)用于事故調(diào)查中，并發(fā)揮著非常大的作用，因此加強(qiáng)對其的研究非常有必要，基于此本文分析了事件樹分析在事故調(diào)查分析中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】事件樹分析；事故調(diào)查；應(yīng)用

1、事件樹概述

1.1、事件樹概念

事件樹分析（ETA）是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一。曾在美國商用核電站風(fēng)險評價（wAsH—1400）中做出過重要貢獻(xiàn)?；暌言谠S多國家形成標(biāo)準(zhǔn)化的分析方法。

事件樹分析（ETA）的理論基礎(chǔ)是系統(tǒng)工程的決策論。所謂決策論是指在做某項(xiàng)工作或從事某項(xiàng)工程之前，通過分析、評價各種可能的結(jié)果，權(quán)衡利弊，根據(jù)科學(xué)的判斷和預(yù)測做出最佳決策的一種系統(tǒng)的方法論。這種方法克服了憑借經(jīng)驗(yàn)或主觀判斷做出決策的傳統(tǒng)的方法。任何事故都是一個多環(huán)節(jié)事故發(fā)展變化的結(jié)果，因此，事件樹分析（ETA）也稱為事故過程分析。

通過宏觀地分析事故的發(fā)展過程，對掌握事故發(fā)生規(guī)律，控制事故的發(fā)生是極其有益的。事故件樹分析（ETA）的實(shí)質(zhì)，是利用邏輯思維的初步規(guī)律和邏輯思維的形式；分析事故形成過程，即以人、物、環(huán)境系統(tǒng)為分析對象，分析其成功與失敗的兩種情況，對事物發(fā)展的整個環(huán)節(jié)給出肯定或否定的判斷，從而得到各種不同的結(jié)果。

通過事件樹分析（ETA）即可以清楚地看出事故發(fā)生和發(fā)展的全部動態(tài)過程，以宏觀角度分析系統(tǒng)可能發(fā)生哪些事故和不使系統(tǒng)發(fā)生事故應(yīng)采取何種措施，便于對職工進(jìn)行直觀的安全教育，又可以找出由不安全因素造成的后果，對系統(tǒng)的危險環(huán)節(jié)采取強(qiáng)化措施以達(dá)到改善系統(tǒng)安全狀況的目的。

1.2、事件樹分析的基本程序

1）熟悉系統(tǒng)：要詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。

2）調(diào)查事故：收集事故案例，進(jìn)行事故統(tǒng)計，設(shè)想給定系統(tǒng)可能發(fā)生的事故。

3）確定頂上事件：要分析的對象即為頂上事件。對所調(diào)查的事故進(jìn)行全面分析，從中找出后果嚴(yán)重且較易發(fā)生的事故作為頂上事件。

4）確定目標(biāo)值：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率（頻率），以此作為要控制的事故目標(biāo)值。

5）調(diào)查原因事件：調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。

6）畫出事件樹：從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其邏輯關(guān)系，畫出事件樹。

7）定性分析：按事件樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。

8）事故發(fā)生概率：確定所有事故發(fā)生概率，標(biāo)在事件樹上，進(jìn)而求出頂上事件（事故）的發(fā)生概率。

9）比較：比較分可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)進(jìn)行討論，前者要進(jìn)行對比，后者求出頂上事件發(fā)生概率即可。

10）定量分析。目前我國事件樹分析一般都考慮到第7步進(jìn)行定性分析為止，因?yàn)榛臼录l(fā)生的概率通常是一個統(tǒng)計參數(shù)，而此參數(shù)樣本的數(shù)量決定其準(zhǔn)確性。國內(nèi)各類統(tǒng)計參數(shù)的樣本相對不足，其定量分析的數(shù)據(jù)難免失真較重。

2、基于能量模型的事故調(diào)查方法

2.1、事件與原因因素圖表分析法（ECFC/ECFA）

事故原因往往是多方面的，事故調(diào)查不僅應(yīng)關(guān)注事件本身，還應(yīng)關(guān)注影響其序列的環(huán)境因素，事件與原因因素圖表分析法（Eventsand Causal Factors Chartingand Analysis，ECFC/ECFA）正是應(yīng)這樣的要求而提出的一種事故調(diào)查的圖表分析方法[11]。它以檢查表形式全面鑒別導(dǎo)致事故發(fā)生的技術(shù)和管理方面的因素，通過對證據(jù)的組織和整理來描述事故中各事件發(fā)生的次序。在圖表中，事件和環(huán)境分別用矩形和橢圓表示，要求盡可能對每一事件進(jìn)行精確而簡單的描述，其分析過程如圖1所示。

其中事件次序包括：基本事件次序，在表中按發(fā)生的時間先后從左到右水平排列；次生事件次序，在基本事件次序的合適地方添加對事故調(diào)查有積極意義的因素；環(huán)境影響因素，是在基本事件和次生事件上或下標(biāo)注的對事件有消極影響的因素（非事件本身）。

圖1所示的過程是找出事故原因關(guān)鍵的第一步，由于事件和偶然因素不在序列中研究，還需要利用演繹法來最終確定事故的事件和環(huán)境影響因素。ECFC分析方法的優(yōu)點(diǎn)是：

1）將事故的系列以圖形的形式按時間順序排列，能揭示邏輯缺陷，預(yù)防不準(zhǔn)確結(jié)論，并可用于對事故的分析和調(diào)查證據(jù)的評估，檢驗(yàn)調(diào)查目的是否達(dá)成；

2）通過在空白項(xiàng)添加信息對事故原因進(jìn)行導(dǎo)向性解釋，使事件序列和原因描述更簡單，而不需要復(fù)雜的方法學(xué)；

3）深刻、準(zhǔn)確、客觀，清晰的圖表推理可視化地展現(xiàn)了組織和人的關(guān)系，使調(diào)查過程和調(diào)查報告更加有效；

4）關(guān)注于能改善總體效應(yīng)的積極因素，并提出預(yù)防對策防止事故再次發(fā)生；

5）ECFC能保證調(diào)查的客觀性要求。基于自身的優(yōu)勢，ECFC經(jīng)常作為一種獨(dú)立的分析技術(shù)單獨(dú)使用，但與其他的方法如FTA，MORT，BA，CA等結(jié)合使用時更加有效。

2.2、變化分析

變化是指任何打破系統(tǒng)平衡的因素，即系統(tǒng)在操作上出現(xiàn)的偏差。變化分析（ChangeAnalysis，CA）鑒別出不希望結(jié)果的預(yù)期或非預(yù)期變化，通過分析非預(yù)期變化與實(shí)際事件次序的偏差，找出無事故環(huán)境與事故預(yù)測之間的差異，在此基礎(chǔ)上評價事故是否是由于此差異而產(chǎn)生的。

2.3、事件時間序列圖

事件時間序列圖（Sequential Timed Events Plotting，STEP）按事件發(fā)生的時間次序，提出基于過程模型的多線性次序系統(tǒng)的事故調(diào)查過程及事故發(fā)展過程的觀點(diǎn)，并以模塊形式來描述復(fù)雜的、多線性的事故過程[12]。STEP模型中將每個執(zhí)行者和事件按時間順序橫向排列，用箭頭指向描述事件的次序，并將提出安全建議及其后續(xù)工作納入事故調(diào)查中。STEP中事故實(shí)際是事件鏈，事故調(diào)查的工作是找出可能的一個或多個原因，對這些原因的調(diào)查和安全建議的落實(shí)可按行業(yè)指派完成。STEP有四大特點(diǎn)：

1）認(rèn)為事故和調(diào)查都不是簡單的時間線性關(guān)系，而是可能有好幾種事件同時發(fā)生。

2）用事件數(shù)據(jù)模塊描述工作清單，每一模塊描述一個事件。

3）用箭頭流向表示事件的邏輯發(fā)展過程。4）事故的產(chǎn)生和發(fā)展過程是相似的，都包括執(zhí)行者、執(zhí)行動作，可用類似的事故調(diào)查程序來調(diào)查，要求調(diào)查分析方法一旦被掌握后能重復(fù)運(yùn)用。

2.4、人、技術(shù)和組織分析

人、技術(shù)和組織（Man，TechnologyandOrganiza-tion，MTO）分析方法強(qiáng)調(diào)應(yīng)同等關(guān)注人、組織、技術(shù)等方面的因素，其分析綜合了結(jié)構(gòu)分析、變化分析和障礙分析等3種分析方法。

MTO方法用檢查表鑒定失效原因，包括：工作組織、工作實(shí)踐、管理、變化程序、技術(shù)缺陷、溝通、教育/能力、工作環(huán)境等，其分析工作表（見圖2）

分析步驟如下：

1）用模塊縱向分析事件次序；

2）鑒別每一事件可能的技術(shù)上或人為因素，在圖表中垂直表示；

3）分析技術(shù)、人因或組織屏障的失效，并說明情況；

4）評估偏離正常狀態(tài)的變化，在圖2中列出。對每一個上級失效原因，都有相應(yīng)的下級基本原因分析檢查表.

3、事件樹分析在事故調(diào)查分析中的應(yīng)用

3.1、事故調(diào)查時間進(jìn)度無法保障

由于事件樹本身的特點(diǎn)決定了事件樹的編制通常需要的時間較長，這對于事故調(diào)查這種有時間限制的任務(wù)來說，造成很大的麻煩，因?yàn)槭鹿试蚴鞘鹿收{(diào)查的最重要環(huán)節(jié)?？梢哉f事故原因不清楚，后續(xù)工作幾乎沒法完成。

難以通過事件樹分析結(jié)果來認(rèn)定事故性質(zhì)責(zé)任

下面以鍋爐超壓事件樹為例：

圖1鍋爐超壓事件樹分析圖

通過圖1可以看到，事件樹分析所得到的事故原因都是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，而對事故性質(zhì)和事故責(zé)任判定起重要作用的間接原因如：培訓(xùn)教育不足、勞動組織不合理、操作規(guī)程或制度不健全等不能直接通過事件樹分析得到。事件樹的編制過程中往往要忽略這部分原因，因?yàn)槿绻鱿氯?dǎo)致3個惡果：

1）事件樹整體過于龐大，對求其最小割集等定性分析過程造成困難，使得分析時間變得更長。

圖2某公司雙甲庫區(qū)火災(zāi)爆炸事件樹分析

2）事件樹底部的邏輯關(guān)系不易理清。

3）事件樹無法量化。

3.3、資源浪費(fèi)

事件樹分析的目標(biāo)是查出導(dǎo)致事故發(fā)生的所有可能性事件，即找出所有原因事件。

這就會導(dǎo)致事故調(diào)查過程中對人力、物力等資源消耗變大，調(diào)查時間變長，因?yàn)橥ǔ挂榍宓脑蚴录鄬τ诒敬问鹿实脑騺碚f過于龐大，不能將資源、能力聚焦于本起事故的原因上。

3.4、定性分析結(jié)果對控制措施指導(dǎo)意義不大

事件樹定性分析的結(jié)果，即各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，對本次事故的防范控制措施的制定指導(dǎo)意義不大。因?yàn)槭录浞治龅幕臼录?，并不都是?dǎo)致本次事故發(fā)生的原因。

由于事故發(fā)生的偶然性，本起事故的原因可能只是基本事件中結(jié)構(gòu)重要度相對較小的，所以依照事件樹結(jié)構(gòu)重要度來制定的本起事故控制措施針對性不強(qiáng)。

總之，事故是指造成人員傷亡、職業(yè)病、設(shè)備損壞、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的一個或一系列事件。

其發(fā)生是危險在一定觸發(fā)因素作用下，經(jīng)歷一定演化過程，即系統(tǒng)狀態(tài)變化的過程后產(chǎn)生不期望的后果。而通過事件樹進(jìn)行事故的分析能夠查清導(dǎo)致事故的所有可能基本事件，制定控制措施，有效杜絕同一類事故的二次發(fā)生，因此需要引起我們的重視。

參考文獻(xiàn)：

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