程麗　紀(jì)傳榮

【摘要】目的：觀察中醫(yī)藥聯(lián)合西藥枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床療效。方法：選取60例多囊卵巢綜合征不孕癥患者，將其分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組給予中藥周期療法聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療，對(duì)照組給予單純枸櫞酸氯米芬治療。觀察兩組患者治療前后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，觀察每月是否有優(yōu)勢(shì)卵泡，是否妊娠。結(jié)果：治療組總有效率為93.33%；對(duì)照組總有效率為70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中藥周期療法結(jié)合枸櫞酸米芬促排卵助孕療效優(yōu)于單純枸櫞酸氯米芬。結(jié)論：中藥周期療法聯(lián)合枸櫞酸氯米芬，可提高排卵率，提高妊娠率，減少使用西藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，又使純中藥的治療時(shí)間縮短，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征；不孕；中醫(yī)周期療法；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R711.75 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）19-0043-03

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病之一，為育齡婦女月經(jīng)失調(diào)和無(wú)排卵不孕最常見(jiàn)的原因，以長(zhǎng)期無(wú)排卵、卵巢多囊改變、高雄激素血癥為臨床特征。中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)與特色，對(duì)有生育要求的PCOS患者療效較好、副作用較小，且能改善腰痛、頭暈耳鳴、畏寒等伴隨癥狀。中醫(yī)人工周期療法是近年來(lái)提出的以女性生理周期為基礎(chǔ)、順應(yīng)腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，調(diào)整經(jīng)期以治療婦科疾病的一種特色療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2015年4月于廣東省河源市中醫(yī)院婦科門診及住院病人確診的多囊卵巢綜合征女性患者60例，分為治療組及對(duì)照組各30例，治療組最大年齡36歲，最小年齡18歲，病程最短者6個(gè)月，病程最長(zhǎng)者101個(gè)月；對(duì)照組最大年齡38歲，最小年齡18歲，病程最短者10個(gè)月，病程最長(zhǎng)者96個(gè)月。每組觀察3個(gè)月經(jīng)周期。兩組患者病程和年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM） 2003年在荷蘭鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)提出的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《婦產(chǎn)科學(xué)》[1] 暫擬診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①偶發(fā)排卵和（或）無(wú)排卵；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥（總睪酮>3.5mmol/L）；并排除其他高雄激素病因，如：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。③卵巢多囊改變：B型超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢有≥12個(gè)直徑在2～9mm的小卵泡，和（或）卵巢體積≥10ml。④三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候（腎虛證及血瘀證）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)初潮未超出2年、處于妊娠期哺乳期或者年齡大于40歲，有更年期癥狀者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 藥物：枸櫞酸氯米芬（高特制藥有限公司，規(guī)格：50mg）。用法：從自然月經(jīng)周期或撤退出血的第5d開(kāi)始，規(guī)律服用枸櫞酸氯米芬50mg，每天一次，連續(xù)口服5d，在月經(jīng)周期第10d開(kāi)始行B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡成熟，肌注絨促性素 5000～10000U（當(dāng)卵泡直徑達(dá)到15mm時(shí)，內(nèi)源LH峰不高時(shí)）。如無(wú)排卵則每周增加50mg/d，直至150mg/d。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量。

1.5.2 治療組 西藥藥物及用法同對(duì)照組，同時(shí)配合使用中藥周期治療，具體用法如下。第一階段，于行經(jīng)期1～3d服用理氣活血湯，方藥如下：柴胡15g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，丹參15g，枳殼10g，小茴香10g川芎10g香附10g。水煎服，日一劑，成人加水400ml煎至100ml，早晚頓服。第二階段，于月經(jīng)第5～10d服用促卵泡湯，方藥如下：鹿角霜15g，當(dāng)歸 15g，熟地 15g，女貞子15g，白芍15g，墨旱蓮15g，枸杞子15g，棗仁 15g，茺蔚子15g，山藥15g，陳皮10g，砂仁10g，何首烏15g，菟絲子15g。水煎服，日一劑，成人加水400ml煎至100ml，早晚頓服。第三階段，于月經(jīng)第11～14d服用促排卵湯，方藥組成：丹參10g，赤芍10g，茜草10g，雞血藤20g，仙茅10g，菟絲子20g，淫羊藿15g，山藥15g，桂枝10g，羌活15g，茯苓15g，巴戟天15g，熟地黃20g，黨參15g，當(dāng)歸15g，紫河車10g，牛膝10g。水煎服，日一劑，成人加水400ml煎至100ml，早晚頓服。第四階段，于月經(jīng)第15～24d服用促黃體湯，方藥組成：何首烏15g，女貞子10g，石蓮子10g，菟絲子15g，山藥10g，當(dāng)歸10g，太子參10g，淫羊藿 10g，仙茅10g，墨旱蓮10g，水煎服，日一劑，成人加水400ml煎至100ml，早晚頓服。治療一個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育情況，排卵情況，是否受孕，并統(tǒng)計(jì)妊娠率。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。治愈：B型超聲監(jiān)測(cè)下3個(gè)周期均有正常排出卵子，或已妊娠；顯效：B型超聲監(jiān)測(cè)下1～2個(gè)月經(jīng)周期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育；無(wú)效：B型超聲監(jiān)測(cè)3個(gè)月經(jīng)周期均無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡?？傆行蕿橹斡屎惋@效率之和。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中藥周期療法結(jié)合枸櫞酸米芬促排卵助孕療效優(yōu)于單純枸櫞酸氯米芬。見(jiàn)表2。

2.2 兩組排卵率比較 分別統(tǒng)計(jì)兩組優(yōu)卵排出、未破裂卵泡黃素化綜合征（Luteinized Unrup tured Follicle Syndrome， LUFS）及無(wú)效例數(shù)。治療后治療組和對(duì)照組排卵率分別為93.33%和66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)中藥周期療法結(jié)合枸櫞酸氯米芬排卵率優(yōu)越于單純枸櫞酸氯米芬。見(jiàn)表3。

2.3 兩組妊娠率比較 治療組30例患者中，妊娠5例，妊娠率16.66%，對(duì)照組30例患者中，妊娠1例，妊娠率為3.00%。兩組妊娠率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中藥周期療法結(jié)合枸櫞酸氯米芬妊娠率高于單純枸櫞酸氯米芬。見(jiàn)表4。

3 討論

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是婦科多發(fā)病和難治病[3]，多囊卵巢綜合征的發(fā)病具體機(jī)制尚未完全闡明，但一般認(rèn)為是由多種病因引起的共同的最終表現(xiàn)[4]。因其病因病機(jī)不甚明確，治療棘手，使該病成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病可能由下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)，以致卵泡發(fā)育不能成熟，黃體生成素（LH）分泌持續(xù)高于正常，促使卵泡膜細(xì)胞增生、黃素化和卵泡壁的過(guò)度增生不能破裂導(dǎo)致卵泡閉鎖形成多囊卵巢[5]。尋求更有效的治療方法，是目前多囊卵巢綜合征研究的熱點(diǎn)，也是多囊卵巢綜合征研究的最終目的。多囊卵巢綜合征的治療歷經(jīng)藥物促排卵治療，腹腔鏡下手術(shù)治療，體外受精-胚胎移植技術(shù)（in vitro fer-tiliza tion-embryo transfer，IVF-ET）助孕和抗雄激素、抗胰島素的藥物治療，治療方案雖不斷深入，但其不足之處當(dāng)引起臨床重視，以便綜合考慮臨床選擇治療方式[6-8]。

枸櫞酸氯米芬自1960年起開(kāi)始使用，并作為一線促排卵藥物，但其有：弱的抗雌激素作用，影響宮頸粘液，精子不宜生存與影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床副作用；也有學(xué)者認(rèn)為與克羅米芬誘發(fā)排卵后黃體功能不足有關(guān)[9]。此外還有血管舒縮的潮熱、腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐、頭痛和視覺(jué)癥狀，僅偶有患者不能耐受此藥。其優(yōu)點(diǎn)為可明顯的提高排卵率。研究顯示，在常規(guī)劑量下使用克羅米芬6個(gè)周期后，排卵率明顯增高可達(dá)73%[10]。

多囊卵巢綜合征在臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名，其證候散見(jiàn)于古籍中的“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“不孕”、“癥瘕”等篇章。中醫(yī)認(rèn)為，肝、脾、腎三臟各司其職，則月事以時(shí)下而有子，腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以溫煦，推動(dòng)無(wú)力則瘀血內(nèi)生； 脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)；肝血不足，氣郁生熱，共同構(gòu)成本病主要病因病機(jī)。臨床經(jīng)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)PCOS除單純腎虛外，或兼血瘀，或兼痰阻、或兼陰虛火旺。其病機(jī)以腎虛為本，腎虛易致陰陽(yáng)氣血失常，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成瘕，使卵巢增大、卵子難以排出，并受月經(jīng)周期氣血陰陽(yáng)變化影響，產(chǎn)生多種病理變化。近年來(lái)部分中醫(yī)醫(yī)家[11-12]從宏觀辨證入手，采用辨證與辨病相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，取得了較好的遠(yuǎn)期療效。

本研究顯示，中藥周期療法聯(lián)合西藥枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征不管是在治療有效率上還是在提高妊娠率方面，都優(yōu)越于單純西藥組。

本研究根據(jù)中醫(yī)“腎主生殖”，“經(jīng)水出諸腎”，“腎氣-天癸-沖任-胞官”之間的平衡為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，按卵泡的不同發(fā)育階段，在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)周期療法，對(duì)不同時(shí)期，不同病因病機(jī)，辨證論治：分別于第一階段（即行經(jīng)期1～3d）治以理氣活血為主，第二階段（即月經(jīng)第5～10d）治以固腎填精養(yǎng)血為主，第三階段（即月經(jīng)第11～14d）治以補(bǔ)腎活血祛瘀為主，第四階段（即月經(jīng)第15～24d）治以補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血為主。結(jié)合枸櫞酸氯米芬治療，中西醫(yī)結(jié)治療，改善多囊卵巢綜合征的臨床癥狀，同時(shí)中藥有促卵泡生長(zhǎng)、促排卵的作用，又彌補(bǔ)了西藥“抗雌激素樣作用”的不足，可能會(huì)改善子宮內(nèi)膜容受性，在提高排卵率的同時(shí)，促進(jìn)內(nèi)膜與囊胚發(fā)育同步化，從而提高妊娠率，故取得了較好的療效。

目前中西結(jié)合治療多囊卵巢綜合征是臨床研究的發(fā)展方向，希望能夠探索出低復(fù)發(fā)率的治療方式，以減輕患者痛苦，提高患者的排卵率及妊娠率。為達(dá)到更為有效的治療，還有待將來(lái)進(jìn)一步的研究和臨床觀察，以提高多囊卵巢綜合征治療的臨床療效。

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（收稿日期：2015.06.30）