李依寒　邱明山　陳進(jìn)春

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；脊柱炎，強(qiáng)直性；痛風(fēng)石；腰椎間盤(pán)；鑒別診斷；雙能雙源CT

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.014

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂致血尿酸升高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)滑膜等其他組織而引起的一臨床綜合征。隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)。由于痛風(fēng)石可以在人體大多數(shù)軟組織沉積，故其臨床表現(xiàn)亦有不同，甚或有時(shí)難與其他類型風(fēng)濕病鑒別。筆者在臨床上觀察到以腰骶部、膝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的痛風(fēng)患者1例，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，27歲，以反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛2年，加重3個(gè)月余為主訴收治入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足外踝關(guān)節(jié)、雙足第5跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間尤甚。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿酸約

600 μmol·L-1，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予對(duì)癥處理后，疼痛緩解（具體診療經(jīng)過(guò)不詳）。之后患者上述關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)紅腫熱痛，每年發(fā)作2～3次，自服痛風(fēng)靈后疼痛可緩解，未行規(guī)范治療。3個(gè)月前，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻繁，約間隔10余日即再發(fā)，服痛風(fēng)靈后疼痛癥狀改善不明顯，遂至廈門(mén)中醫(yī)院門(mén)診就診，予抗炎止痛、中藥等對(duì)癥處理后，患者疼痛緩解。此次就診因患者1 d前夜間出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)、雙足踝關(guān)節(jié)、雙足第5跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，合并腰部疼痛，伴見(jiàn)畏寒發(fā)熱、惡心欲嘔、腹瀉

1次，為求進(jìn)一步診治就診，門(mén)診擬痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎收治入院?；颊咂剿伢w健。入院查體：T 38.5 ℃，

P 88次·min-1，R 20次·min-1，BP 114/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，車送入院，查體合作。心肺腹查體如常。專科查體：脊柱及四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。腰部壓痛，局部皮膚潮紅，皮溫增高。右膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，皮色正常，皮溫升高，雙踝關(guān)節(jié)、雙足第5跖趾關(guān)節(jié)腫脹，疼痛拒按，皮色暗紅，皮溫較高。因患者右膝關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)“4”字試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、彎腰指地試驗(yàn)無(wú)法配合，左側(cè)“4”字試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.6×109·L-1，中性粒細(xì)胞14.3×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率85.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.1%，

C-反應(yīng)蛋白101.9 mg·L-1，降鈣素原定量0.1 ng·mL-1，

動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率38 mm·h-1，二便常規(guī)、肝功能、血脂、胸片均未見(jiàn)明顯異常。尿酸488.0 μmol·L-1，

皮質(zhì)醇測(cè)定（早8：00）30.03 nmol·L-1，抗結(jié)核桿菌抗體、自身免疫性抗核抗體、HLA-B27均陰性。MRI-盆腔平掃+膝關(guān)節(jié)平掃示：①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見(jiàn)明確病變；②L5～S1左側(cè)椎小關(guān)節(jié)旁及鄰近背部肌肉軟組織水腫；③右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及髕上囊少量積液。見(jiàn)圖1。骶髂雙能雙源CT示：①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見(jiàn)明確異常；②雙足多發(fā)痛風(fēng)結(jié)石；③L4～5、L5～S1椎間盤(pán)，腰背部，骨盆，臀部軟組織點(diǎn)狀、綠色致密影，不排除痛風(fēng)結(jié)石。見(jiàn)圖2。結(jié)合病史及輔助檢查，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷明確，予秋水仙堿治療痛風(fēng)發(fā)作，塞來(lái)昔布抗炎止痛，碳酸氫鈉片堿化尿液，配合中藥外敷患處等對(duì)癥處理，患者腰痛及全身關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善，病情穩(wěn)定出院，門(mén)診規(guī)律隨訪。

2 討 論

痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年男性，女性多于絕經(jīng)后發(fā)病。本病往往與進(jìn)食高嘌呤食物有關(guān)，有一定的家族遺傳性。由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)腫，從而形成痛風(fēng)石。尿酸鹽結(jié)晶常見(jiàn)的沉積部位主要是耳廓、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍、腎臟，少數(shù)在眼瞼、主動(dòng)脈、心臟瓣膜、心肌等，侵蝕骨質(zhì)或結(jié)締組織[1]。從關(guān)節(jié)腔穿刺抽取的關(guān)節(jié)滑液中通過(guò)偏振光顯微鏡找到特征性的單水尿酸鈉結(jié)晶是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]；然而，該檢查為有創(chuàng)性檢查，部分患者因心理上的恐懼拒絕行關(guān)節(jié)滑液檢查；更為重要的是，如遇滑液結(jié)晶數(shù)量少、穿刺部位難以到達(dá)，操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平有限而未能抽到關(guān)節(jié)液時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，從而延誤治療，影響病情。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病。多發(fā)生于40歲以下，以20～30歲為高發(fā)年齡，男性發(fā)病率是女性的2～3倍，典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少，但有一部分患者可表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，如髖、膝、踝等外周關(guān)節(jié)炎癥，常為非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解交替，因此，臨床上部分患者可能被誤診為痛風(fēng)或其他關(guān)節(jié)疾病。影像學(xué)以其直觀的形式展現(xiàn)疾病的發(fā)生，預(yù)示疾病的發(fā)展，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷及綜合評(píng)估起到十分重要的作用，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。2009年，國(guó)際SpA專家委員會(huì)-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)驗(yàn)測(cè)量結(jié)果（ASAS-OMERACT）會(huì)議指出，MRI骶髂關(guān)節(jié)掃描被認(rèn)為是診斷早期無(wú)X線片改變的中軸型SpA的最佳檢查方法[3-4]。然而，并非所有MRI顯示的骶髂關(guān)節(jié)炎均發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎。以往的研究發(fā)現(xiàn)，MRI診斷脊柱關(guān)節(jié)病具有高敏感性，而特異性相對(duì)較低。如Oostveen等[5]通過(guò)3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和特異性分別為85%和47%，因此，臨床上運(yùn)用MRI診斷強(qiáng)直性脊柱炎需要更加謹(jǐn)慎。

雙能雙源CT是近年來(lái)開(kāi)發(fā)出的新的影像學(xué)檢查技術(shù)。其工作原理主要以光子衰減的物理原則為基礎(chǔ)，而這種衰減取決于原子數(shù)及光子能量。由于原子數(shù)高的物質(zhì)（如鈣）在衰減時(shí)比原子數(shù)低的物質(zhì)（如尿酸鹽）有更大的能量變化，該能量衰減上的差異通過(guò)計(jì)算機(jī)直接轉(zhuǎn)化為不同的CT值，最終輸出顯示為尿酸鹽（綠光）和鈣鹽（紫光），從而準(zhǔn)確區(qū)分定性尿酸鹽結(jié)晶[2，6-7]。

本例患者有明確的痛風(fēng)病史，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。然而，患者系青年男性，有腰骶疼痛及外周關(guān)節(jié)疼痛游走性病史，實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率升高，雖然患者腰骶部疼痛伴活動(dòng)受限的時(shí)間較短，但是鑒于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎有鑒別困難，臨床上亦可見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎誤診為痛風(fēng)病例。因此，筆者積極排查強(qiáng)直性脊柱炎可能，避免漏診、誤診發(fā)生。盡管諸多著作、文獻(xiàn)均指出痛風(fēng)石可以沉積于任何關(guān)節(jié)，甚或身體的任何部位，然而臨床上痛風(fēng)石沉積在椎間盤(pán)內(nèi)的病例較為少見(jiàn)，可能由于之前檢查條件局限所致，不能通過(guò)關(guān)節(jié)液穿刺或者活檢來(lái)明確痛風(fēng)石的沉積部位。雙能雙源CT恰好解決了這一難題，其作為一種便捷可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可以清晰地顯示尿酸鹽結(jié)晶，進(jìn)一步明確組織病理產(chǎn)物沉積部位，拓寬了臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路，為痛風(fēng)的診斷及鑒別診斷提供了嶄新的途徑，具有極大的應(yīng)用潛力和廣闊的發(fā)展前景。

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-08-10；修回日期：2015-09-22