陳慕芝　雷蕊　照日格圖　楊科朋

【摘 要】 王海云教授認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)證，以年老體弱、肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，治療分別給予散寒除濕、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之法，分型論治。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；老中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)；王海云

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.013

王海云教授是新疆名老中醫(yī)，新疆風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)委員，從事風(fēng)濕病臨床診治30余載，善用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)診療骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）等風(fēng)濕科疾病。

OA又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等，是中老年人常見病多發(fā)病之一。以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成和關(guān)節(jié)面硬化為基本病理改變。最顯著的癥狀是疼痛，還可伴有無力、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的工作和生存質(zhì)量。研究表明，OA在60歲以上人群的患病率達(dá)50%，而且患病率隨著年齡增長而增加，已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量的主要原因[1-2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以非甾體類抗炎藥為主，但這類藥物存在胃腸道毒副作用大、停藥后復(fù)發(fā)率高等問題[3]。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史，療效確切，尤其在鞏固療效，減少復(fù)發(fā)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)諸多學(xué)者對(duì)OA的治療多采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，取得了較好的療效。筆者有幸跟隨王海云教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)OA的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

OA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痛痹”“鶴膝風(fēng)”“腎痹”“骨痿”“腰腿痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨位酸痛，寒氣至，名曰骨

痹?！盵4]指出骨痹的病位在骨和關(guān)節(jié)。王海云教授認(rèn)為，本病多發(fā)生于老年人，其病因主要責(zé)之于肝腎虧虛。《素問·上古天真論》曰：“女子……七七，天癸竭……；丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)……腎臟衰，形體皆極……?！蹦I精充，肝血旺，方能筋堅(jiān)骨強(qiáng)。正如《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨?！比A佗《中藏經(jīng)》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎……則精氣日衰?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》指出：“肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利?！蹦I主骨，肝主筋，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，故肝腎虧虛是本病發(fā)生的重要內(nèi)因。

王海云教授認(rèn)為，任何疾病的發(fā)生終離不開正氣不足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)機(jī)體正氣不足時(shí)，外來邪氣才可乘虛侵襲人體而致病。《濟(jì)生方》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而痹也?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸八^痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！笨梢婏L(fēng)寒濕等邪氣滯留機(jī)體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉而致痹證。王海云教授認(rèn)為，素體陽虛，風(fēng)寒濕邪損傷陽氣，致風(fēng)寒濕痹；風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，可蘊(yùn)而化熱，而致濕熱痹；若素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱，風(fēng)寒濕邪侵入人體后可從陽化熱；或直接感受風(fēng)濕熱邪，而致濕熱痹。病久邪氣羈留，氣機(jī)不利，經(jīng)脈不暢，則氣血瘀阻，正如《靈樞》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)清利矣?！薄毒霸廊珪吩疲骸吧w痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！惫释鹾Ｔ平淌谡J(rèn)為，骨痹屬本虛標(biāo)實(shí)證，以年老體弱、肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱邪、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。

2 辨證論治

《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！薄爸獦?biāo)本者萬事萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！蓖鹾Ｔ平淌谥赋?，肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是OA的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)遵循“虛者補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”的原則，分別給予散寒除濕、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之法，分型論治。

2.1 寒濕痹阻證 癥見關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，痛如刀割，屈伸不利，遇寒痛劇，得溫則舒，晝輕夜重，怕風(fēng)怕冷，陰雨天加重，肢體酸脹沉重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緊。治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：蠲痹湯加減。組成：羌活12 g、防風(fēng)12 g、秦艽10 g、制川烏3 g、制草烏3 g、麻黃9 g、桂枝12 g、獨(dú)活12 g、牛膝15 g、川芎30 g、

當(dāng)歸12 g、白芍12 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、甘草9 g。方中羌活辛苦溫，入太陽經(jīng)，散表寒，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛；防風(fēng)辛甘性溫，長于祛風(fēng)除濕，散寒止痛，二者共為君藥。秦艽、制川烏、制草烏、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；麻黃、桂枝祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛，共為臣藥。佐以川芎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、忍冬藤活血化瘀，通絡(luò)止痛；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引藥下行。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之功。

2.2 濕熱痹阻證 癥見關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、焮痛，或有積液，局部溫?zé)峋馨矗w屈伸不利，步履艱難，口苦黏膩，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：利濕解毒，清熱通絡(luò)。方藥：四妙散合白虎加桂枝湯加減。組成：石膏30 g、知母12 g、黃柏12 g、蒼術(shù)12 g、薏苡仁30 g、牛膝12 g、桂枝12 g、

澤瀉12 g、土茯苓30 g、車前子15 g、川芎12 g、赤芍15 g、青風(fēng)藤30 g、甘草9 g。方中石膏味辛甘，性大寒，善能清熱；知母性寒質(zhì)潤，寒助石膏以清熱，潤助石膏以生津，二者共為君藥。黃柏苦寒燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁利濕舒筋，牛膝祛風(fēng)濕，引藥下行，共為臣藥。佐以車前子、澤瀉利水滲濕泄熱，土茯苓利濕解毒通利關(guān)節(jié)，川芎、赤芍清熱涼血、活血通絡(luò)止痛，桂枝、青風(fēng)藤祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏清熱利濕解毒，活血通絡(luò)之功。

2.3 肝腎虧虛證 癥見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)微腫或不腫，疼痛隱隱，綿綿不絕，筋脈牽急，屈伸欠利，步履尚可，不耐久行，頭暈?zāi)垦?，面色少華，舌紅少苔，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，壯筋活絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。組成：獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷12 g、杜仲10 g、牛膝15 g、骨碎補(bǔ)20 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛3 g、川芎15 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃15 g、白芍12 g、桂枝12 g、威靈仙30 g、茯苓12 g、

甘草9 g。方中獨(dú)活辛苦微溫，蠲痹止痛，為君藥。桑寄生、續(xù)斷、杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、通利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋壯骨，為臣藥。佐以防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)勝濕止痛，熟地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桂枝、威靈仙養(yǎng)血補(bǔ)血、活血通絡(luò)止痛。茯苓健脾以“顧護(hù)中州”，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥相伍，使肝腎強(qiáng)健，氣血充足，骨痹得以緩解。何正鋒[5]用獨(dú)活寄生湯加減治療OA，總有效率為84.00%。

2.4 腎虛血瘀證 癥見關(guān)節(jié)疼痛劇烈，呈針刺或刀割樣，痛有定處而拒按，關(guān)節(jié)屈伸不利，活動(dòng)后加重，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)可有摩擦聲，形寒肢冷，小便清長，或耳鳴耳聾，手足心熱，病情反復(fù)不愈，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。治法：補(bǔ)腎活血化瘀。方藥：自擬補(bǔ)腎逐瘀湯。組成：熟地黃12 g、補(bǔ)骨脂12 g、肉蓯蓉15 g、杜仲12 g、牛膝12 g、桑寄生15 g、桃仁12 g、紅花12 g、丹參10 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、白芍15 g、雞血藤30 g、甘草9 g。方中熟地黃、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精填髓，共為君藥。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，為臣藥。佐以桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、白芍活血化瘀；牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行；雞血藤活血通絡(luò)。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀之功。梁祖建等[6]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎及活血中藥能調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，以及調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制炎癥、氧自由基損傷、軟骨細(xì)胞凋亡，延緩軟骨損傷和關(guān)節(jié)退變。

3 運(yùn)法求變

3.1 不忘活血化瘀 王海云教授認(rèn)為，痹證纏綿日久，必入血分，“久痹多瘀”，正如《素問》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！笨梢娀钛龇ㄔ谥委煴宰C中具有重要意義。王海云教授多用蟲蟻搜剔之品以活血化瘀通絡(luò)止痛，如穿山甲、全蝎、蜈蚣、僵蠶等。因蟲蟻之品善于走竄，其穿透筋骨，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，破瘀消堅(jiān)遠(yuǎn)非草木之品所能及，故王海云教授在臨證時(shí)常配伍蟲蟻搜剔之品以提高療效。趙和平[7]治療OA時(shí)也常配用蟲蟻之品以活血化瘀，收效甚佳。

3.2 注重內(nèi)外合治 王海云教授認(rèn)為，本病為慢性疾病，長期服藥有胃腸道和肝腎功能損害等不良反應(yīng)，中醫(yī)藥外用治療本病不僅改善藥物的吸收過程，而且具有方法多、效果好、毒性小、可長期使用等特色和優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮中藥“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。王海云教授常選用醫(yī)院自制黑藥膏和風(fēng)濕骨痛散外敷，再輔以TDP加熱以促藥物吸收，使關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，局部血流加速，達(dá)到“通則不痛”之目的，多年的臨床實(shí)踐證實(shí)該療法療效顯著。沈偉明[8]采用中藥湯劑內(nèi)服及自制白金膏敷于壓痛點(diǎn)處治療OA，結(jié)果顯示，湯藥內(nèi)服外敷，內(nèi)外兼治，臨床療效突出。

3.3 重視“治未病” 正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“上工治未病?！蓖鹾Ｔ平淌诜浅Ｖ匾曋嗅t(yī)治未病，將治未病思想貫穿于OA的防治全過程。①未病先防：對(duì)于肥胖、勞累及運(yùn)動(dòng)損傷等高危人群，在臨證時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如減少負(fù)重，避免上下樓、爬山等運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常參加鍛煉，如練習(xí)太極拳[9]、五禽戲[10]、易筋經(jīng)[11]等，有利于增加下肢力量、鍛煉關(guān)節(jié)附近肌肉及韌帶，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

②既病防變：對(duì)于OA活動(dòng)期的患者，積極系統(tǒng)規(guī)范長期治療，防止病邪深入而致殘[12-13]。

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收稿日期：2015-05-15；修回日期：2015-09-14