周巧　劉健　宋倩　黃旦　郭錦晨

【摘 要】 成人斯蒂爾病中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可調(diào)節(jié)免疫，同時可減輕糖皮質(zhì)激素及慢作用抗風(fēng)濕藥物的不良反應(yīng)，降低疾病的復(fù)發(fā)率，日益顯示出其優(yōu)越性。劉健教授運用中醫(yī)辨證思維治療成人斯蒂爾病，取得了較好的療效，為臨床診療提出了新方法。

【關(guān)鍵詞】 成人斯蒂爾病；辨證論治；中西醫(yī)結(jié)合；劉健

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.012

成人斯蒂爾?。╝dult onset Still's disease，AOSD）

是一種罕見的復(fù)雜的累及多系統(tǒng)的自身炎癥性疾病，以高熱、多形性或一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，伴有肝、脾及淋巴結(jié)腫大，心內(nèi)膜炎，血清鐵蛋白增高，白細(xì)胞增多等[1-2]。本病多發(fā)病急驟、病情較重，反復(fù)高熱、咽痛、皮疹及關(guān)節(jié)痛，屬中醫(yī)學(xué)“熱痹”范疇[3]?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹?！盵4]《素問·痹論》里也提出：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱，蓋腑臟壅熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕三氣至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故痹然而熱悶也?！眲⒔〗淌诟鶕?jù)多年臨床診療實踐及文獻古籍記載，認(rèn)為素體稟賦不足、陰血虧虛為發(fā)病的內(nèi)因，而濕熱、痰瘀是其病理關(guān)鍵，引起疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。吾跟師學(xué)習(xí)，受益良多，對其辨證用藥的特點揣摩總結(jié)，略有所得，整理如下。

1 病因病機

1.1 稟賦不足，陰血虧虛是發(fā)病基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感風(fēng)濕熱邪或感受風(fēng)寒濕邪后從熱而化，或感受時行疫毒、暑濕之邪，致衛(wèi)表不和，漸及經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、臟腑而致本病。劉健教授在臨床診療過程中觀察到，AOSD患者起病雖然常有感受風(fēng)寒濕熱毒邪氣病史，還有先天稟賦不足、陰血虧虛的特點?！鹅`樞·百病始生》謂：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！盵5]素體陰虛血熱，臟腑熱毒蘊結(jié)，復(fù)感外邪，引動內(nèi)毒，攻于手足，手足則赤、腫、熱、痛。疾病初期見高熱不退，患者反復(fù)高熱，久而耗氣傷陰，導(dǎo)致后期出現(xiàn)氣陰兩虛。

1.2 濕熱伏邪、痰瘀痹阻是病理關(guān)鍵 稟賦不足、陰血虧虛是AOSD發(fā)病基礎(chǔ)，可引起氣血津液代謝失調(diào)、臟腑功能異常等病理變化，產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物?；颊叻A賦不足，正氣虧虛，易感風(fēng)寒濕邪，入里內(nèi)伏營陰，伏久化熱，濕熱互結(jié)，當(dāng)勞累、七情不調(diào)、飲食失調(diào)后，引動伏邪而致發(fā)病。當(dāng)外邪與濕熱內(nèi)邪相合時，表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，引動內(nèi)在之濕，內(nèi)有濕邪又易招致外邪，內(nèi)外相引，同氣相求，從而形成“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱灼痛”的濕熱痹。濕熱交阻，氣血運行不暢，聚濕成痰濁，痰循經(jīng)絡(luò)，瘀于皮下。痰瘀既成，則膠著于骨，閉阻經(jīng)絡(luò)，痰濁流注關(guān)節(jié)、肌肉，則關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛；痰濁深入筋骨，則骨痛肌萎，關(guān)節(jié)變形、屈伸不利；痰濁流于肌膚，則見痰核、硬結(jié)或瘀斑。故濕熱伏邪、痰瘀痹阻是本病病理關(guān)鍵。

1.3 正虛邪實、濕熱痰瘀互結(jié)是復(fù)發(fā)根源 患者稟賦不足，無力激發(fā)正氣，鼓邪外出，故病邪久伏，正虛邪困。外感風(fēng)寒濕熱毒邪極易入侵，正虛邪實，是其反復(fù)發(fā)作根源。病久濕熱痰瘀交結(jié)，熱灼津液，痰阻氣機，氣血津液凝滯，導(dǎo)致病情纏綿難愈。后期傷及正氣，可見氣陰兩傷，特別是陰血虧虛的

證候。

2 辨證論治及用藥特色

AOSD病情紛繁復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，劉健教授在臨床診療當(dāng)中，以滋陰清熱、解毒為主，輔以健脾利濕、活血化瘀、宣痹通絡(luò)等法，療效十分顯著。

2.1 陰虛內(nèi)熱證 癥狀：全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，灼熱紅腫，甚則屈伸不利，筋肉攣縮，皮疹隱隱，時有低熱，午后潮熱，心悸，煩躁易怒，兩顴潮紅，口干渴飲，大便干，小便短赤。舌質(zhì)紅，少苔或剝苔，

脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)涼血。方藥：青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）加減。常用藥物：青蒿、炙鱉甲、知母、生地黃、牡丹皮、玄參、麥冬、地骨皮、豨薟草、生甘草等。炙鱉甲直入陰分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪；青蒿清熱通絡(luò)；生地黃滋陰潤燥；牡丹皮泄血中伏火，活血化瘀；知母滋陰降火。加減：關(guān)節(jié)灼熱，盜汗明顯者，加黃柏、知母、地骨皮、銀柴胡養(yǎng)陰清熱；心煩不寐者，加酸棗仁、夜交藤；斑疹明顯者，加紫草、玄參、茜草涼血止血。

2.2 濕熱痹阻證 癥狀：高熱起伏，四肢沉重酸

脹，關(guān)節(jié)疼痛，灼熱紅腫，皮疹隱隱，肌肉酸痛，納呆食少，口臭，渴不多飲，小便熱赤，大便或堅或溏，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。多見于以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)者。治法：清熱利濕解毒，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯（《溫病條辨》）加減。常用藥物：知母、生石膏、黃柏、桂枝、防己、薏苡仁、澤瀉、蒲公英、白花蛇舌草、玄參、牡丹皮、生地黃、赤芍、甘草等。知母、生石膏、黃柏清熱；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、薏苡仁、澤瀉清利濕熱，通絡(luò)宣痹。加減：皮膚有紅斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黃清熱涼血，活血化瘀；發(fā)熱、咽痛者，加荊芥、薄荷、桔梗疏風(fēng)清熱、解毒利咽；熱盛傷陰癥見口渴心煩者，加玄參、麥冬、生地黃清熱滋陰生津。

2.3 痰熱瘀結(jié)證 癥狀：手足可見大量瘀斑，色暗紅。關(guān)節(jié)紅腫疼痛，痛如針刺，肌肉灼熱，小便短赤，高熱，煩躁不安，口干，但欲漱不欲咽。舌紅苔少或苔薄，舌有瘀斑，舌下絡(luò)脈粗努，脈弦細(xì)數(shù)。治法：清熱化痰，活血化瘀通絡(luò)。方藥：雙合湯（《回春》）加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、竹瀝、延胡索、雞血藤、甘草等。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍活血化瘀，通絡(luò)止痛；茯苓、半夏、陳皮健脾化痰；竹瀝清熱化痰；延胡索、雞血藤活血化瘀止痛。加減：瘀血明顯，關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵直、畸形，活動不利者，加丹參、姜黃；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者，加全蝎、地龍、僵蠶搜剔絡(luò)道。

2.4 氣陰兩虛證 癥狀：疾病后期，證見關(guān)節(jié)紅腫疼痛不適，皮疹隱隱，口唇干燥，聲音嘶啞，雙目干癢，鼻干不適，面色無華，少氣乏力，舌淡紅苔少質(zhì)干，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：知柏地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。常用藥物：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、銀柴胡、青蒿、地骨皮、白術(shù)、甘草等。知母、黃柏滋陰清熱；熟地黃、山茱萸填精血補肝腎；山藥健脾益氣；澤瀉利濕泄腎濁；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共泄腎濁；牡丹皮清泄虛熱。加減：癥見低熱持續(xù)不退者，加銀柴胡、鱉甲、青蒿、胡黃連、地骨皮等清退虛熱；氣血虧虛尤甚者，加雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，白術(shù)、甘草健脾益氣；胃脘不適，飲食欠佳者，加炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、雞內(nèi)金等和胃消食之品。

3 病案舉例

患者，男，29歲，2013年6月30日初診。以反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛18年，再發(fā)加重2周為主訴。患者約1995年無明確誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達40 ℃，發(fā)熱時伴有咽痛、全身多發(fā)淡紅色風(fēng)疹、右腕及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，至安徽省某醫(yī)院就診，診斷考慮為變異性敗血癥，予以布洛芬緩釋膠囊口服，反復(fù)發(fā)熱近2個月體溫逐漸正常。2010年6月上癥再次發(fā)作，仍以發(fā)熱、全身多發(fā)淡紅色風(fēng)疹、關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，累及雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，至安徽省某醫(yī)院診斷為AOSD，予甲潑尼龍40 mg·d-1口服，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4 g靜脈滴注，每月2次沖擊治療，甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤50 mg·d-1口服。治療3個月余，癥狀逐漸緩解，患者自行停藥。2012年上述癥狀再次發(fā)作，患者口服潑尼松20 mg·d-1，癥狀緩解后停藥。近2周來，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、散在紅色皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，自服潑尼松

10 mg·d-1，服用1周，效果不佳，遂來安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。實驗室檢查示白細(xì)胞27.57×109·L-1，紅細(xì)胞3.93×1012·L-1，ESR 98 mm·h-1，RF 19.5 U·mL-1，

hs-CRP 269.04 mg·L-1，血清鐵蛋白3506.46 ng·

mL-1。西醫(yī)診斷：成人斯蒂爾病。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱痹阻證）。治法：滋陰清熱解毒，健脾化濕通絡(luò)。處方：蒲公英10 g、白花蛇舌草15 g、紫花地丁10 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g、陳皮6 g、丹參10 g、澤瀉10 g、知母10 g、黃柏6 g、生地黃10 g、青蒿10 g、地骨皮10 g、垂盆草 15 g、豨薟草10 g、炒麥芽15 g、甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。同時口服潑尼松10 mg·d-1。

2013年7月7日二診，患者訴諸癥皆減，腕關(guān)節(jié)時有不適，活動不利，偶感心慌，乏力，擬上方去知母、黃柏，加黃芪15 g、桂枝10 g、雞血藤15 g，同時口服潑尼松，劑量不減。

2013年7月21日三診，患者訴皮疹明顯減退，關(guān)節(jié)疼痛減輕，精神明顯改善，訴夜寐差，煩躁不安，擬上方加酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志30 g、夜交藤15 g，潑尼松劑量同前。隨癥辨治5周后，患者發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛癥狀明顯消退。近2年來，患者堅持服用中藥治療，潑尼松已減至6 mg·d-1，現(xiàn)已無特殊不適，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者為中年男性，發(fā)病急驟，初診時見反復(fù)高熱、皮疹不退及關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，口服大量激素病情控制不佳。劉健教授詳細(xì)詢問病史，結(jié)合脈象，四診合參，考慮為濕熱痹阻證?；颊叨嘁蚋惺軡駸岫局埃N結(jié)筋骨肌肉關(guān)節(jié)所致。熱為陽邪，熱盛則見發(fā)熱、紅腫熱痛、溲黃、舌紅之象，濕為陰邪，重著黏膩，濕盛則周身困重，濕邪留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則感重著；濕熱毒邪交阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等處，故關(guān)節(jié)肌肉局部紅腫灼熱，或變生結(jié)節(jié)，或見身腫；濕邪重濁下行則易見足腫；氣血阻滯不通，故關(guān)節(jié)疼痛，皮下硬痛，氣血瘀滯則斑疹顯現(xiàn)；濕熱中阻，故口苦口黏，口渴不欲飲，身熱不揚，大便黏滯，小便黃赤。舌紅、苔黃膩、脈細(xì)數(shù)均為濕熱之象。劉健教授認(rèn)為，治療應(yīng)當(dāng)抓住本病基本病機，以滋陰清熱解毒為主，又佐以健脾利濕、活血化瘀之品宣痹通絡(luò)。治療常用苦寒之蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁行清熱解毒涼血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，常用清熱解毒中藥具有廣譜抗菌或抑菌作用，能抑制B細(xì)胞體液免疫亢進，減少自身免疫反應(yīng)引起的組織損傷[6]。知母性辛苦寒，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也，為養(yǎng)陰清熱之良藥。青蒿解濕熱，退虛熱，其味苦而不傷陽，寒而不礙濕，氣芳香而化濁，質(zhì)輕清而透邪，具有清熱除濕之功。薏苡仁、茯苓、澤瀉清利濕熱。豨薟草通絡(luò)除痹止痛。丹參活血化瘀。垂盆草保肝降酶，緩解肝功能損傷，以防長期服用非甾體類抗炎藥或慢作用抗風(fēng)濕藥引起肝功能損傷。因長期服用糖皮質(zhì)激素或苦寒之劑，胃腸道多有不適，酌加陳皮、炒麥芽、甘草健脾和胃。若熱毒熾盛者，可加生大黃、生石膏清熱解毒瀉火?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大黃素對真菌及多種細(xì)菌有明顯的抑制作用，其對炎癥滲出、白細(xì)胞游走也有較好的對抗作用[7]；生石膏能抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低肌肉的興奮性，緩解肌肉痙攣，故而有解熱、鎮(zhèn)痙、消炎的作用[8]；以關(guān)節(jié)腫痛為主者可加全蝎、路路通。

4 結(jié) 語

劉健教授在長期臨床觀察中認(rèn)為，本病病情復(fù)雜，臨證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢。急性發(fā)作期以激素為主，及時控制病情；穩(wěn)定期多以氣陰兩虛為主，應(yīng)辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)扶正固本，調(diào)節(jié)免疫的優(yōu)勢，以減輕激素副作用及不良反應(yīng)，降低疾病復(fù)發(fā)。

5 參考文獻

[1] 蔣明，張奉春.風(fēng)濕病診斷與診斷評析[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：101-107.

[2] 余帆，韓聚方，鈕含春.成人斯蒂爾病的臨床診斷和治療的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：54-58.

[3] 劉健.風(fēng)濕病中醫(yī)臨床保健[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2013：228.

[4] 周仲瑛，金實，李明富，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：481.

[5] 朱福兵，劉健，方利，等.劉健教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗[J].中國臨床保健雜志，2015，18（1）：86-88.

[6] 林雨.清熱解毒法在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[7] 金蘭.大黃的藥理作用及臨床應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：487-488.

[8] 亢志蘭.略談石膏之藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2006，5（21）：16-17.

收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-11-29