趙和芳 段雙妮 楊君

【摘要】目的探討循證醫(yī)學理念在臨床醫(yī)學生臨床技能訓練中的應用。方法：臨床醫(yī)學生共85人，隨機分為EBM組41名，采用循證醫(yī)學教學法，對照組44名，采用傳統(tǒng)教學法。利用診斷技能考試成績、問卷調查結果進行教學效果評估。結果：與對照組相比，EBM組病史采集、體格檢查、病歷書寫、病歷分析、診斷治療得分和總成績均高于對照組（P<0.01）。兩組間對學習主動性提高、對授課教師的評價、對教學方法的認同度、自身進步以及解決問題能力比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：將循證醫(yī)學的方法引入臨床實驗教學中，能很好地提高教學效果，有必要做進一步推廣。

循證醫(yī)學教學是將“循證”理念引入教學環(huán)節(jié)中[1-3]，以問題為中心的自我教育式的學習方式，也稱為病例學習方式。近年來，國內臨床醫(yī)學界開始探索循證醫(yī)學這一學科發(fā)展及其在臨床教學中的應用，但其收效甚微[4]。目前在我國大多數(shù)醫(yī)科院校本科教育中，還停留在以學習循證醫(yī)學的基本概念和原則這一水平上，甚至是在醫(yī)學生的臨床見習、實習階段仍以經驗式的帶教為主，滿足于教科書知識和個人經驗的傳授，學生也往往習慣了被動接受的學習方式，缺乏主動學習的能動性和積極性，自主學習、分析問題以及解決問題的能力嚴重不足，并且創(chuàng)新思維和能力得不到鍛煉。而循證醫(yī)學理念順應了醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢[5]，是一種新型、高效的終身學習的醫(yī)學教育模式，具有其獨特的優(yōu)勢，為臨床教學改革提供了一種新的思路。如何在臨床實驗教學過程中培養(yǎng)醫(yī)學生的循證醫(yī)學思維能力，使其在進入臨床醫(yī)院正式實習時具有一定的循證醫(yī)學實踐能力，使他們將來在臨床工作中成為一個高素質的醫(yī)學人才，這是當今所有醫(yī)科院校教師值得深思的問題，同時也是醫(yī)學院校臨床實驗教學改革的一項重要的研究課題。本研究將循證醫(yī)學應用到醫(yī)學生臨床診斷實驗教學中，旨在探求一種能夠更好地提高臨床實驗教學效果的教學新模式。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象：抽取2012級湘南學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生共85名，入選學生隨機分為試驗組（EBM組，41人）和對照組（傳統(tǒng)教學組，44人），兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無顯著性。兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《診斷學》、《內科學》第8版。兩組的教學總時數(shù)、大小課比例均相等，見習課帶教老師無變動。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)教學法，以學科和疾病為中心，重課堂教學、重教科書的灌輸式教學方法，由教師用自己的臨床經驗來指導學生進行臨床實驗思維，指導臨床診斷實驗案例診療。

1.2.2 試驗組：采用循證醫(yī)學教學方法，以學生為中心，學生以小組為單位，每6～8人為1小組，在臨床診斷學及內科學實驗課中，利用教研室的病案庫資料及病區(qū)的典型病例或模擬病例的病史、體格檢查和實驗室檢查結果，引入基于問題的學習模式（PBL模式）在臨床-診斷實驗教學中逐漸培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維和臨床診療能力。

1.2.3 循證醫(yī)學教學方法：①循證醫(yī)學相關知識的培訓：由外聘或院內專家講授循證醫(yī)學的定義、網(wǎng)絡醫(yī)學技術應用、中英文文獻查閱方法等。②循證醫(yī)學思維示教：由實驗課老師對一典型臨床問題進行循證醫(yī)學操作演示、批判性分析、討論。③學生課堂循證思維能力鍛煉：教師根據(jù)臨床教學大綱要求，結合教學進度，引出臨床診斷技能學習中需要解決的問題，制定課堂討論綱要，教研室提供中文CNKI檢索系統(tǒng)、聯(lián)機醫(yī)學文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）；學生記錄下臨床實驗具體問題，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領域的最前沿、最可靠的知識，并將在臨床實驗研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于臨床實驗診斷的各個具體或模擬的病例中，最后由教師對實驗診斷結果做出總結并驗證其準確性。教師在整個循證醫(yī)學教學過程中主要起引導、歸納與總結的作用。

1.2.4 評價方法

（1）成績考核：本研究經過對2012級臨床醫(yī)學專業(yè)85名學生采用傳統(tǒng)教學和循證醫(yī)學兩種不同的方法進行教學，2個月后對兩組學生進行進行臨床診斷技能考核，包括病史的采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、疾病的診斷和治療，總分100分。

（2）教學效果調查：考試結束后，采用自行設計的問卷對兩組學生的教學效果進行調查。

2 結果

2.1 考試成績比較：本實驗課程結束后，對兩組學生的臨床診斷技能考試成績進行統(tǒng)計分析、比較，EMB組平均成績（80.47±2.93）分，對照組平均成績（70.48±4.41）分，兩者差異有顯著性（P<0.01），見表1。

注：與對照組相比：** P < 0.01

2.1 問卷調查

為了評價循證醫(yī)學教學效果，采用事先設計好的問卷調查表，對完成臨床診斷教學實踐任務后的兩組學生進行問卷調查，重點調查學習臨床診斷技能課程的興趣和積極性、對授課教師的責任心的評價、教學方法滿意度及對自身獲取知識效果的評價等，選項分為3個等級，即滿意、一般、否定，見表2。

注：與對照組相比：①②③④⑤P < 0.01

3 討論

臨床實驗教學是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)之一，是培養(yǎng)醫(yī)科學生鞏固所學理論知識并將之運用臨床實踐、培養(yǎng)獨立工作能力的重要過渡階段。本研究通過臨床技能訓練與循證醫(yī)學相結合的方法，培養(yǎng)學生的臨床辯證思維能力，以增加學生運用所學的知識解決臨床實踐問題的鍛煉機會。經過本次實驗教學實踐，結果顯示：EBM組學生的臨床診斷技能各項成績均高于對照組，兩者之間差異有顯著性（P<0.01）；對兩種不同臨床實驗教學方法的效果評價，問卷調查結果顯示兩組學生對學習興趣、主動性的提高，對授課教師的評價，對兩種教學方法的認同度，對自身進步以及學習效果的滿意度等方面比較存在顯著性差異（P<0.01）研究表明，循證教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。

在臨床診斷技能訓練中對某類疾病教學中實行案例法和提出問題法，讓學生獨自進行操作、診斷并制定治療方案。在循證醫(yī)學教學過程中，老師可根據(jù)學生的具體表現(xiàn)，給予相應的引導和指導，讓他們自主、主動地學習疾病相關的知識、信息，以尋找解決問題的辦法、證據(jù)并對其進行客觀評價，反復驗證實驗操作學習的效果和效率。實踐證明，將循證醫(yī)學引入臨床教學中，存在以下優(yōu)點：在學生方面，循證醫(yī)學實驗教學方法讓學生切實體會到以問題為中心，以循證醫(yī)學為手段的學習方式對臨床技能訓練及以后臨床實踐工作起到了良性推動的作用。充分利用了學生的主動性，強化了學生的自主學習能力。使學生面對具體的臨床實踐問題，打破基礎理論知識的完整性，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，以便多個學科之間相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學生以實驗病例的診斷、治療為中心的橫向思維和發(fā)散思維，以幫助學生提高靈活運用知識的能力。最終，通過這種訓練，培養(yǎng)學生建立完整、科學的臨床思維方式，促使其養(yǎng)成終身學習、不斷豐富和更新知識的良好習慣。在教師方面：學生了解的知識、掌握的臨床技能越多，對教師的教學態(tài)度、教學能力、知識結構要求就更高。一方面要求帶教老師投入足夠的時間和精力去參與、指導循證實驗教學，另一方面要求帶教老師具有扎實的基礎知識和精深的專業(yè)知識以及先進的教學理念和技能，不僅要訓練學生學會對既有知識的應用，還要注重培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的思維習慣、學習態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。對教師而言，教學難度大于從前，但卻促進了教師自身能力的加強和完善，使臨床實驗教學更賦活力和效果。

總之，應用循證醫(yī)學的原理和方法指導臨床實驗教學工作的思路是正確的。通過不懈地努力和探索，相信隨著循證醫(yī)學觀念在臨床教學中的推廣與普及，整個醫(yī)學教育將會向著更科學化更人性化的方向健康發(fā)展。

【參考文獻】

[1]葛智成，李申，屈翔，滕長勝，張忠濤. 以問題為導向的教學方法聯(lián)合循證醫(yī)學在普外科臨床實習教學中的探索[J]. 中華損傷與修復雜志（電子版），2012，05：512-515.

[2]王雷，任成山，趙曉晏.以問題為基礎的教學方法與循證醫(yī)學結合對學生臨床思維的開發(fā)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（18）：2846—2847.

[3]李俊紅，艾克熱木，木拉提.循證醫(yī)學引入以問題為基礎學習教學方法在心臟外科臨床實習教學中的應用[J]. 新疆醫(yī)學，2015，02：272-274.

[4]張婷. 循證醫(yī)學在呼吸內科臨床教學中的應用研究[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，06：97-98.

[5]楊潤英，邵文宇，張婉霞.以循證醫(yī)學的理念指導臨床醫(yī)學教學[J].包頭醫(yī)學院學報，2010，26（6）：120-121.