李艷杰

一、當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案檔案管理工作重視不夠 ?以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍存在“重經(jīng)濟(jì)，輕病案”的傾向，對(duì)病案工作的重要意義缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，忽視了病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方面的重要作用，認(rèn)為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益沒有直接關(guān)系，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。

2、病案檔案管理制度不健全 ?隨著社會(huì)信息化、法制化的到來，人們的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，病人擁有了對(duì)醫(yī)療服務(wù)及病案信息的知情權(quán)，病案作為醫(yī)療核報(bào)、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定、工傷評(píng)殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會(huì)都將會(huì)利用病案維護(hù)自身權(quán)益。目前縣級(jí)醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個(gè)別病案沒歸檔或歸檔不及時(shí)，造成丟失;同時(shí)，對(duì)于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

3、病案管理專業(yè)技術(shù)人員匱乏縣級(jí)醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員大部分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論知識(shí)，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)摸索不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎(chǔ)層面上的整理工作，素質(zhì)停滯在較低水準(zhǔn)，從而影響了病案管理工作的質(zhì)量;其次是醫(yī)院對(duì)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員沒有系統(tǒng)的進(jìn)行培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高。

4、醫(yī)師對(duì)病案書寫質(zhì)量不高，病案甲級(jí)率低 ?由于一些住院醫(yī)師病案意識(shí)淡薄，法律意識(shí)不強(qiáng)，或科主任重視不夠，對(duì)病歷書寫不重視，甲級(jí)病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國(guó)際疾病分類要求填寫，不能如實(shí)的記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內(nèi)涵，反映不出“三級(jí)”查房的醫(yī)療水平，書寫時(shí)不夠認(rèn)真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語等，因此造成病歷質(zhì)量得不到有效保證，嚴(yán)重影響對(duì)病案信息的開發(fā)利用，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛的隱患。

5、病案管理手段簡(jiǎn)單機(jī)械，設(shè)施陳舊目前，很多醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、門診工作已應(yīng)用了微機(jī)管理，但對(duì)信息量浩大的病案資料未普遍應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應(yīng)用傳統(tǒng)的病案管理手段長(zhǎng)期進(jìn)行簡(jiǎn)單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費(fèi)。另外醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展和人們對(duì)健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴(kuò)大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。

6、病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患 ?目前縣級(jí)醫(yī)院病案庫房普遍面積狹小，自然通風(fēng)差，光度不夠，相對(duì)濕度和相對(duì)溫度均達(dá)不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺(tái)擁擠，這些都成為危及病案安全的危險(xiǎn)因素。

二、改進(jìn)措施

1、切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理重要性的認(rèn)識(shí) ?隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評(píng)審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對(duì)病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質(zhì)量的重要保障，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)病案質(zhì)量高度重視，由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)人和各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)組成病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)病案形成的全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評(píng)審以及各種醫(yī)療改革中占據(jù)主動(dòng)性。

2、建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道 ?根據(jù)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理（2014年版）》以及相關(guān)法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責(zé)，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經(jīng)過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后在指定地點(diǎn)查閱。查閱后按規(guī)定時(shí)限歸還，并不得泄露患者隱私。規(guī)范借閱及復(fù)印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關(guān)法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內(nèi)，主動(dòng)熱情地為需求者提供服務(wù)，對(duì)一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭(zhēng)取得到需求者的理解與支持，力爭(zhēng)達(dá)到既滿足病案需求者的正當(dāng)要求，又能維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益的目的。

3、提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及設(shè)備建設(shè) ?在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對(duì)病案科工作人員的要求也越來越嚴(yán)格。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)病案管理專業(yè)人才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)，重視病案管理專業(yè)培訓(xùn)力度，根據(jù)病案科實(shí)際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓(xùn)班、外出參觀、進(jìn)行學(xué)術(shù)交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平，拓寬知識(shí)面，迎接醫(yī)院的信息化時(shí)代。醫(yī)院每年都要在全年財(cái)務(wù)預(yù)算中劃撥一定金額用于購(gòu)置先進(jìn)設(shè)備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競(jìng)爭(zhēng)力。

4、提高病案書寫質(zhì)量，加大病歷全程質(zhì)量控制的力度 ?病歷質(zhì)量是診療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，只有對(duì)所有環(huán)節(jié)進(jìn)行全程控制，才能有效的提高病歷整體質(zhì)量。首先要加強(qiáng)住院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓(xùn)練，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范;護(hù)理人員要把好護(hù)理病歷及各種記錄的質(zhì)量關(guān);醫(yī)技人員對(duì)各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員都要確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。其次，科主任和上級(jí)醫(yī)師要把好病歷質(zhì)量審核關(guān)，除對(duì)病案進(jìn)行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學(xué)性和內(nèi)涵質(zhì)量。再次，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結(jié)合，同時(shí)公布檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果除與獎(jiǎng)金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評(píng)比掛鉤。經(jīng)過層層把關(guān)，力爭(zhēng)把病歷中的缺陷和差錯(cuò)逐漸消失。

5、運(yùn)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)手段做好病案管理工作，逐步實(shí)現(xiàn)病案檔案管理現(xiàn)代化 ?現(xiàn)代醫(yī)院管理對(duì)病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價(jià)值越來越高，病案現(xiàn)代化管理技術(shù)的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理是病案管理現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向，由于計(jì)算機(jī)的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié)省較多的人力和空間，所以是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志之一。在開展病案檔案管理計(jì)算機(jī)化過程中，必須要注意開發(fā)科學(xué)性強(qiáng)、用途廣、規(guī)范化的軟件;開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)相結(jié)合的軟件，使系統(tǒng)能承擔(dān)病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計(jì);開發(fā)項(xiàng)目齊全的數(shù)據(jù)庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項(xiàng)目?jī)?nèi)容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的完整性和系統(tǒng)性。

6、重視病案庫房建設(shè) ?病案庫房應(yīng)選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時(shí)庫房?jī)?nèi)應(yīng)有遮光、避光、恒溫、去濕、通風(fēng)設(shè)施。

隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，病案檔案管理將向?qū)I(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化邁進(jìn)，時(shí)代向我們提出了更高的要求。作為病案管理工作者要更新觀念，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，著力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和病案檔案管理水平，使病案檔案管理工作更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于社會(huì)。

（作者單位：保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院）