韓洪錦

【摘要】?目的??探討局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)治療腹股溝疝的方法及臨床效果。?方法??追蹤回顧分析2010年7月—2014年5月105例由本人收治的腹股溝疝患者施行局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)的臨床資料。?結(jié)果?手術(shù)簡(jiǎn)單有效，術(shù)后恢復(fù)良好，至今無(wú)一例復(fù)發(fā)。?結(jié)論?局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)簡(jiǎn)便、安全、可靠、術(shù)后患者痛苦小，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】?局麻下?? 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ);

傳統(tǒng)方法存在縫合張力和在不同解剖層次上縫合的缺點(diǎn)。近30年來(lái)，國(guó)外有張力的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)技術(shù)已逐漸被無(wú)張力修補(bǔ)技術(shù)所替代。目前，國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)已廣泛開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。我院位于西部地區(qū)，屬于二甲醫(yī)院，自2010年2月起，采用由北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品：聚丙烯單絲網(wǎng)狀編織的錐形充填物及成型補(bǔ)片，對(duì)腹股溝疝患者進(jìn)行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。本人在2010年7月—2014年5月共收治105例腹股溝疝患者，均施行局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)，術(shù)后隨訪(fǎng)5月—4年，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1、資料與方法

1.1一般資料

腹股溝疝患者共105例，男性89例，女性16例;年齡最大者79.5歲，年齡最小者32歲，其中32—40歲5例，40—50歲16例，?50—60歲21例，其余均為60歲以上患者;斜疝55例，直疝32例，股疝11例，其中雙側(cè)疝5例，復(fù)發(fā)性疝6例。馬鞍疝（同側(cè)腹股溝疝直疝和斜疝并發(fā)）5例，同時(shí)伴有心腦血、管疾病、慢性支氣管炎、前列腺增生癥有36例。

1.2材料

聚丙烯單絲網(wǎng)狀編織的錐形充填物及成型補(bǔ)片：由北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品。

1.3手術(shù)方法

局部麻醉（三點(diǎn)麻醉）下，按傳統(tǒng)方法取腹股溝韌帶上方1.5cm只恥骨結(jié)節(jié)切口;長(zhǎng)約6-8cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜上下無(wú)須廣泛分離，鈍性分離提睪肌找到疝囊，游離精索，將疝囊完全游離至疝囊頸部，小疝囊不做切開(kāi)，將疝囊荷包縫合經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔包埋。較大疝囊則行疝囊橫斷，遠(yuǎn)程可不做處理，近端分離至腹膜外脂肪處并結(jié)扎，不做高位結(jié)扎，使大疝囊變成小疝囊，然后將“小疝囊”?經(jīng)內(nèi)環(huán)口推送入腹腔，?將錐形聚丙烯充填網(wǎng)塞植入內(nèi)環(huán)口，上、下、左、右分別縫合固定4針。提起精索，將網(wǎng)狀補(bǔ)片平鋪于腹橫肌前精索后覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁及直疝三角。四周固定3針.外側(cè)確保與腹股溝韌帶縫合，下方縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)上，內(nèi)上方縫合固定于聯(lián)合腱膜上;精索置于補(bǔ)片前;逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織，皮膚使用可吸收線(xiàn)行皮內(nèi)縫合。股疝將疝囊內(nèi)翻入腹腔，將錐形聚丙烯充填網(wǎng)塞植入疝環(huán)口，周邊縫合固定即可。

1.? 4手術(shù)要點(diǎn)

分離疝囊時(shí)應(yīng)注意髂腹下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索血管，精索游離不宜過(guò)長(zhǎng)，一般4-6cm即可，疝環(huán)口過(guò)大要適當(dāng)縮小，放置平片時(shí)應(yīng)將其展平，避免擠壓神經(jīng)血管，平片精索開(kāi)口不宜縫合過(guò)緊;縫合平片時(shí)要避免誤縫神經(jīng)血管;固定錐形填塞物及平片均使用7號(hào)絲線(xiàn)。

1.?5術(shù)后處理

術(shù)后1小時(shí)即可下床活動(dòng).常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1—2天;若手術(shù)切口疼痛，則使用止痛劑。

2、結(jié)果

105例全部痊愈出院。手術(shù)過(guò)程均順利。手術(shù)時(shí)間最短32?min.最長(zhǎng)67?min.平均37.5 min。所有病人術(shù)后1小時(shí)均能起床活動(dòng)。切口疼痛時(shí)間持續(xù)1—2 d，切口疼痛明顯輕于有張力疝修補(bǔ)，少數(shù)對(duì)疼痛耐受差的患者，肌注鎮(zhèn)痛劑或口服鎮(zhèn)痛藥即可緩解疼痛，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)發(fā)熱|、咳嗽、咯痰等不適。12例出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)區(qū)異物不適感，能忍受，未作特殊處理，術(shù)后2-3月消失。22例病人，術(shù)后發(fā)生急性尿潴留。其中11例患者采用熱覆膀胱或以流水聲刺激后自行排尿。11例置留置導(dǎo)尿管1-2?天后自行排尿。全部病例3—5天傷口愈合出院，無(wú)一例術(shù)區(qū)感染。圍手術(shù)期無(wú)一例發(fā)生心、腦、血管并發(fā)癥。

3討論

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)的多發(fā)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)腹股溝疝在普通人群中發(fā)病率為3%左右，男女比例約為12：1;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最多見(jiàn)的手術(shù);我國(guó)腹股溝疝病人大部分在基層醫(yī)院進(jìn)行治療;傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)方式存在著非生理解剖性的高張力修補(bǔ)缺點(diǎn)：①用鄰近的已有缺陷的組織修補(bǔ)后壁，使疝修補(bǔ)術(shù)后更易復(fù)發(fā);②聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間的縫合，既是不同組織間的縫合，又是不在同一解剖位置上的組織之間的強(qiáng)行拉攏縫合，結(jié)果張力過(guò)大，不能產(chǎn)生真正的愈合。修補(bǔ)術(shù)后留有大量線(xiàn)結(jié)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病幾率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)有張力疝修補(bǔ)復(fù)發(fā)率高達(dá)10%一15%。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所用材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無(wú)排斥反應(yīng)。具有良好的組織兼容性，能迅速與人體組織黏合固定。術(shù)中用錐形充填物填塞疝環(huán)的形式修補(bǔ)缺損，其突人腹腔內(nèi)的部分有一定的對(duì)抗腹腔壓力、降低腹內(nèi)壓力在內(nèi)環(huán)口局部產(chǎn)生壓力的作用，再用人工網(wǎng)片修補(bǔ)加強(qiáng)了腹股溝管后壁。通過(guò)組織的黏合作用及人工合成網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織，形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到有效修復(fù)腹股溝管后壁的作用，尤其是充填較大缺損，起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，使復(fù)發(fā)率顯著降低。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)科學(xué)合理，符合正常腹股溝管的解剖和生理。該術(shù)式不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)證的范圍，而且簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，易于掌握，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式不需要增添特殊設(shè)備即可開(kāi)展。對(duì)于有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及前列腺增生癥排尿困難患者均有手術(shù)指征;本人收治的105例患者中有36例病人合并有上述情況，術(shù)后追蹤隨訪(fǎng)至今無(wú)1例復(fù)發(fā)。且由于無(wú)張力疝修補(bǔ)操作簡(jiǎn)便，損傷輕，時(shí)間短。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)沒(méi)有縫合張力，不再破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，加之組織分離少，無(wú)需打開(kāi)疝囊，減少了誤傷神經(jīng)和內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)，特別是不需在深部縫臺(tái)，避免了誤傷大血管的可能，并發(fā)癥明顯降低;所以此手術(shù)更適合有心腦血管疾病的高齡病人，可廣泛推廣應(yīng)用。由于此手術(shù)是人工材料植人，防治術(shù)后感染仍是需要重視的問(wèn)題，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，均不適宜無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)。

但由于無(wú)張力疝修補(bǔ)材料較昂貴，在一些貧困落后地區(qū)的患者無(wú)法承受較高的醫(yī)療費(fèi)用;目前腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)普及面不是很廣;局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)可減少術(shù)前準(zhǔn)備、減少硬膜外麻醉費(fèi)用、減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)的額外費(fèi)用、縮短了住院時(shí)間降低了醫(yī)療費(fèi)用;同時(shí)局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)與硬膜外麻醉下無(wú)張力疝修補(bǔ)經(jīng)對(duì)比觀察取得同樣滿(mǎn)意的麻醉效果，局部麻醉可以順利有效的完成各種腹股溝無(wú)張力疝的修補(bǔ)，故局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)可在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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