任大為 朱文忠 周杰 劉東亞

摘要：目的：探討針對復雜膽囊手術方式的改進方法及臨床價值 。方法：回顧分析結合傳統(tǒng)逆行切除膽囊的方法，采用剖開膽囊，剝離，結扎，切除的方式對18例膽囊炎手術的臨床資料。結果：病人均治愈，無一例出現(xiàn)膽管損傷，腹腔出血，腹膜炎，膽漏、胰腺炎，肝衰竭等的，無明顯增加手術、下床及進食時間， 隨訪三月至一年，均未出現(xiàn)類似膽囊炎及腸梗阻等并發(fā)癥。討論：小切口膽囊切除術中，通過剖開膽囊解剖法，避免了對肝門組織的誤夾，誤扎引起的副損傷，便于操作，更為安全，具有臨床應用價值。

關鍵詞：剖開法? 膽囊解剖??? 切除

【中圖分類號】R459.9 【文獻識別碼】A

臨床上常遇到粘連重，解剖不清，高張力的膽囊，剝離時，易造成膽汁外漏，膽囊內(nèi)容物進入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等腹腔感染嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，通常先在膽囊底穿刺或切一小口，吸出部分膽汁以減壓，同時，又要保證膽囊有一定張力，再夾閉口，以利于剝離，又由于膽囊三角區(qū)解剖不清，增加了手術難度及風險，我科自2010年3月至2014年10月對該類病患采取剖開膽囊解剖法切除膽囊18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料;18例，均為有癥狀的膽囊炎患者，其中男16例，女2例，平均年齡54.2歲，病史四天至一周，均為急性膽囊炎，伴有發(fā)熱及不同程度肝硬化，診斷符合國標，體征有右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，肝硬化及膽囊結石的診斷根據(jù)病史，B超，CT，結合肝功能結果，其中肝硬化10例，肝功能Child-pugh分級：A級6例，B級10例

2.手術方法：所有患者均采用靜吸復合麻醉，右側腰背部墊高或稍呈左傾位，取右肋緣斜切口或右側腹直肌直切口5cm[1]，絡合碘消毒，鋪巾，逐層切開，保護切口，鈍性分離膽囊周圍包裹的網(wǎng)膜或十二指腸，游離并顯露出膽囊，自膽囊底切開一小口，插入吸引管，吸凈膽汁，膽囊萎陷后，鉗夾提起膽囊切口部并向膽囊頸方向延長切口至2cm，取凈結石等內(nèi)容物，對膽囊頸部結石，采取擠壓法后再取出，從膽囊內(nèi)部操作，距肝床1—2mm用電刀環(huán)切開膽囊壁，保留肝床處的膽囊壁，.電刀燒灼肝床處的整個膽囊殘壁粘膜肌層及周邊，肉眼直視下，提起殘膽囊壁，緊貼膽囊壁逆行漿膜下向膽總管方向剝離膽囊，直至膽囊管，膽總管匯合部，檢查膽總管，肝總管走行有無變異，檢查膽囊管有無結石殘留，須保留足夠長的膽囊管，游離過程中，盡量保留膽囊三角區(qū)組織，減少損傷及出血，鉗夾，結扎活動性出血，特別是膽囊三角區(qū)，需雙重結扎，直至完全游離殘膽囊，手摸及膽總管，距其0.5cm雙重結扎膽囊管后，切除殘膽囊，若膽囊管過短或無膽囊管，須保留膽囊漏斗部少許，以便于縫扎關閉，電刀燒灼膽囊管殘端，查無活動性出血，充分清理腹腔內(nèi)滲液，清點器械紗布無誤之后，不放置腹腔引流管，逐層縫合切開的各層腹壁組織，包扎，腹帶外束，術后抗生素治療，補液，對癥治療。

3.結果擴大切口2例，擴大2—4cm，1例膽囊管變異，膽囊管走行于膽總管后方，匯于膽總管左側，1例病人過于肥胖，膽囊解剖不清，18例治愈，均未行膽道探查，T管引流，無一例出現(xiàn)膽管損傷，腹腔出血，腹膜炎，膽漏、胰腺炎，肝衰竭，誤扎肝管，膽道狹窄，切口感染等的，無明顯增加手術、下床及進食時間，隨訪三月至一年，均未出現(xiàn)類似膽囊炎及腸梗阻等并發(fā)癥。

討論

外科醫(yī)師在臨床上針對腹股溝疝手術經(jīng)常采用的術式有傳統(tǒng)修補法，補片修補法，補片聯(lián)用網(wǎng)塞修補法，前兩種術中多需打開疝囊，利于判斷疝內(nèi)容物血運及疝的性質(zhì)，而緊貼疝囊剝離，避免損傷精索等周圍組織，也利于修補腹橫筋膜的缺損，基于這種理念，在行膽囊切除術時，采取剖開膽囊解剖并切除膽囊法，即切開膽囊，吸凈膽汁，取出內(nèi)容物，沿漿膜層剝離，結扎，直至膽囊管，膽總管匯合部。采取膽囊內(nèi)外相結合，先分再扎，絲線結扎為主，電刀電凝為輔的操作原則，內(nèi)部指導外部，內(nèi)部的具體操作是，剖開膽囊，向膽總管方向電刀逐步切開膽囊，直至膽囊管，膽總管匯合部，指引外部的操作方向，外部的操作是緊貼膽囊壁，用直角鉗分離，用彎鉗鉗夾殘膽囊，向右，向上 輕牽，以利于顯露膽囊后方及下方組織，先分離，再鉗夾，最后絲線結扎，遇到管狀或條索狀結構，特別是靠近膽囊的，需小心分離，因肝硬化合并門靜脈高壓時，膽囊及膽總管周圍有很多擴張的側支循環(huán)血管，只有起自膽囊的，才予以結扎，真正做到膽囊管及膽總管匯合部的膽囊管結扎，避免膽囊管遺留過長，導致術后類似膽囊炎癥狀的復發(fā)，也應避免由于膽總管過細或膽囊動脈以及肝右動脈的變異引起的誤夾及誤扎。

優(yōu)點：1.適應復雜膽囊炎，解剖不清，粘連嚴重，組織質(zhì)脆，易出血的病例，2. 保留肝床處的膽囊壁，并燒灼粘膜肌層，避免了因?qū)Ω未蔡幠懩冶趧冸x而出現(xiàn)滲血，出血及膽瘺的發(fā)生，3. 從膽囊內(nèi)部操作，避免膽囊管由于變異而引起誤扎，4. 膽囊三角區(qū)，緊貼膽囊壁結扎膽囊動脈，避免膽囊動脈由于變異而引起誤扎或漏扎。

缺點：1.不能完整切除膽囊，2.術前診斷明確，無惡變，若術中標本快速冰凍檢查為惡性，需延長切口，行根治術，3.需開腹手術..

總之，膽囊疾病是外科常見且多發(fā)疾病[2]，關于膽囊手術的術式，無論是腹腔鏡微創(chuàng)，還是小切口開腹，采用報道的橫斷法[3]，懸吊法[4]，還是剖開解剖法，均需結合順逆行剝離的最基本方法，目的均是為了使整個手術過程的安全，減少副損傷，降低手術并發(fā)癥，使病人能夠通過手術得以治愈，剖開解剖法的臨床應用，為臨床醫(yī)師提供了一種更新的思路，即依術中具體情況施術，可多種術式相結合，以達手術治愈的目的。

參考文獻

1.?? 黃志強，外科手術學，[M]，北京，人民衛(wèi)生出版社，1997：103

2.吳階平，裘法祖，主編，黃家駟外科學，[M]，北京，人民衛(wèi)生出版社，2005：1272

3. 廖忠，鄭柳，李文桃，張光全233網(wǎng)校論文中心[ 2010-10-14 16：16：00 ]