王玥玥

摘要??目的??觀察術(shù)前同期放化療在治療ⅡⅢ期直腸癌患者的療效和毒副反應(yīng)。?方法?將2010年1月-2014年6月收治的46例局部晚期直腸癌患者資料進(jìn)行回顧分析，46例患者皆采用術(shù)前同步放化療，放療采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。?化療采用口服卡培他濱或5-氟尿嘧啶泵持續(xù)靜點(diǎn)。?結(jié)果??降期率達(dá)63.04%（29/46），保肛手術(shù)率達(dá)60.9%（28/46），傷口愈合延遲及吻合口瘺發(fā)生率低。??結(jié)論??術(shù)前同步放化療能明顯降低腫瘤分期，提高保肛率，患者可耐受治療。

關(guān)鍵詞??ⅡⅢ?期直腸癌?新輔助治療

近年來(lái)，我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，臨床分期為ⅡⅢ期的直腸癌，即T3-4N1-2M0，治療首選根治性手術(shù)。但單純根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為15%-65%，為降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，手術(shù)前后的輔助性治療是必須的。2007年NCCN治療指南中，對(duì)可手術(shù)切除的ⅡⅢ期直腸癌，推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括術(shù)前同步放化療?，F(xiàn)將本院2010年1月-2014年6月期間收治的46例采用術(shù)前新輔助治療的直腸癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討新輔助治療在T3，T4期直腸癌患者中的療效及毒副作用。

1.????資料與方法

1.1??入選標(biāo)準(zhǔn)??病理學(xué)證實(shí)為直腸癌;CT，MRI或直腸腔內(nèi)超聲提示腫瘤浸潤(rùn)程度為T3T4期;腸鏡示腫瘤下緣距離肛緣≤10cm;卡氏評(píng)分≥70;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;既往未接受過(guò)放化療。

1.2??臨床資料? 2010年1月-2014年6月收治的共46例患者，其中男性26例，女性20例。年齡38-65歲，低分化腺癌11例，中分化腺癌23例，高分化腺癌12例。肛診腫物距肛緣距離<6cm30例。≥6cm16例。所有患者皆采用調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量50GY/25次/5周，放療與手術(shù)間隔時(shí)間2-4周。

1.3??治療方法

13.1?放療方法??患者俯臥于有孔腹部定位板，熱塑體膜固定體位，?GTV為影像圖像上確認(rèn)的大體腫瘤范圍，包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。?CTV（臨床靶體積）包括直腸周圍系膜區(qū)，骶前區(qū)，吻合口，骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管，全部髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和坐骨直腸窩。PTV（計(jì)劃靶體積）為CTV基礎(chǔ)上，頭腳方向外放10mm，左右擴(kuò)大5-10mm，腹背擴(kuò)大5-10mm。ORA（危及器官）包括膀胱，雙側(cè)股骨頭，照射范圍內(nèi)的小腸和睪丸。

1.3.2????放療計(jì)劃??采用6MvX線照射，95%PTV（計(jì)劃靶體積）劑量為50GY/25次/5周，2GY/次。膀胱40GY（50%體積），小腸15-20GY（50%體積），股骨頭40GY（5%體積）。

1.3.3??化療方法??同步化療：5-氟尿嘧啶225mg/m2持續(xù)靜脈滴注，放療第一天至最后一天。或口服卡培他濱：1600mg/m2.d。

1.4?療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療過(guò)程中每周查血常規(guī)1-2次，臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)以2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，直腸腫塊和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況依據(jù)B超，CT，MR直腸鏡，肛門指檢等綜合結(jié)果判定，術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果判定療效及降期情況。依據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。

2.????結(jié)果

2.1?保肛率??降期情況及病理完全緩解率：同期放化療后28例采用了保肛手術(shù)，18例采用了傳統(tǒng)Miles術(shù)，保肛手術(shù)率達(dá)60.9%，29例患者達(dá)手術(shù)降期，降期率達(dá)63.04%。

2.2??毒副反應(yīng)??依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（3.0版）和美國(guó)放療腫瘤組織或歐洲癌癥研究與治療組織急性放射反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將不良反應(yīng)分為0-4級(jí)。不良反應(yīng)多為1，2級(jí)，包括骨髓抑制，消化系統(tǒng)反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)反應(yīng)。吻合口瘺發(fā)生3例（6.5%），傷口愈合延遲3例（6.5%）。

3.討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，在歐美國(guó)家直腸癌的發(fā)病率很高，近年來(lái)，由于生活水平的提高，直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率可能有上升趨勢(shì)。

一直以來(lái)，手術(shù)是直腸癌根治性的治療手段，但局部復(fù)發(fā)率高達(dá)10%-60%，其預(yù)后與直腸壁侵犯程度及淋巴結(jié)受累有關(guān)。為降低局部復(fù)發(fā)率，提高長(zhǎng)期生存率，手術(shù)前后的輔助性治療是必須的。目前越來(lái)越多的研究表明，直腸癌的治療應(yīng)該依據(jù)臨床分期，進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療。對(duì)于ⅡⅢ?期可進(jìn)行手術(shù)切除的直腸癌，多項(xiàng)隨機(jī)分組表明，術(shù)前放療，術(shù)前同步放化療，術(shù)后同步放化療與手術(shù)相比，降低了ⅡⅢ?期直腸癌的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，并顯著提高了長(zhǎng)期生存率，成為ⅡⅢ?期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。術(shù)前同步放化療與術(shù)后同步放化療相比，取得了與術(shù)后同步放化療相似的長(zhǎng)期生存。而術(shù)前同步放化療能進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率，且毒副作用顯著低于術(shù)后同步放化療，可能使更多病人能保留肛門括約肌。因此，在歐洲和美國(guó)，越來(lái)越多的醫(yī)院傾向于術(shù)前同步放化療，而不是術(shù)后同步放化療。術(shù)后同期放化療相比，術(shù)前新輔助放化療有其理論上優(yōu)勢(shì)：（1）提高手術(shù)切緣陰性的可能性;（2）腫瘤縮小降低分期，使手術(shù)容易;（3）減少手術(shù)中腫瘤種植概率;（4）未手術(shù)的射野內(nèi)組織含氧量較好，可能增加放射敏感性;（5）避免術(shù)后粘連盆腔的小腸的放射性損傷。因此，術(shù)前同期放化療已成為ⅡⅢ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

衛(wèi)生部2010年版的直腸癌治療規(guī)范中，對(duì)臨床診斷為ⅡⅢ期直腸癌，推薦行新輔助放療或新輔助放化療。對(duì)于可切除的ⅡⅢ?期直腸癌，術(shù)前放射治療可以降低局部復(fù)發(fā)率，而術(shù)前較高劑量照射（大于30GY）可能延長(zhǎng)總生存率;對(duì)于低位直腸癌，病理學(xué)家的研究證實(shí)，直腸癌很少沿直腸腸壁縱軸方向浸潤(rùn)，手術(shù)切緣距腫瘤小于2cm和大于2cm的局控率無(wú)明顯差別。因此腫瘤下緣距肛管大于3cm，可以通過(guò)努力使患者的肛門得以保留。通過(guò)術(shù)前放療使腫瘤縮小，直腸下段癌的肛門保留率可大大提高。50GY的較高劑量照射更能提高病理的緩解率，提高肛門括約肌的保留率。為降低放療后手術(shù)的難度，放療與手術(shù)的間隔一般在2-4周。以調(diào)強(qiáng)放療為代表的精確放療也為一定程度上降低放療的副損傷提供了可能。在常規(guī)定位片設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃明顯不能很好地涵蓋需照射的靶區(qū)，靶區(qū)劑量分布不均勻，只有調(diào)強(qiáng)治療的計(jì)劃可以準(zhǔn)確包括需要照射的范圍，靶區(qū)適形度最好，劑量分布均勻。在直腸癌放療中，應(yīng)用有孔腹部定位裝置和充盈膀胱兩種方法可以有效地降低小腸受照射體積，兩種方法同時(shí)使用，小腸受照射體積將最小。 減少正常組織的損傷，患者更好的耐受治療。

近年來(lái)，直腸癌的輔助化療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，涌現(xiàn)出各種新一代的化療藥，5-氟尿嘧啶類似物的口服制劑希羅達(dá)與傳統(tǒng)方案相比，不僅可以取得相似的療效，并且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)方案。術(shù)前同步放化療與術(shù)前單純放療相比，可進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率和降低分期，提高病理的無(wú)瘤率。與單純手術(shù)相比，術(shù)前放化療能改善患者局部控制率，提高保肛率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，不良反應(yīng)小，且患者可耐受。

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