熊阿春

病歷是醫(yī)院與患者之間的一種客觀真實(shí)地反映患者病情變化、治療全過程的原始記錄憑證【1】，是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可缺少的重要檔案，病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生的技術(shù)水平與規(guī)章制度的執(zhí)行力。我們這樣級(jí)別的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擔(dān)負(fù)著近8萬人口的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)的六位一體的工作，設(shè)有門診部、 住院病房?？剖以O(shè)有中醫(yī)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床科室?，F(xiàn)將本院近幾年病歷管理工作簡(jiǎn)單介紹如下：

一：具體做法

1、 組織機(jī)構(gòu)：院長(zhǎng)牽頭成立專門的病歷管理組織。病歷管理設(shè)有一名專職質(zhì)控人員，負(fù)重病歷管理的日常工作。成員有院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、各臨床科室負(fù)責(zé)人等。

2、 管理依據(jù)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及檔案管理的相關(guān)法律、法規(guī)。

3、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)：定期組織全院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，使醫(yī)護(hù)人員從思想上認(rèn)清病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的法律意義，從而增強(qiáng)法律觀念，加強(qiáng)防范意識(shí)。同時(shí)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（ 衛(wèi)生部2010 版） 、《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，要求規(guī)范病歷書寫，確保病歷書寫的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性。

4、完善考核制度：定期組織醫(yī)護(hù)人員“三基”理論知識(shí)、醫(yī)療核心制度與相關(guān)條例、法規(guī)與規(guī)范的考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，使病歷內(nèi)容更具科學(xué)性、合理性與合法性。

5、門診科室由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)和醫(yī)療組長(zhǎng)不定期、隨時(shí)查看門診醫(yī)生，門診病歷的書寫是否規(guī)范，不正確之處當(dāng)時(shí)予以糾正。

6、住院病歷的管理：按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8 小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄3 天記錄一次，病重病人每天記錄一次。病危病人病情有變化隨時(shí)記等各項(xiàng)時(shí)限規(guī)定。質(zhì)控人員應(yīng)不定期的深入病房對(duì)在院病人每份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)記錄不及時(shí)者，督促經(jīng)管醫(yī)師立即改正，按時(shí)補(bǔ)記。患者出院后三天內(nèi)每個(gè)醫(yī)師（主治）必須上交完整的病歷到科室負(fù)責(zé)人處，檢查書寫是否規(guī)范、正確，科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為合格，必須簽字。合格的病歷，科室負(fù)責(zé)人三天內(nèi)上交到病歷管理辦公室，由病歷管理專職人員分類存檔;不合格的病歷退還給醫(yī)師（主治）修改，二天內(nèi)上交，重復(fù)上述程序，直到合格。

7、科室間互查組織臨床科室質(zhì)控員按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行科室間病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉檢查，每季度至少組織1 次。互查不僅可以發(fā)現(xiàn)科室間存在的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、要求不一致以及其他個(gè)性問題，而且有利于取長(zhǎng)補(bǔ)短，營(yíng)造互相學(xué)習(xí)的氛圍。

二：體會(huì)

病歷是醫(yī)療過程的全面記錄， 是醫(yī)院重要信息的集合， 更是在處理醫(yī)患糾紛時(shí)具有法律效應(yīng)的依據(jù)， 同時(shí)也是醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)不可或缺的內(nèi)容。 病案的法律效應(yīng)和證據(jù)、檔案作用越來越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界人士的關(guān)注， 病案質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位、作用也顯得尤為重要，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，屬基層衛(wèi)生保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 高質(zhì)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)可減少潛在的醫(yī)療事故隱患， 也是生存之本。 而實(shí)際上， 目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量管理存在著諸多問題， 需不斷完善。病歷質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提， 是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要載體， 是重要的法律文書。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理， 提高病歷質(zhì)量， 更是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。幾年來， 通過上述措施， 我院病歷質(zhì)量有了很大的提高， 甲級(jí)病案率在96%以上， 無丙級(jí)病歷， 患者對(duì)我院的滿意度也不斷提高， 3年來門診與住院量增加了1倍， 患者滿意度調(diào)查大大上升， 無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

總之， 主觀重視、客觀認(rèn)真工作。結(jié)合實(shí)際、措施得力、行之有效， 就能夠提高病歷質(zhì)量。當(dāng)然我們對(duì)病歷的管理還不是很完善， 需要在以后工作中不斷充實(shí)、完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋曉紅， 隋軍. 淺談病案依法管理[ J] . 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)， 2005，3 （ 2） ：

184-184.