李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 脾痹為五臟痹之一，是按五臟組織分類的風(fēng)濕病三級痹病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻(xiàn)中對脾痹系統(tǒng)論述較少，以致現(xiàn)在相當(dāng)一部分學(xué)者對脾痹認(rèn)識不清。通過對歷代文獻(xiàn)有關(guān)脾痹的論述進(jìn)行整理和研究，包括脾痹的病名、脾痹的病因病機(jī)、歷代醫(yī)家對脾痹的論述及脾痹的治療等，以便能更清晰地認(rèn)識脾痹，更好地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 脾痹；五臟痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；三級痹病；源流；規(guī)范化；虛邪瘀；文獻(xiàn)

脾痹多由肌痹日久不愈，脾胃氣虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾所致；肌痹若見脘腹脹滿、嘔惡清冷痰涎者為脾痹[1]。脾為五臟之一，五臟即指肺、脾、心、肝、腎，是中醫(yī)解剖學(xué)和生理學(xué)上的概念，在人體具有各自不同的作用。中醫(yī)認(rèn)為五體合五臟，五體痹[2]進(jìn)一步發(fā)展可深入五臟，影響五臟功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，其統(tǒng)稱為“五臟痹”[3]。脾痹為五臟痹之一，是風(fēng)濕病的三級痹病[4-5]，脾痹在臨床上有著重要的意義，但在《內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻(xiàn)中對脾痹系統(tǒng)論述較少，即使現(xiàn)代編寫出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也很少涉及。雖然歷代部分醫(yī)家也對脾痹理論進(jìn)行了補(bǔ)充與完善，但仍不系統(tǒng)，且認(rèn)識模糊，以致現(xiàn)在相當(dāng)一部分學(xué)者把痹病僅僅看作是以肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木等為主的一類疾患，完全摒棄了五臟痹的內(nèi)容，與《內(nèi)經(jīng)》原旨殊不符合。隨著對風(fēng)濕病研究的深入，脾痹的臨床癥狀并不少見，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到脾痹的重要性。本文對有關(guān)脾痹的歷代文獻(xiàn)進(jìn)行整理和研究，對其理論進(jìn)行系統(tǒng)梳理。

1 脾痹的病名

有關(guān)脾痹的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》對脾痹論之較詳，之后文獻(xiàn)少見。隋唐時期《諸病源候論》《備急千金要方》等論有肌痹入脾，其中唐·孫思邈《備急千金要方》在“六極”門下論五臟痹，強(qiáng)調(diào)了痹病由“痹”到“極”，由實到虛的演變發(fā)展過程，其所述“肉極”與脾痹關(guān)系密切?！妒?jì)總錄》則首次將脾痹單獨列出，系統(tǒng)論述其理法方藥。其后脾痹文獻(xiàn)漸較豐富，但多不出《內(nèi)經(jīng)》之說。明清時期對脾痹的認(rèn)識有所發(fā)展，論述較多，使脾痹出現(xiàn)了一病多名。

1.1 脾 痹 脾痹之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹論》中曰：“脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。”《素問·四時刺逆從論》曰：“太陰有余病肉痹寒中；不足病脾痹。”唐·孫思邈《千金翼方》曰：“咳滿腹痛，氣逆唾涕白者，脾痹也?！彼未妒?jì)總錄》明確強(qiáng)調(diào)：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，是為脾痹?！绷硗?，《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)門法律》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《癥因脈治》《顧松園醫(yī)鏡》《醫(yī)衡》《雜病源流犀燭》等也論及脾痹。

1.2 肌 痹 把脾痹稱為肌痹僅見于清·秦之楨《癥因脈治》，其曰：“脾痹之癥，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隱隱而痛，大便時瀉，面黃足腫，不能飲食，肌肉痹而不仁，此脾痹之癥也?！钡珡拿枋霭Y狀表現(xiàn)來看，雖有肌痹癥狀，但整體為脾痹表現(xiàn)。當(dāng)然肌痹進(jìn)一步發(fā)展可致脾痹。兩者雖然關(guān)系密切，但并不能等同，不可脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨。故其后文獻(xiàn)少見[6]。

2 脾痹的病因病機(jī)及罹患途徑

2.1 脾痹的病因病機(jī) 脾痹的病因有外因和內(nèi)因，外因多為感受外邪，以濕邪為主，滯留肌膚，痹阻不通，日久深侵入脾。內(nèi)因多為脾虛氣弱，失其健運(yùn)，瘀血痰濁內(nèi)生，而致痹。

2.1.1 外邪侵襲 濕邪等外邪侵襲，脾臟受邪，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，失其健運(yùn)；或肌痹日久不愈，復(fù)感外邪，則發(fā)為脾痹。如《素問·痹論》則曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”強(qiáng)調(diào)了外邪侵襲而致痹?！吨胁亟?jīng)》曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也。”宋·陳言《三因極一病證方論》曰：“三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、皮肉、肌膚、久而不已，則入五臟?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“五痹復(fù)感三邪，漸入五臟?！被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“風(fēng)濕寒邪相雜至，襲人經(jīng)絡(luò)因成痹，……或中皮脈肌骨筋，內(nèi)舍心肝脾腎肺?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“五臟六腑之痹，則雖以飲食居處皆能致之，然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹矣?！鼻濉堉韭斦f：“邪之中人，始傷皮肉筋骨，久而不去，則內(nèi)舍于所合之臟，而為臟腑之痹矣?！庇肉督饏T翼》曰：“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)，……久不已，則入五臟，……四肢懈惰、發(fā)咳嘔沫者脾也?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“諸痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣，……因臟腑陰陽之有余不足，而外邪得以

留之”。

2.1.2 脾虛氣弱 飲食不節(jié)，脾胃損傷，或素體脾虛，運(yùn)化失常；或脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛入侵，邪阻困脾，或肌絡(luò)久痹，邪深損脾，發(fā)為脾痹。《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴ご谭ā吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！薄鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，善病痹”“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)?！本鶑?qiáng)調(diào)了正虛為致痹的關(guān)鍵因素。與肌肉相合的脾臟、太陰經(jīng)絡(luò)氣血虛弱，也是發(fā)生脾痹的條件。如《素問·四時刺逆從論》曰：“太陰有余病肉痹寒中；不足病脾痹?！边@里的“不足”是指經(jīng)脈中邪氣有余，而氣血不足，說明太陰經(jīng)虧虛可致脾痹。金·李杲曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“脾痹者，本臟不足，不能散精?！薄栋Y因脈治》曰：“脾痹之因，脾為胃行津液，權(quán)主磨化，若飲食過多，饑飽失節(jié)，則脾氣受損，失其健運(yùn)，而脾痹之癥作矣”。

2.1.3 痰瘀壅阻 情志不暢，思慮傷脾，氣郁血行滯緩，或氣虛血瘀，或脾虛濕停，蘊(yùn)成痰濁；痰瘀阻滯，運(yùn)化失常，則發(fā)為脾痹；過食膏粱厚味，礙脾傷胃，痰濁內(nèi)生，脾不運(yùn)化，谷不化精，發(fā)為脾痹。如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！薄端貑枴づe痛論》曰：“思則氣結(jié)”“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄鹅`樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也。”元·朱震亨《丹溪手鏡》曰：“憂思者，肌肉濡漬，痹而不仁，飲食不化，腸胃脹滿?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“痹者，氣閉塞不通流也。”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“痹者，閉也。五臟六腑正氣為邪氣所閉，則痹而不仁。”《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也。所以然者，陰氣靜則神藏，躁則消亡，……營衛(wèi)之氣不行以致肌絕，則痹聚在脾。蓋七情過用，而淫氣能聚而為痹，以躁則消陰故也?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！鼻濉ざ鲌@《醫(yī)級》曰：“痹非三氣，患在瘀痰?！苯軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“血滯于臟則為積；氣滯于臟則為聚?！睔庋铚字卤浴?/p>

綜上所述，脾痹的致病因素包括外感、情志、飲食及他病所致等，但總不外“虛、邪、瘀”[7]三類。痹脾之邪可自外而入，亦可由內(nèi)而生，以感受風(fēng)寒濕等六淫之邪，患有肌痹日久不愈為基礎(chǔ)；復(fù)感外邪，內(nèi)侵脾臟為誘發(fā)因素；以脾虛失運(yùn)、脾氣痹結(jié)為

基本病機(jī)；病位在于脾臟，可涉及肌肉，與脾（胃）、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。病理因素主要是濕、痰、瘀。病性為虛實夾雜，實者多為外邪痹阻，多見肌肉疼痛、發(fā)熱、惡寒等；虛者多為脾氣虛弱，多見納差、腹脹等；脾虛失其健運(yùn)則水液停滯，血行滯緩則形成痰瘀等虛實夾雜之證。

2.2 脾痹的罹患途徑

2.2.1 肌痹內(nèi)傳 大多數(shù)脾痹由肌痹內(nèi)傳所致。肌痹反復(fù)不已，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，循經(jīng)（俞）內(nèi)傳，由淺入深，由外向里，內(nèi)舍于脾，而致脾痹。即《素問·痹論》所云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“肌痹不已，復(fù)遇邪者，則移入脾?！薄妒?jì)總錄》曰：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，是為脾痹?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》曰：“皮肉筋骨脈各有五臟之合，初病在外，久而不去，則各因其合而內(nèi)舍于臟。”《雜病源流犀燭》曰：“筋骨皮肉脈又各有五臟之合，茍五者受而不去，則必內(nèi)舍于合，而五臟之痹起……肉痹久，復(fù)感三氣內(nèi)舍于脾”。

2.2.2 脾臟直中 脾痹發(fā)生雖主要由肌痹內(nèi)舍而成，但實不止一途。脾痹也可由邪氣直中脾臟所致，先出現(xiàn)脾臟的病變，后漸累及肌肉。如明·馬蒔曰：“先以內(nèi)傷為之本，而后外邪得以乘之。”另外，也可由他痹不已，內(nèi)傳而致，即《素問·痹論》所說：“諸痹不已，亦益內(nèi)也。”《雜病源流犀燭》也曰：“諸痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣”“因臟腑陰陽之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)亦可形成脾痹。多種因素可導(dǎo)致脾臟功能失調(diào)，人體同樣感受了外邪，不一定都會致痹，只有臟腑功能失調(diào)、衛(wèi)外不固的人，才會發(fā)生脾痹[8]?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“太陰有余病肉痹寒中，不足病脾痹?！闭f明本病的發(fā)生與太陰經(jīng)不足、肺脾虧虛密切相關(guān)?！端貑枴け哉摗吩唬骸瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷。……淫氣肌絕，痹聚在脾?！睆堉韭斀忉屨f：“此言臟氣不藏，而邪閉于臟也。陰氣者臟氣也；神者，五臟所藏之神也。五臟為陰，陰者主靜，故靜則神藏而邪不能侵，躁則神氣消亡，而痹聚于臟?！敝赋雠K氣躁動逆亂或虧虛，邪痹于內(nèi)而致痹?！峨s病源流犀燭》曰：“不特三氣入舍于其合而后成痹，即七情過用亦能傷臟氣而為病，以氣淫則燥能消陰故也”。

3 脾痹的主要表現(xiàn)

“四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”（《素問·痹論》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)醇賸義》）?！耙鶜饧〗^，痹聚在脾”（《素問·痹論》）?！八闹付?，發(fā)咳嘔汁”（《諸病源候論》）?！绑w重怠墮，四肢不舉，關(guān)節(jié)疼痛”（《備急千金要方》《外臺秘要》《太平圣惠方》）。“肉極虛寒，四肢怠墮或咳，脅下堅滿痛，飲食不嗜欲舉不能”（《外臺秘要》）?！捌⒈约∪庀荩母姑洕M，水谷不化，食即欲嘔，飲食無味，四肢怠惰，或時自利”“心腹脹滿，不欲飲食，食則氣滯體重，四肢無力”“肉極虛寒，體重怠惰，四肢不欲舉動，關(guān)節(jié)疼痛，不嗜飲食”“四肢怠惰，發(fā)咳”“四肢懈惰，肉極肌熱”“皮膚不通，外不得泄”“發(fā)咳嘔汁”“肌肉痹，肢體怠墮，緩弱”（《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》）?！爸庑笁櫍l(fā)咳嘔沫，上為大塞者，是痹客于脾”（《三因極一病證方論》）。“四肢懈怠，發(fā)咳嘔吐”（《濟(jì)生方》《古今醫(yī)鑒》）?！吧眢w沉重走疰疼痛”“脾病體重節(jié)痛，……為痿軟失力”（《脾胃論》）。脈“大而虛，痹在脾”（《脈因證治》）。“四肢怠惰，發(fā)咳嘔汁”（《奇效良方》）。“怠惰嘔吐”（《醫(yī)學(xué)入門》）?！八闹《?，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”（《名醫(yī)指掌》《紅爐點雪》《雜病源流犀燭》）?！懊}大而澀，或浮而緊”（《紅爐點雪》）?！八闹傅。l(fā)咳嘔沫，上為大塞者，是痹客于脾”（《證治匯補(bǔ)》）?！八闹《?，中州痞塞，隱隱而痛，大便時瀉，面黃足腫，不能飲食，肌肉痹而不仁，此脾痹之癥也”“脾痹之脈，脈見弦滑，脾虛停滯；若見空大，脾胃損傷；若見虛細(xì)，脾弱多痢”（《癥因脈治》）?！八闹付?，嘔汗痞塞”（《顧松園醫(yī)鏡》）。“四肢懈惰、發(fā)咳嘔沫者脾也”（《金匱翼》）?！耙鶜怵囷柋跃燮ⅰ保ā峨s病源流犀燭》）。

歷代文獻(xiàn)描述了脾痹的臨床表現(xiàn)。綜合文獻(xiàn)所述，脾痹的主要表現(xiàn)為四肢肌肉疼痛，肌膚疼痛麻木，肢體怠惰緩弱，肌肉萎縮、不仁；脘痞腹脹，飲食不下、惡心嘔吐痰涎等癥。根據(jù)證候特點，脾痹相當(dāng)于西醫(yī)的多發(fā)性肌炎、皮肌炎、進(jìn)行性營養(yǎng)不良癥等累及消化系統(tǒng)者，當(dāng)咽、喉、食管、膈、肋間肌及括約肌受累時出現(xiàn)發(fā)音、吞咽及呼吸困難，嘔吐，大小便失禁等，還可常伴發(fā)惡性腫瘤，以胃癌、肺癌、鼻咽癌為多見，與典型脾痹描述相似。另外，多種彌漫性結(jié)締組織病累及消化系統(tǒng)病變，均可見脾痹表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡胃腸損害，或并發(fā)出血；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肌肉萎縮；白塞病腸壁或腸黏膜血管炎造成腹瀉、腹痛；系統(tǒng)性硬化癥因胃腸道壁的平滑肌或吞咽肌受損而出現(xiàn)吞咽困難、食管反流、胃炎、結(jié)腸炎等[8]。西醫(yī)學(xué)的多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥以及長期服用風(fēng)濕病藥物后的不良反應(yīng)出現(xiàn)脾痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對脾痹的論述

《內(nèi)經(jīng)》對脾痹有豐富的論述，如《素問·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”“凡痹之客五臟者，……脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。”后世醫(yī)家多宗其說?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。”《備急千金要方》所論肉極與脾痹關(guān)系密切，其曰：“凡肉極者，主脾也，脾應(yīng)肉，肉與脾合，若脾病則肉變色；又曰：至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！庇终撈L(fēng)曰：“體重怠惰，四肢不欲舉，不嗜飲食，食則咳，咳則右脅下痛，隱隱引肩背，不可以動轉(zhuǎn)?！敝筇啤ね鯛c《外臺秘要》及宋·王懷隱《太平圣惠方》承其說?！妒?jì)總錄》自《內(nèi)經(jīng)》之后單獨首列“脾痹”，雖引用《素問·痹論》中原文作為脾痹大綱，但在病證的論述中較《內(nèi)經(jīng)》豐富，發(fā)展了脾痹理論。其后，多醫(yī)家將肌痹與脾痹混淆論述。李杲《脾胃論》曰：“肝木旺，則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之，或身體沉重走疰疼痛，……或生痹?！泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方》承《圣濟(jì)總錄》論脾痹?！秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“脾痹，四肢解惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞?！闹舛瑁瑒t肉痹之類也；脾痹者，本臟不足，不能散精，反上壅于肺，故發(fā)咳；上焦不通故嘔汁，甚則痞塞為大塞也?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“脾痹則陽氣不運(yùn)，故四肢懈惰，上焦痞塞也?！薄栋Y因脈治》把脾痹列為“內(nèi)傷痹癥”，對其癥因脈治進(jìn)行了規(guī)范性分述。清·沈時譽(yù)《醫(yī)衡》曰：“肝心脾肺腎痹者，病之所屬；筋脈肉皮骨者，病之所在?！闭J(rèn)為五體痹和五臟痹只是從不同角度來稱呼痹病的。薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》曰：“五臟各有所應(yīng)也，病久不去，而復(fù)感于邪氣必更深，故內(nèi)舍其合而入于臟?！薄督饏T翼》曰：“夫痹者閉也，五臟六腑之正氣，為邪所閉，則痹而不仁也?！薄峨s病源流犀燭》對于《內(nèi)經(jīng)》所說：“太陰有余病肉痹寒中，不足病脾痹。”解釋曰：“蓋脾主肉，邪有余則濕郁而不運(yùn)，故為肉痹，中氣濕，則陽明之火不能揚(yáng)，故寒中；不足則脾自受而成痹，本氣不行也?！庇衷唬骸叭獗跃?，復(fù)感三氣內(nèi)舍于脾，則四肢怠惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。蓋肢惰者肉痹之驗，脾痹則本臟不足，不能散精，反上壅肺，故發(fā)咳，上焦不通故嘔汁，甚則痞塞也。……以復(fù)感云者，既已成痹，又各以其主時，重受風(fēng)寒濕之邪氣為病而深也?！蔽淘濉夺t(yī)抄類編》認(rèn)為淫邪“以五者亦非徑入五臟也，五臟各有合，病久而不去，內(nèi)舍于其合也”。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。此一條乃脾病而及肺胃病也。脾主四肢，脾病故四肢懈惰。土敗金衰，故發(fā)咳。脾病則胃亦病，故嘔汁。地氣上升，天氣不降，乾金之令不行，故上為大塞也”。

5 脾痹相關(guān)問題

5.1 脾痹與肌痹 ?。ㄈ猓┍詾槲弩w痹之一，脾痹為五臟痹之一。肌痹亦稱肉痹，病在?。ㄈ猓?，是以肌肉疼痛不仁、疲軟無力，甚至肌肉萎縮為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1，6]。脾痹多由肌痹日久不愈，脾胃氣虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾所致；肌痹若見脘腹脹滿、嘔惡清冷痰涎者為脾痹[1]。兩者臨床表現(xiàn)不同，但?。ㄈ猓┡c脾有對應(yīng)的相合關(guān)系，因此兩者關(guān)系密切。如《素問·五臟生成》曰：“脾之合肉也，其榮唇也。”《素問·宣明五氣》曰：“五臟所主……脾主肉?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉”“在體為肉，在臟為脾?！焙笫泪t(yī)家甚至將兩者相混淆，把肌痹癥狀描述為脾痹的表現(xiàn)：如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“肌痹之為病，應(yīng)乎脾，其狀四肢懈怠，發(fā)咳嘔吐。”明·方賢《奇效良方》曰：“遇仲夏得者為肌痹，中于脾則四肢怠惰，發(fā)咳嘔汁?！逼浜蟆夺t(yī)學(xué)入門》《古今醫(yī)鑒》《紅爐點雪》等也隨其說?！栋Y因脈治》甚至說：“脾痹之癥，即肌痹也?！鼻濉ゎ櫨高h(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰：“其論肺痹、心痹、脾痹、肝痹、腎痹者，病之所屬，皮痹、脈痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在?！闭J(rèn)為五體痹和五臟痹是相同的，只是從不同的角度來稱呼的。徐鏞《醫(yī)學(xué)舉要》也曰：“肌痹屬脾?！边@種說法雖將脾痹混同于肌痹，脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨[2]，但也說明了兩者密不可分的關(guān)系。五體與五臟的對應(yīng)相合關(guān)系，不僅表現(xiàn)在生理方面相互促進(jìn)，還表現(xiàn)在形體患病后對所合之臟的病理傳化。因此，兩者雖然是兩種痹病，但也可以看作同一疾病發(fā)展的不同階段：肌痹為早期階段，脾痹為晚期階段。肌痹進(jìn)一步發(fā)展可為脾痹，即如《素問·痹論》所曰：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！薄吨T病源候論》曰：“肌痹不已，復(fù)遇邪者，則移入脾?！薄妒?jì)總錄》曰：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，是為脾痹。”因此脾痹是在肌痹基礎(chǔ)上發(fā)病的，所以兩者不是各自獨立、互不相干的疾病，而是同一疾病發(fā)展的兩個階段。現(xiàn)代研究也表明，多發(fā)性肌炎、皮肌炎臨床上可伴有咽、食管的肌肉病變或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情況[9]。因此，肌痹致脾痹可視為多發(fā)性肌炎、皮肌炎伴有的消化道表現(xiàn)，未出現(xiàn)消化道表現(xiàn)時為肌痹，出現(xiàn)消化道表現(xiàn)時為脾痹。

5.2 脾痹與濕痹關(guān)系的探討 根據(jù)五行學(xué)說以及文獻(xiàn)論述，五邪（風(fēng)寒濕熱燥）和五體（皮肌脈筋骨）密切對應(yīng)，而五體痹和五臟痹關(guān)系密切[5]，且五淫邪也可直中臟腑而致五臟痹，因此五淫痹和五臟痹也有密切的關(guān)系[5，10]。在五行中濕與脾相對應(yīng)，因而濕痹應(yīng)與脾痹關(guān)系密切。濕邪與肌痹關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉”“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾?！逼⑼翞闈?，濕為長夏之主氣，故《素問·痹論》曰：“以至陰（長夏）遇此者為肌痹?！闭撌隽藵裥皞诩。ㄈ猓?，為肌痹，合于長夏，內(nèi)舍于脾而致痹。五淫痹和五體痹關(guān)系密切[5]，其中對濕痹和肌痹的關(guān)系論述如《醫(yī)宗必讀》《證治匯補(bǔ)》《張氏醫(yī)通》等所說：“肌痹，即著痹、濕痹也?！彪m然肌痹是從病位角度來稱呼濕痹的，混淆了五淫痹與五體痹的概念和內(nèi)容，但也說明兩者關(guān)系之密切。由于脾痹由肌痹發(fā)展而來，而有關(guān)肌痹和濕痹的關(guān)系我們已有論述[6，11]。因此，脾痹與濕痹的關(guān)系也一定存在某些關(guān)聯(lián)的，有待進(jìn)一步研究。

5.3 脾痹與胃痹關(guān)系的探討 脾與胃相表里，一臟一腑，關(guān)系密切。在生理上，脾胃共為后天之本，氣血化生之源；故病理上，脾胃為病，相互影響，如《醫(yī)醇賸義》曰：“脾病則胃亦病?！眱烧邽椴?，均可導(dǎo)致運(yùn)化失職，不僅氣血乏源，而且濕從中生，氣血運(yùn)行不暢而為痹。脾痹為五臟痹之一，胃痹為六腑痹之一[12]，兩者均為臟腑痹，既可由五淫之邪入侵而致，也可由五體痹內(nèi)舍而致。因此，脾痹和胃痹也應(yīng)有一定的聯(lián)系。歷史文獻(xiàn)對胃痹論述甚少，現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為胃痹屬于食管病、胃神經(jīng)痛[13]，也有人認(rèn)為屬于胃動力障礙疾病[14]，胃痹屬于現(xiàn)代什么疾病，尚無定論。至于脾痹和胃痹的關(guān)系更尚未見論述，這都有待我們進(jìn)一步研究和探討。

5.4 脾痹與長夏關(guān)系的探討 五體痹與季節(jié)關(guān)系密切，《內(nèi)經(jīng)》中已論及。而五臟痹與四時季節(jié)的論述鮮見于文獻(xiàn)。但《素問·痹論》用“四時五臟陰陽”的思想方法，闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律，奠定了五臟痹的理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家視為圭臬[3]?！夺t(yī)宗必讀》曰：“四時之令，皆能為邪；五臟之氣，各能受病。”張志聰說：“五臟之氣，外合于四時，始病病在外之有形，復(fù)傷于內(nèi)之五氣，外內(nèi)形氣相合，而邪舍于內(nèi)。”說明五臟和四時是有一定的關(guān)系的?！端貑枴け哉摗吩唬骸耙灾陵幱龃苏邽榧”??！边@里所說“至陰”的即“長夏”。肌痹和長夏的關(guān)系我們已有論述[6]，而脾痹由肌痹發(fā)展而來，那么脾痹和長夏有什么關(guān)系呢？如《備急千金要方》曰：“至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！瘪R蒔說：“脾主至陰，至陰者，六月也，亦主肌肉。脾氣衰，則三氣入肌?！备鶕?jù)中醫(yī)經(jīng)典來說，邪痹之客于脾不是簡單地感受風(fēng)寒濕三氣，是“肌痹不已”，在長夏“復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”而發(fā)病。須長夏受邪，具有嚴(yán)格的季節(jié)性，才是經(jīng)典脾痹。但脾痹和長夏具體有何關(guān)系，長夏是脾痹好發(fā)季節(jié)，或加重季節(jié)，至今尚無文獻(xiàn)論述，也需有待我們進(jìn)一步研究和探討。

6 脾痹的治療

6.1 脾痹的治療原則 本病的治療以健脾通絡(luò)為原則。由于病因各異，虛實不同，應(yīng)采取不同治法。實則以祛邪為主，虛當(dāng)以扶正為先。如《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先?！币话銇碚f，病初應(yīng)以祛邪為主，扶正為次，病急以治標(biāo)為先，治本為后。對正邪互擾，虛實夾雜者，應(yīng)祛邪扶正并舉。虛證可用健脾和胃、益氣養(yǎng)血等法；虛實夾雜者扶正祛邪兼顧。同時，在整個治療過程中注意健脾益氣，如《中藏經(jīng)》曰：“節(jié)飲食以調(diào)其臟，常起居以安其脾?！逼⒈灾刈C，病情危篤，需采用中西醫(yī)結(jié)合之法，救治內(nèi)竭之臟。

6.2 歷代醫(yī)家對脾痹的論治

6.2.1 《內(nèi)經(jīng)》對脾痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對五臟痹的治療論述主要在針刺方面，提出了重要的治療原則和方法?！拔宀赜杏?，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”，指出針刺治療五臟痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。脾痹刺太白穴?！鹅`樞·九針十二原》云：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原，十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也”“脾之原出于太白?！逼⒌挠嵫ㄅc原穴為同一處，為太白穴。選擇其原穴，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》治療五臟痹，重視人體元氣的原則。具體操作上，取合谷刺，如《靈樞·官針》曰：“凡刺有五，以應(yīng)五臟；……四曰合谷刺，合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者半死半生也。”強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性以及五臟痹的難治性。

6.2.2 后世醫(yī)家對脾痹的論治 《備急千金要方》承《內(nèi)經(jīng)》之說：“風(fēng)始入肉皮毛肌膚筋脈之間，即須決之；若入六腑五臟則半死矣。”強(qiáng)調(diào)了早期治療。并用大黃芪酒治肉極虛寒“體重怠惰，四肢不舉，關(guān)節(jié)疼痛”。《千金翼方》用八風(fēng)十二痹散治療脾痹?！锻馀_秘要》《太平圣惠方》也承襲《千金》之方用大黃芪酒等治療?！妒?jì)總錄》載有7首脾痹方劑，用黃芪丸“治脾痹肌肉消瘦，心腹脹滿，水谷不化，食即欲嘔，飲食無味，四肢怠惰，或時自利”；白術(shù)湯“治脾痹心腹脹滿，不欲飲食，食則氣滯體重，四肢無力”；黃芪酒“治脾痹肉極虛寒，體重怠惰，四肢不欲舉動，關(guān)節(jié)疼痛，不嗜飲食”；大半夏湯“治脾痹四肢怠惰，發(fā)咳”；麻黃湯“治脾痹四肢懈惰，肉極肌熱”；風(fēng)引湯“治脾痹四肢懈惰，皮膚不通，外不得泄”；溫中法曲丸“治脾痹發(fā)咳嘔汁”。另外，用趁氣丸“治脾虛冷氣，腹脹虛鳴，腰腿腫刺痛”；天麻丸“治肌肉痹，肢體怠墮，緩弱”。金·張從正《儒門事親》強(qiáng)調(diào)：“久病不已，內(nèi)舍其合。若臟腑俱病，雖有智者，不能善圖也?！辈⒆l責(zé)當(dāng)時醫(yī)風(fēng)不良：“奈何治此者不問經(jīng)絡(luò)，不分臟腑，不辨表里?！痹ね鹾霉拧夺t(yī)壘元戎》用大效牡丹皮散“治五臟虛風(fēng)及頭目不利，不思飲食，手足煩熱，肢節(jié)拘急疼痛，胸膈不利，大腸不調(diào)，陰陽相干，心忪驚悸，或時眩暈、肢節(jié)勞倦”。明·劉基《多能鄙事》用桃仁粥治療脾痹之瘀滯證。《明醫(yī)指掌》認(rèn)為：“五臟痹各有形狀之不同，淺深之各異。善治者，審其所因，辨其所形，真知其在皮膚、血脈、筋骨、臟腑淺深之分而調(diào)之，斯無危痼之患矣。若一概混作風(fēng)治而用風(fēng)燥熱藥，謬矣！”并用五痹湯治療脾痹?！蹲C治準(zhǔn)繩》用五痹湯加厚樸、枳實、砂仁、神曲治療脾痹?！夺t(yī)宗必讀》《類證治裁》從之?！侗孀C錄》用防桂術(shù)苓散“理肺腎脾胃之氣，兼以散邪”。《癥因脈治》曰：“脾痹之治，脾虛不能磨化，枳術(shù)消痞丸；脾有停滯者，保和丸；脾虛失健運(yùn)之機(jī)，四君子湯；大便不實，異功散，參苓白術(shù)散?！薄峨s病源流犀燭》曰：“五臟之痹，……宜五痹湯各加本經(jīng)藥?！薄夺t(yī)醇賸義》根據(jù)脾病及肺胃，采用安貞湯治療脾痹。陳修園曰：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，則自能灌溉諸臟腑也”。

6.2.3 近現(xiàn)代對脾痹的論治 近代張山雷《本草正義》言雞血藤能“走五臟，宣筋絡(luò)”，可治療脾痹。李志銘自擬脾痹湯治療脾痹?！督?jīng)驗方》用薏苡仁芡實酒“治脾虛腹瀉，肌肉酸重，關(guān)節(jié)疼痛等癥”。綜合文獻(xiàn)，脾痹的治療應(yīng)把握以下幾點：①導(dǎo)藥祛邪：邪在脾臟用升麻、葛根，在脾經(jīng)可用蒼術(shù)、白芍作引導(dǎo)藥。②調(diào)整脾臟功能，清除因五臟功能失調(diào)引起的癥狀：脾痹的運(yùn)化無力，濁陰不降，治療應(yīng)益氣健脾降濁，以解除“四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”之癥，可選用白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、山藥、扁豆之類藥物[15]；并注意扶助正氣，加用行氣補(bǔ)脾溫脾之川厚樸、枳實、黃芪、人參、益智仁等[16]。③以健脾祛濕為主，兼用治痹如驅(qū)風(fēng)散寒等法[17]。

7 脾痹的傳變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后

7.1 脾痹的傳變 脾痹傳變主要為五臟間傳變，即脾痹→腎痹。如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”“脾受氣于肺，傳之于腎”“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，……弗治，脾傳之腎?！闭f明在一定條件下，根據(jù)五行相克關(guān)系，脾痹可傳于腎，形成腎痹。

7.2 脾痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 脾痹預(yù)后與病情輕重、邪正盛衰、治療是否及時恰當(dāng)，有密切關(guān)系。一般來說，本病實證易治，虛證難愈；脾痹未及其他臟者預(yù)后較好，累及多臟則預(yù)后不良；由脾痹轉(zhuǎn)肌痹則預(yù)后佳，脾痹日深者預(yù)后差。如《素問·痹論》所述：“痹，……其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》也云：“治五藏者半死半生也?！焙笫泪t(yī)家多宗其說，強(qiáng)調(diào)邪入臟難治。如漢·張仲景《金匱要略》曰：“若五臟元真通暢，人即安和”“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“入腑則病淺易治，入臟則病深難治。”元·朱丹溪《脈因證治》曰：“久而不去，內(nèi)舍五臟之合，待舍其合，難治矣?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“五痹復(fù)感三邪，漸入五臟，臥不起床，瀉多食少，亦加中風(fēng)入臟者死。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“痹在五臟之合者可治，其入臟者死?！薄毒霸廊珪芬苍唬骸叭粲嫫漭p重，則在皮膚者輕，在筋骨者甚，在臟腑者更甚?！薄夺t(yī)宗必讀》認(rèn)為“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難”?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“五臟痹顯，而難治矣。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“痹在筋骨痛難已，留連皮脈易為功，痹久入藏中虛死，藏實不受復(fù)還生。”并解釋曰：“痹在筋骨則受邪深，故痛久難已；痹在皮脈則受邪淺，故易治也；凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏，則為五藏之痹；若其人中虛受邪，則難治多死，其人藏實而不受邪，復(fù)還于外，則易治多生?！薄督饏T翼》曰：“大抵顯臟癥則難治矣?！薄峨s病源流犀燭》也曰：“五臟之痹，……臟癥顯便不易治?！苯」獾显唬骸氨宰C辨治既易亦難。言其易是皮肉筋骨脈，病有定所；言其難是因三氣雜至，五體五臟錯綜為病?！币陨鲜菑男皻馇址傅牟课弧⒏行暗纳顪\來說而有不同預(yù)后。而本病是否及時正確地治療也是影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)鍵，如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，……弗治，脾傳之腎?！闭f明若沒有正確治療，邪氣深入內(nèi)傳，治療愈難，則預(yù)后差。

8 結(jié) 語

脾痹是按五臟組織分類的痹病，脾痹病位在脾，涉及肌肉，與脾（胃）、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。脾痹多由肌痹發(fā)展而來，外邪傷脾、情志不暢、飲食不節(jié)等所引起，加之脾胃虛弱而發(fā)。其主要病機(jī)為脾虛失運(yùn)，脾氣痹阻。病性為本虛標(biāo)實，本虛多為脾氣虧虛，標(biāo)實多為濕熱、痰濕、氣滯、瘀血等。治療以健脾通絡(luò)為原則。本病早期正氣不虛者易治，已虛者難愈。未及其他臟者預(yù)后較好，累及多臟則預(yù)后不良。因此，本病應(yīng)當(dāng)早期及時治療、積極治療，以防病邪深入。脾痹重證，需采用中西醫(yī)結(jié)合之法。脾痹作為風(fēng)濕病之一，在臨床中有著重要意義。另外，脾痹與其他痹病如濕痹、胃痹等之間的關(guān)系，也有待進(jìn)一步研究、探討。通過對歷代文獻(xiàn)有關(guān)脾痹病因病機(jī)及證治規(guī)律地整理和研究，能夠更清晰地認(rèn)識脾痹理論體系，使脾痹理論更好地應(yīng)用于臨床。

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收稿日期：2014-12-01；修回日期：2015-01-05