王素靜 李玉華 王亞靜

摘要? 目的 提高移植腎自發(fā)性破裂的護理水平。方法 總結本中心2006.01～2014.05共行同種異體腎移植手術1341例，發(fā)生移植腎破裂14例，發(fā)生率為1.04%，分析發(fā)生移植腎自發(fā)性破裂后的護理要點。結果 14例病患者中9例經(jīng)移植腎修補術后，出血停止，最終移植腎功能恢復正常，2例行移植腎切除術，3例保守治療痊愈。結論 腎移植術后護理過程中嚴密觀察病情變化，細心觀察生命體征、尿量、腎功能及切口情況， 及時發(fā)現(xiàn)移植腎破裂的早期征象，及時處理，提高移植腎的存活率，挽救患者的生命。

移植腎自發(fā)破裂是腎移植術后早期的一個較少見但嚴重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)直接危及移植腎功能及受者生命[1]。因此及時發(fā)現(xiàn)處理，嚴密觀察病情變化是整個護理工作中極為關鍵的一環(huán)。我院從2006.01～2014.05共行同種異體腎移植手術1341例，發(fā)生移植腎破裂14例，發(fā)生率為1.04%。本文回顧性分析，總結護理經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，其中男性9例，女性5例，年齡21～56歲，平均36.8歲。術前均經(jīng)規(guī)律血液透析，采用尸體供腎，HLA配型，血型相同，群體反應性抗體（PRA）<10%， 淋巴細胞毒交叉配合試驗（CDC）≤10%，其中首次腎移植13例，再次移植1例，手術方式均為移植動脈與髂外動脈端側吻合，移植腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，術前2小時口服1.0g嗎替麥考酚酯膠囊，術前30分鐘靜脈應用巴利昔單抗20mg，術中移植腎血流開放前應用甲基潑尼松龍1000mg。術后他克莫司或環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯及激素三聯(lián)免疫抑制方案。本組14例患者病理證實均出現(xiàn)急性排斥反應，其中6例移植腎功能恢復延遲。14例中11例移植腎破裂發(fā)生在腎移植術后3～14d，3例發(fā)生在14～20d。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷? 有突發(fā)的移植腎區(qū)疼痛、腫脹、隆起或切口處出血、出現(xiàn)低血壓、心率加快等，實驗室檢查有血紅蛋白下降等，移植腎彩超提示腎周血腫，移植腎形態(tài)飽滿。手術探查發(fā)現(xiàn)移植腎有破口、出血證實移植腎破裂。急性排斥反應診斷分為臨床診斷和移植腎活檢病理診斷，病理診斷根據(jù)Banff（2007）移植腎活檢的診斷分類標準來診斷。

1.3 結果? 本組14例中11例表現(xiàn)為傷口大量出血，急診行移植腎探查術，其中2例由于移植腎破裂口較大，修補移植腎，效果不佳，仍持續(xù)有大量血液流出，遂給予行移植腎切除術，行規(guī)律血液透析，9例經(jīng)移植腎修補術后，出血停止，最終6例移植腎功能恢復正常;3例血肌酐維持200μmol/L左右，定期復查，已隨訪1～3年。本組14例中3例出血量較少經(jīng)保守治療痊愈，移植腎功能正常。

2 護理

2.1 生活護理? 術后防止劇烈活動和咳嗽，患者咳嗽時，護士應協(xié)助病人按住傷口，并常規(guī)給予布地奈德或異丙托溴銨超聲霧化吸入、止咳祛痰藥物應用，指導患者深呼吸、有效咳嗽，霧化后翻身拍背， 促使痰液咳出;術前床上練習大小便，術后保持大小便通暢，進食宜易消化、富含粗纖維的軟食，飲食應少食多餐，避免過飽，排便不暢時及時給予對癥治療，囑患者排便時勿過度用力，可口服緩瀉藥物或者開塞露納肛，以免患者屏氣用力促使腹壓增加。減少移植腎破裂的誘因，防止移植腎破裂的發(fā)生。

2.2? 心理護理? 患者腎移植術后因病情需要置于監(jiān)護病房，失去親人的陪護，術后疼痛、禁食、長期臥床及環(huán)境的陌生，多因素致使患者心理落差較大，造成孤獨失落、恐懼、疑慮等心理，護士應主動關心患者，盡量滿足患者的合理需求，多與患者溝通，告知患者病情變化，及時解決患者的痛苦不適，解釋腎移植術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，減輕患者的心理壓力，增加患者對抗疾病的信心，特別對移植腎自發(fā)破裂的患者，更需要心理的安撫， 介紹類似疾病治愈成功的經(jīng)驗，鼓勵病人表達出所擔心的問題，有助于減輕患者壓力、緩解患者的不良情緒，也有利于了解病人的心理動態(tài)，以便做好針對性心理護理。對病人所擔心的移植腎破裂、急性排斥反應問題應及早進行解釋，用比較通俗的語言解釋，消除患者焦慮情緒，使患者積極配合治療，以利于病情的恢復。

2.3? 密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)急性排斥反應? 急性排斥反應是移植腎破裂的主要因素，術后2周是急性排斥反應的高發(fā)期，排斥反應是受體對移植器官抗原的特異性免疫反應，當發(fā)生急性排斥反應時移植腎腫脹，腎組織脆性增大，極易導致腎破裂，是移植腎自發(fā)性破裂最常見的原因[2]。密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)排斥反應如發(fā)熱、高血壓、少尿或無尿、血肌酐上升、移植腎腫脹及壓痛等，并及時告知醫(yī)生，進行有效的抗排斥治療。在激素沖擊治療過程中，對移植腎腫脹，局部壓痛改善不明顯者，要高度警惕。嚴密觀察生命體征及切口情況，若伴有切口滲血增多，血壓下降明顯，移植腎區(qū)脹痛，則可能為移植腎破裂。

2.4? 積極抗排斥治療，預防感染發(fā)生 臨床中，腎移植術后最常見的排斥反應是急性排斥反應，腎移植的急性排斥反應主要是由于T細胞介導，一般于移植術后1～2個月內(nèi)發(fā)生。急性排斥反應的典型表現(xiàn)：發(fā)熱、移植腎區(qū)觸痛、移植物腫大、少尿、血肌酐升高等。本組14例均表現(xiàn)為體溫升高（37.6～38.8℃），移植腎區(qū)脹痛，尿量減少，血肌酐升高（330～780μmol/L），移植腎彩超提示動脈血流阻力指數(shù)增高。其中9例有乏力、肌肉酸痛表現(xiàn)，3例出現(xiàn)血壓升高、煩躁、少尿等，2例出現(xiàn)腹脹、納差。當患者出現(xiàn)急性排斥時，密切觀察患者的生命體征、情緒、食欲、移植腎區(qū)情況;加強尿管護理，保持尿管通暢，準確記錄每小時尿量、尿比重變化，注意觀察尿液的顏色及性狀的變化;定時監(jiān)測血常規(guī)、生化、免疫抑制劑血藥濃度等檢驗結果及移植腎彩超檢查。及時加強抗排斥治療，我科常規(guī)應用甲基潑尼松龍500mg，連續(xù)沖擊3天，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司或環(huán)孢素A的劑量，若效果不佳，則應用ATG（兔抗人胸腺細胞球蛋白）50～100 mg靜滴，連續(xù)應用10～14天，由于抗排斥治療過程中，患者免疫力低下，因此要注意嚴格執(zhí)行無菌操作，做好保護性隔離，同時應用有效抗生素，預防感染。安排患者住隔離病房，每日使用空氣消毒機消毒2次，每次30分鐘;限制探視與陪護;加強個人衛(wèi)生管理，使病人平穩(wěn)過渡。

2.5? 配合搶救? 護理人員一旦發(fā)現(xiàn)移植腎破裂出血時，及時告知醫(yī)生，并要求患者要絕對臥床休息，應用心電監(jiān)護、吸氧，開放靜脈通路，密切觀察患者生命體征變化、切口滲血及引流管引流情況，監(jiān)測血常規(guī)、血生化變化，警惕是否有繼續(xù)出血的征象;注意保持尿管通暢， 隨時注意尿量及性質(zhì)的變化，若出現(xiàn)血尿則注意防止血凝塊堵塞尿管，必要時予以膀胱沖洗;配合醫(yī)生正確及時地應用免疫抑制劑抗排斥治療。對已通過保守治療效果不佳的患者， 若血壓下降明顯、切口滲血持續(xù)增多，血紅蛋白下降，及時建立靜脈輸液通道，迅速抗休克治療，并準備急診行移植腎探查術。

2.6 術后護理? 患者行移植腎修補術或切除術后安置在監(jiān)護病房，病情穩(wěn)定1～2天后轉(zhuǎn)入普通病房，術側下肢制動，嚴密監(jiān)測生命體征、尿量、傷口引流管引流液、移植腎區(qū)局部變化，準確記錄每小時出入量，監(jiān)測血常規(guī)、血生化、免疫抑制劑血藥濃度變化。常規(guī)每日監(jiān)測移植腎彩超。術后放置引流管3～5 d，加強傷口及引流管的觀察， 記錄引流液量、性狀， 保持引流通暢。

2.7 預防感染? 患者由于短期內(nèi)接受兩次手術，加之腎移植術后應用免疫抑制抗排斥治療，機體免疫功能低下，極易發(fā)生感染。因此，除常規(guī)應用抗生素抗感染治療外，要嚴格執(zhí)行消毒隔離，做好保護性隔離，病室空氣消毒2次/日，盡可能減少探視次數(shù)，減少交叉感染的幾率，工作人員入病室一律戴口罩、帽子、更衣、換鞋，做好手衛(wèi)生，如有感冒不得進入病室。定時監(jiān)測患者體溫變化，做好口腔護理，每日2次，飯前、飯后溫開水漱口，必要時予以口泰漱口液漱口。留置尿管則會陰護理2次/日，每日更換傷口引流袋，保持引流袋負壓，傷口引流逐漸減少的情況下盡早拔除傷口引流管;避免受涼，病情允許取半臥位，協(xié)助拍背，以利呼吸道分泌物排出。

2.8 移植腎切除患者護理 移植腎破裂主要由急性排斥引起， 如能早期發(fā)現(xiàn)及時處理， 大部分可以獲得成功。破裂腎是否保留或切除，應根據(jù)全身及局部情況全面考慮。如移植腎裂口大、 全身情況差，并伴有中毒癥狀，或有較重肺心血管合并癥及肝功能異常，應當機立斷切除移植腎，并加強支持療法，抗感染及血液透析，挽救患者生命。本組中2例患者，因出血量較多，病情較重，行移植腎切除術，雖然患者生命得以挽救，但患者術后均較失落、抑郁。護理人員應該根據(jù)患者的特殊性，予以針對性護理，除做好圍手術期護理外，心理護理亦十分重要。術后2天根據(jù)患者生命體征情況決定行血液透析術，注意控制患者液體入量，逐漸進食，加強營養(yǎng)，預防感染，促進傷口愈合。及時與患者及其家屬溝通病情變化，對依從性好的病患者多溝通交流，以積極向上樂觀的態(tài)度鼓勵患者，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持良好的心態(tài);對依從性差的病人， 耐心解釋，對病人的每一點進步都加以鼓勵、稱贊，盡可能減少消極的態(tài)度來影響患者，減少驚慌恐懼心理，必要時調(diào)動家庭成員來做病人的思想工作，以減少患者的后顧自憂，使患者安心治療，盡早戰(zhàn)勝病魔。

3 小結

移植腎自發(fā)性破裂是腎移植術后早期嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～9.6%，以術后兩周內(nèi)多見[3]，發(fā)生腎破裂腎移植失敗率為74% ， 受者死亡率為9%[4]。其主要原因為排斥反應和急性腎衰竭導致腎臟腫脹，在腹壓突然增加或外力作用下引起破裂[5]。移植腎在急性排斥反應時腎臟組織腫脹，內(nèi)壓增加，致使腎包膜破裂及脆弱的腎組織裂開出血。急性腎衰時也可引起腎細胞水腫，從而內(nèi)壓增加，引起移植腎破裂，但病理反應比急性排斥反應輕，破裂機會也較少。本組14例移植腎破裂經(jīng)病理學診斷均為急性排斥反應。所以腎移植后患者如果出現(xiàn)急性排斥，護理人員不能掉以輕心。對此類患者注意加強護理，腎移植術后患者出現(xiàn)急性排斥反應時，積極配合醫(yī)生抗排斥治療，同時注意減少咳嗽、便秘、起床活動、腹壓增加、腎穿刺活檢、腎靜脈回流不暢、輸尿管梗阻等誘發(fā)移植腎破裂的因素。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療急性排斥是預防移植腎破裂的重點。雖然本組中移植腎自發(fā)性破裂發(fā)生率較低，但病情進展較快，如果不及時處理，可危及受者生命和（或）移植腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)有移植腎破裂征兆時， 立即絕對臥床，及時告知醫(yī)生，配合醫(yī)生合理、及時救治患者。

腎移植術后護理涉及面較廣，我們除了要熟悉腎移植術后各種并發(fā)癥外，還有熟練掌握如何處理相應并發(fā)癥，觀察患者血壓、尿量、各種生化指標及彩超結果，做好術前宣教，了解患者手術方式及術中突發(fā)狀況，術后做好心理護理，注重生活護理，并對腎移植術后患者進行長期的生活指導及隨訪。只有對患者病情有較全面的了解和熟悉，同時進行針對性地觀察與護理，才能進一步提高移植腎的存活率及腎移植術后病人的生存率。

[1] 唐鐵龍，盧一平.移植腎自發(fā)性破裂診治 國外醫(yī)學（器官移植分冊）2003，3（1）：4-7

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