龐學(xué)豐 黃彬 牛豫潔 張炳厚

【摘 要】 張炳厚教授根據(jù)病邪偏盛及輕重不同而側(cè)重選藥，臨床上采用補氣和血，疏散外邪法進行治療。他善用成方類方，自創(chuàng)疼痛三兩三等系列方藥，喜用、善用蟲蛇毒藤類藥治療病情頑固者，臨床應(yīng)用數(shù)十年，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；經(jīng)驗；張炳厚；疼痛三兩三方；辨證治療

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.02.015

張炳厚教授為全國名老中醫(yī)，全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床、教學(xué)和科研工作，擅治各種痛證、肝膽病、胃腸病、腎病、風濕病以及內(nèi)科雜病、怪病，經(jīng)驗豐富，其對類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的診治具有獨到的經(jīng)驗。

RA是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。其病因未明，可能是在自身免疫紊亂的基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素（細菌、支原體和病毒等感染）等多方面的影響而發(fā)病[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)，更說明先天稟賦的重要性[2]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)風”“尪痹”等范疇，治療上比較棘手，較難獲得滿意療效。張炳厚教授認為，RA多由機體正氣先虛，營衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)空虛，氣血運行不暢，風、寒、濕、熱之邪乘虛而入所致，氣血不足、經(jīng)脈痹阻為其病機關(guān)鍵[3]。筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將張炳厚教授論治RA的經(jīng)驗淺析如下，以饗同道。

1 注重辨證

RA是一種慢性病，臨床上癥狀復(fù)雜，兼雜癥多，尤其是久病不愈、年紀偏大的患者，有時難以明辨，從而影響處方用藥，導(dǎo)致治療效果欠佳。所以張炳厚教授強調(diào)在臨證時要注意辨別寒熱、虛實、新久等。比如痛處發(fā)涼還是發(fā)熱，若是熱痹，又可分為兩種：一是發(fā)病即為感受風濕熱邪，初起關(guān)節(jié)肌肉疼痛之處即有熱感，且局部熱度較甚；二是發(fā)病本屬風寒濕痹，初起關(guān)節(jié)肌肉并不發(fā)熱，隨病程進展，逐步出現(xiàn)局部發(fā)熱，且熱度較輕。前者當用白虎加桂枝湯，視病情加用忍冬藤、防己、秦艽等藥物；后者則屬風寒濕痹著于四肢關(guān)節(jié)，日久郁而化熱，但風寒濕邪仍然未盡，即風寒化熱，當用桂芍知母湯。

2 辨證選藥

張炳厚教授認為，在RA治療中，應(yīng)以通調(diào)氣血為主，當以補氣和血、疏散外邪為法，根據(jù)病邪偏盛及輕重不同而側(cè)重選藥。若寒偏勝，痛重者選用三兩三方；痛不重則選用黃芪桂枝五物湯。熱偏勝，直接感受熱邪，熱重者，選用白虎加桂枝湯。由寒痹遷延日久化熱，熱勢輕者，選用桂芍知母湯；濕熱并重，下肢浮腫者，選用當歸拈痛湯。痹病日久內(nèi)舍肝腎者，選用獨活寄生湯。寒熱不明顯，風邪偏勝，全身癥狀明顯者，選用五皮五藤飲加

減治療。

RA是以關(guān)節(jié)疼痛、腫大變形、活動受限為主的疾病。張炳厚教授認為，疼痛者一般選用活血化瘀、養(yǎng)血榮筋、益氣固表之品對癥治療，游走性疼痛選用羌活、獨活祛風止痛，重痛根據(jù)疼痛程度選用附子、全蝎、蜈蚣、血竭、三七、川芎、當歸、延胡索、乳香、沒藥、馬錢子、細辛等。關(guān)節(jié)腫大變形者，其原因不外“痰、濕、瘀”三端，關(guān)節(jié)漫腫，多為濕邪為患，可用大劑量茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉。病程日久痰瘀交阻者，選用膽南星、白芥子、三棱、莪術(shù)等。攣急不舒者，與肝和濕邪有關(guān)，肝主筋，筋脈滑利全賴肝之陰血濡養(yǎng)，故常用白芍、木瓜、伸筋草三藥配伍，祛濕養(yǎng)血柔筋。晨僵明顯者，多與微循環(huán)障礙、水液潴留有關(guān)，張炳厚教授主張多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、澤蘭等。活動受限者，加用穿山甲、白僵蠶、白花蛇、烏梢蛇、地龍、水蛭等。本病早期以邪實為主，治療上以祛邪為主，后期病變以虛證為主，尤以腎虛多見。中醫(yī)認為，久必及腎，又因腎主骨，生髓，所以在治療中加用補腎壯骨藥，如補骨脂、骨碎補、牛膝、肉蓯蓉、鹿角膠、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，則療效更加明顯。

張炳厚教授常以疼痛三兩三方治療RA。疼痛三兩三方由當歸一兩、川芎一兩、忍冬藤一兩、炒穿山甲三錢、三七三分組成，因其方總藥量為三兩三錢三分，故名三兩三，君臣佐使配合嚴謹。方中當歸甘溫而潤，辛香善走，補血行血；川芎辛溫香竄，走而不守，行血散血；忍冬藤通經(jīng)脈、調(diào)氣血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜風通絡(luò)，透達關(guān)竅，通行十二經(jīng)，引藥達病所；三七通脈行瘀活血以止痛，全方具有和血祛風、通絡(luò)蠲痹之功。亦可以此為基本方，隨證加減，應(yīng)用比較靈活。

3 用藥獨特

3.1 善用蟲類藥物 張炳厚教授認為，此類藥物能活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，搜剔諸邪。根據(jù)患者不同的病情酌情選用全蝎、蜈蚣、白花蛇、穿山甲、水蛭、地龍等，臨床應(yīng)用，效果顯著。

3.2 善用引經(jīng)藥 引經(jīng)藥可引藥物直達病所，根據(jù)病情、病位酌情選用1～2味引經(jīng)藥，其用量宜輕不宜重，如穿山甲通行十二經(jīng)以為全身引經(jīng)藥，手脹麻可以桑枝引諸藥達病所。又如上肢痛可加姜黃、桂枝、桑枝；下肢痛可加獨活、牛膝；頸痛加葛根；背痛用絡(luò)石藤；腰痛可加杜仲、續(xù)斷、狗脊等；足跟痛加桑寄生。痹病日久加地龍、水蛭等蟲蛇藥，效果卓著。四肢癥狀重用五皮五藤飲中的藤類藥，既治病又引經(jīng)。張炳厚教授善以酒為引，因酒能和氣血，通經(jīng)絡(luò)，引藥上行，一般囑患者加一兩白酒與藥同煎以增強藥效。

3.3 巧用毒麻之品 RA病程中多見風寒濕邪互結(jié)，痰濁瘀血內(nèi)生，日久難復(fù)而成頑疾。張炳厚教授治療中常應(yīng)用一些毒藥治療，如附子、川烏、草烏、細辛、半夏等，這些藥物具有較強的散寒止痛、散結(jié)消腫、祛風通絡(luò)之功，往往有較好的臨床效果，但使用中一定要掌握炮制和煎服方法，以免產(chǎn)生毒副作用。

4 病后防復(fù)

RA屬頑固難治性風濕病之一，難于根治，易于復(fù)發(fā)，因此在感受外邪罹病之后，應(yīng)積極徹底治療，切忌半途而止，防止病邪內(nèi)傳，變生他疾；病情較重或全身癥狀明顯者，應(yīng)臥床休息。病情恢復(fù)后，應(yīng)給予健脾補腎、補益氣血之法，固其根本，以防復(fù)發(fā)。

5 病案舉例

患者，女，56歲，因四肢多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重10 d，于2014年7月21日來院就診。自訴

1年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手近指、掌指、腕關(guān)節(jié)為主，伴有晨僵現(xiàn)象，后又出現(xiàn)雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，曾在外院診斷為RA，服用中藥、西藥（具體不詳）治療未愈，逐漸加重。10 d前癥狀加重，現(xiàn)為求進一步治療而來診?？滔掳Y見雙手近指、掌指、腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，活動受限，局部紅腫灼熱，無發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過敏、皮疹等癥，納尚可，口渴，小便黃，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體格檢查示雙手近指、掌指、腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，局部紅腫灼熱。實驗室檢查示RF 100 IU·mL-1，CRP48.6 mg·L-1，

ESR 80 mm·h-1，抗CCP抗體15 RU·mL-1。雙手X線片示骨質(zhì)輕度疏松改變，關(guān)節(jié)間隙稍變窄，軟組織腫脹。西醫(yī)診斷為RA。中醫(yī)診斷為痹病，證屬濕熱阻絡(luò)型。治宜清利濕熱、祛風除濕、通絡(luò)止痛，以疼痛三兩三方加減治療。處方：當歸30 g、川芎30 g、忍冬藤30 g、炒穿山甲10 g、三七（沖服）3 g、白芍15 g、防風10 g、赤芍15 g、桑枝20 g、葛根15 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、全蝎3 g、蜈蚣3條。7劑，水煎服，復(fù)煎，早晨空腹與晚上睡前服。2014年7月28日二診，（下轉(zhuǎn)第55頁）

（上接第52頁）患者服藥后癥狀減輕，但多個關(guān)節(jié)仍有不同程度腫脹、壓痛、活動受限。守上方加制乳香10 g、制沒藥10 g，全蝎加至6 g。14劑，煎服法同上。2014年8月11日三診，患者癥狀明顯減輕，藥已起效，繼續(xù)原法治療，守上方加青風藤15 g、鉤藤10 g。14劑，煎服法同上。2014年8月25日四診，患者關(guān)節(jié)已無腫痛，少數(shù)關(guān)節(jié)活動稍有受限。實驗室檢查RF 30 IU·mL-1，ESR 28 mm·h-1，CRP

10.2 mg·L-1。病情明顯控制。囑患者勞逸結(jié)合，適當休息，避免過勞，注意防寒保暖，防止復(fù)發(fā)。

按語：本例患者年老肝腎虧損、氣血虧虛，機體防御能力低下，腠理空虛，衛(wèi)外不固，濕熱之邪乘虛而入，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，使氣血運行不暢，不通則痛，故見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，活動受限，局部紅腫灼熱；口渴，小便黃為濕熱傷津表現(xiàn)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)乃為濕熱之邪內(nèi)

蘊之征。

辨治時應(yīng)注意本虛標實是本病的病機要點，本虛為氣血、陰陽、臟腑虧損，標實為外受濕熱之邪，故治療上宜標本同治，攻補兼施。以疼痛三兩三方加減治療，方中當歸甘溫而潤，辛香善走，補血行

血；川芎辛溫香竄，走而不守，行血散血；忍冬藤通經(jīng)脈、調(diào)氣血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜風通絡(luò)，透達關(guān)竅，通行十二經(jīng)，引藥達病所；三七通脈行瘀活血以止痛，全方具有和血祛風、通絡(luò)蠲痹之功；白芍、防風、赤芍、桑枝、葛根、黃柏、蒼術(shù)清熱祛濕、通利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛；全蝎、蜈蚣搜剔諸邪、通經(jīng)竄絡(luò)、刮剔瘀血止痛。諸藥合用，共奏清利濕熱、祛風除濕、通絡(luò)止痛之功。本病為慢性病，不同階段可出現(xiàn)不同的兼次癥，需要隨癥進行藥物加減，藥到取效而康復(fù)，后期應(yīng)善后調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。

6 參考文獻

[1] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：226

[2] 張炳厚.神醫(yī)怪杰張炳厚[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：119.

[3] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：45.

收稿日期：2014-12-12；修回日期：2015-01-09