王芳 李大可

【摘 要】 國家名老中醫(yī)張鳴鶴教授在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療方面見解獨(dú)到，突破傳統(tǒng)的“正虛為本”觀念的束縛，熱毒熾盛證重在祛邪，腎虛不固證重在扶正，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；張鳴鶴；驗(yàn)案

張鳴鶴教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師，發(fā)表論文40余篇，獲省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)，被授予“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”“山東省先進(jìn)工作者”“山東省有突出貢獻(xiàn)的名老中醫(yī)藥專家”“山東省職業(yè)道德標(biāo)兵”等榮譽(yù)稱號(hào)，擅長治療各種風(fēng)濕類疾病，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）有獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)。

SLE是一種自身免疫性累及多臟器的炎癥性結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情纏綿難愈，其病因病機(jī)尚不清楚。病情活動(dòng)期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療往往要借助激素及免疫抑制劑，雖然療效確切，但副作用較多。中醫(yī)根據(jù)不同階段臨床表現(xiàn)辨證論治效果理想?，F(xiàn)將張鳴鶴教授治療SLE驗(yàn)案二則介紹如下。

1 熱毒熾盛證

患者，女，36歲。2001年外出旅游后出現(xiàn)顏面及四肢紅斑伴低熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為SLE，曾服用醋酸潑尼松、來氟米特等藥物治療，病情時(shí)有反復(fù)。1個(gè)月前，因工作勞累誘發(fā)，顏面及頸前散在紅斑，時(shí)有發(fā)熱，伴口腔潰瘍，遂來診。

2013年12月26日初診。患者顏面及頸前散在紅斑，色鮮紅，兩顴尤甚，伴麻木腫脹不適，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙足疼痛明顯，脫發(fā)，低熱，口干多飲，口腔潰瘍1處，頭昏蒙不清，失眠多夢(mèng)，納可，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄膩微黃，脈弦滑。輔助檢查示：白細(xì)胞3.52×109·L-1，紅細(xì)胞4.29×1012·L-1，血紅蛋白100 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)120×109·L-1；紅細(xì)胞沉降率41 mm·h-1；C-

反應(yīng)蛋白22.6 mg·L-1；肝腎功能未見異常；

24 h尿蛋白定量1.0 g，尿蛋白（++），尿潛血（+）。1個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部正側(cè)位X線片及腹部彩超檢查未見異常。中醫(yī)診斷：蝶瘡流注（熱毒熾盛證）。治則：清熱解毒，涼血化瘀。中藥處方：白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、連翹20 g、梔子10 g、沙參15 g、天冬15 g、柴胡10 g、郁金10 g、赤芍20 g、紅花10 g、磁石30 g、生龍骨30 g、炒酸棗仁30 g、高良姜5 g。30劑，水煎服，連服6日休息1日。醋酸潑尼松10 mg，每日晨服。囑患者避免光照，注意休息，忌羊肉、狗肉、香菜、芹菜、辣椒等辛辣發(fā)散之品，禁煙酒，盡量避免進(jìn)食海鮮類食物。

按語：張鳴鶴教授認(rèn)為，病情活動(dòng)出現(xiàn)皮膚損害時(shí)，屬中醫(yī)學(xué)“陽毒”范疇[1]?！督饏T要略》指出：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文?！睙崾⒁装橛嘘巶?、血瘀、肉腐等證候?；颊呋鸲緹胧?，邪毒流注肌膚、筋骨、血脈，故出現(xiàn)紅斑、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)。故張鳴鶴教授以清熱解毒之法為主，涼血化瘀貫穿始終，療效顯著。另外，本病血管炎、血管填塞的病理基礎(chǔ)與中醫(yī)瘀血理論有相似之處。初診SLEDAI-2000評(píng)分18分，重度活動(dòng)。患者紅斑復(fù)發(fā)，伴發(fā)熱，投以白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、梔子清熱解毒。白花蛇舌草，微苦，甘寒，功在清熱解毒利濕，患者顏面紅斑兼腫脹為濕熱之象，藥證相合。半枝蓮，性平，可清熱解毒，散瘀止血，定痛，適于治療各類癰腫瘡毒。連翹，輕清而浮，功能透達(dá)表里，清熱解毒，涼血散結(jié)，尤適于治療熱毒充斥血脈所致的皮疹、紅斑。梔子可泄三焦火熱。諸藥合用，解毒退斑效著。臨床上若伴有高熱、紅細(xì)胞沉降率升高明顯者，可加用羚羊角粉沖服，以加強(qiáng)清熱之效。熱邪易耗氣傷津而出現(xiàn)口干癥狀，予沙參、天冬益陰生津。熱壅血瘀，傷及氣陰，津液不布，亦可致口干，因此使用赤芍、紅花、郁金等活血之品不僅能涼血活血化瘀，促進(jìn)紅斑消退，還有緩解口干的效果。柴胡、郁金合用，可疏肝理氣，有利于緩解頭昏蒙不清、失眠多夢(mèng)等癥狀。予磁石、生龍骨、炒酸棗仁重鎮(zhèn)平肝安神，與養(yǎng)心益肝安神藥合用，共奏安神之效，治療失眠多夢(mèng)。且酸棗仁味酸甘，有斂陰生津止渴之功。熱毒熾盛證往往重用苦寒清熱之品，久用敗胃，張鳴鶴教授常常反佐一味溫中之品顧護(hù)脾胃，如高良姜、吳茱萸、畢澄茄等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病情活動(dòng)時(shí)，糖皮質(zhì)激素是治療的首選。本例患者口服醋酸潑尼松10 mg，劑量小于單用西藥治療的常規(guī)劑量，減輕了大量激素帶來的副作用。

2014年1月30日二診，患者顏面及頸前仍有紅斑，色暗紅，伴麻木不適，雙膝、雙踝等關(guān)節(jié)腫痛減輕，足底疼痛，未再發(fā)熱，口干，無口腔潰瘍，倦怠少動(dòng)，納眠可，小便可，大便偏干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，上方去赤芍、高良姜，加五味子10 g、蘇木10 g。24劑。余治療同前。

按語：此時(shí)紅斑變暗，口干、大便干兼有倦怠少動(dòng)，為熱病傷陰致氣陰兩傷表現(xiàn)，去溫?zé)嶂犯吡冀ＬK木代赤芍，活血止痛而無寒涼之性。五味子收斂固澀，益氣生津，適于氣陰兩虛，傷津口渴之證，熱病后期傷及氣陰時(shí)多應(yīng)用，配伍大隊(duì)清熱解毒之品，斂陰而無留邪之弊。

2014年2月27日三診，患者顏面紅斑消退，略有麻木感，膝、踝等關(guān)節(jié)腫痛消失，雙足底痛明顯緩解，脫發(fā)減輕，口干，舌紅少津，苔少，脈弦細(xì)，二便調(diào)。輔助檢查：白細(xì)胞3.90×109·L-1，紅細(xì)胞5.02×1012·L-1，血紅蛋白108 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)131×109·L-1；紅細(xì)胞沉降率 18 mm·h-1；

C-反應(yīng)蛋白12.6 mg·L-1；肝腎功能未見異常。24 h尿蛋白定量0.14 g，尿蛋白（-），尿潛血（-）。中藥處方：初診方去白花蛇舌草、赤芍、高良姜，加五味子10 g、蘇木10 g、玉竹15 g。12劑。余治療同前。隨訪3個(gè)月，病情平穩(wěn)。

按語：患者以口干舌燥為主要表現(xiàn)，辨證論治，清熱解毒藥物減量，沙參、天冬、玉竹共用側(cè)重益氣生津。SLEDAI-2000評(píng)分6分，輕度活動(dòng)，較前明顯降低，說明療效可靠。

2 腎虛不固，余毒未盡證

患者，女，50歲。2002年因低熱、顏面紅斑伴關(guān)節(jié)痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為SLE。服用醋酸潑尼松、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等治療，病情控制較理想。既往有大量蛋白尿，服嗎替麥考酚酯片治療效可，后自行停藥。近期乏力感明顯，惡風(fēng)寒，小便有泡沫，遂來診。

2014年3月15日初診?；颊呙嫔偃A，稍惡風(fēng)寒，體力欠佳，腰膝酸軟，偶有氣短、自汗，無皮疹，納一般，眠尚可，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。體格檢查示雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)未見異常；24 h尿蛋白定量1.2 g，尿蛋白（++），尿潛血（+++）；肝腎功能（-）；抗核抗體定量

1∶1000均質(zhì)性（+）。中醫(yī)診斷：蝶瘡流注（腎虛不固，余毒未盡證）。治則：益腎固澀，清透余熱。中藥處方：狼瘡2號(hào)方（藥物組成：黃芪30 g、山茱萸12 g、五味子10 g、茯苓20 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、金銀花20 g、蚤休20 g），加茜草15 g、

桑螵蛸12 g、蓮須 6 g、芡實(shí)20 g、金櫻子12 g。

24劑，水煎服，連服6日休息1日。醋酸潑尼松5 mg，

每日晨服；來氟米特每次10 mg，每日1次，口服。

按語：張鳴鶴教授認(rèn)為，熱毒攻注腎臟是狼瘡性腎炎的基本病機(jī)[2]?；颊呔驮\時(shí)無明顯熱象，治療以扶正益腎固澀為主，清透余熱為輔。熱病后期，余毒未盡，傷及氣陰，氣虛無力鼓動(dòng)血脈，故可出現(xiàn)乏力倦怠、心悸氣短；久病腎氣虛衰，精氣不充，故腰脊酸痛；發(fā)為腎之余，腎精不足則易脫發(fā)；“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，氣虛衛(wèi)外不固，兼陰虛內(nèi)熱，故可出現(xiàn)惡風(fēng)怕冷、自汗、盜汗等臨床癥狀?；颊咦杂X乏力，檢查尿潛血及尿蛋白陽性。張鳴鶴教授以經(jīng)驗(yàn)方狼瘡2號(hào)方加味，該經(jīng)驗(yàn)方取五子衍宗丸、水陸二仙丹之義，配伍少量清熱解毒之品清透余熱。久病耗氣，黃芪為補(bǔ)中益氣要藥，可補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，利尿消腫，與茯苓合用健脾利濕，脾胃和則后天之氣充盛?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，黃芪能減輕腎臟的病理損傷，升高血清蛋白，幫助糾正低蛋白血癥引起的各類漿膜炎?！熬貌〖澳I”，腎氣虧耗，封藏?zé)o權(quán)，固攝失司，常致精微下注而出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。因此補(bǔ)腎固精在控制病情，防止復(fù)發(fā)方面具有重要作用。采用五味子、菟絲子、覆盆子、金櫻子、山茱萸、桑螵蛸、蓮須、芡實(shí)補(bǔ)腎固澀。五子衍宗丸出自元·朱震亨《丹溪心法》，功能補(bǔ)肝腎、益精明目，臨床效果可靠，安全性好，適合SLE患者長期服用。水陸二仙丹方中芡實(shí)甘澀，能固腎澀精，金櫻子酸澀，能固精縮尿，兩藥配伍，能使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固。熱邪灼傷腎臟血絡(luò)，清熱解毒藥物可清透余熱，涼血止血。金銀花，性甘寒，芳香疏散，可透熱達(dá)表，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有廣譜抗菌、抗炎及解熱作用。蚤休，苦，微寒，歸肝經(jīng)，可清熱解毒，化瘀止血，在此既清余熱，又治療小便潛血。

2014年4月12日二診，患者惡風(fēng)寒，乏力緩解，仍自汗，無皮疹，無發(fā)熱，無脫發(fā)，納眠可，舌淡，苔白，脈弦細(xì)，二便調(diào)。輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿潛血（+）。中藥處方：狼瘡2號(hào)

方加綿馬貫眾15 g、丹參15 g、蓮須6 g、芡實(shí)15 g。24劑。余治療同前。

按語：綿馬貫眾、丹參易茜草，清熱解毒同時(shí)加強(qiáng)活血化瘀之功效，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，具有改善腎循環(huán)，保護(hù)腎功能，減輕蛋白尿的作用。

2014年5月10日三診，患者體力可，日曬致雙手背散在紅色針尖樣斑點(diǎn)，無痛癢不適，自汗明顯緩解，無發(fā)熱，無脫發(fā)，納眠可，舌紅，苔白，脈弦細(xì)，二便調(diào)。中藥處方：狼瘡2號(hào)方加半枝蓮20 g、連翹20 g、蓮須6 g、芡實(shí)15 g。24劑。余治療同前。

按語：日光照射致皮疹復(fù)發(fā)，加半枝蓮、連翹增強(qiáng)清熱解毒作用。

2014年6月7日四診，患者自覺無明顯不適，無皮疹，無發(fā)熱，無脫發(fā)，無口腔潰瘍，自汗較前緩解，納眠可，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能正常，紅細(xì)胞沉降率13 mm·h-1，24 h尿蛋白定量0.14 g，尿蛋白（-），尿潛血（+）。初診方繼服，24劑。余治療同前。隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定，一般狀況良好。

按語：病情穩(wěn)定，繼續(xù)采用初診處方。SLE多伴腎臟病變，應(yīng)當(dāng)注意觀察尿常規(guī)檢查結(jié)果，該檢查簡便、快捷且易取得患者配合，在指導(dǎo)臨床用藥及評(píng)價(jià)病情方面十分重要。本例中西醫(yī)結(jié)合治療效果理想，激素及來氟米特用量均較小，避免了大劑量免疫抑制劑帶來的副作用。

3 小 結(jié)

在中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未找到類似SLE的記載，但從臨床表現(xiàn)來看，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“溫?zé)岚l(fā)病”“陽毒”“痹證”“水腫”等范疇。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，本病由先天稟賦不足、肝腎虧虛而成，病情常虛實(shí)互見，變化多端，六淫侵襲、飲食勞倦、情志郁結(jié)、妊娠、日曬、藥毒均可為發(fā)病的誘因。張鳴鶴教授認(rèn)為，自身免疫性疾病的發(fā)病均與感受熱毒有關(guān)，因此可將清熱解毒作為治療一切自身免疫性疾病的基本方法。臨床不一定要有紅腫熱痛，舌苔黃膩，脈數(shù)等熱象[3]。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 李嘉慶，宋紹亮.張鳴鶴經(jīng)驗(yàn)二題[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，18（3）：168-169.

[2] 潘艷麗，張立亭.張鳴鶴教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗(yàn)介紹[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（5）：53-55.

[3] 張鳴鶴.清熱解毒法治療自身免疫性疾病的新

思路[R].第六屆中國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2006：56-58.

收稿日期：2014-10-20；修回日期：2014-12-16