李帥壘　王上增　孫永強(qiáng)　張中義　鄭雨　劉亞?wèn)|

【摘 要】目的：探討膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者186例（211膝），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別隨訪1次，以后每年復(fù)查1次，并選取術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為49～78個(gè)月，平均（60.8±12.2）個(gè)月，186例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）及隨訪的影像學(xué)結(jié)果均良好，假體無(wú)松動(dòng)，假體分區(qū)部位未見(jiàn)透亮區(qū)及醫(yī)學(xué)骨水泥斷裂帶?；颊咝g(shù)前疼痛評(píng)分（78.31±9.62）分

及術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分（12.65±4.35）分，術(shù)前HSS評(píng)分（22.30±6.78）分及術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分

（89.83±4.80）分，術(shù)前ROM評(píng)分（78.62±14.5）分及術(shù)后6個(gè)月ROM評(píng)分（116.5±15.79）分，3者進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.0000）。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能幾乎接近正常，畸形得到了糾正，除10例患者（12膝）有輕微疼痛外，余患者疼痛消失。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效突出。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；療效觀察

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）終末期的有效方法。隨著膝關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)的成熟，其使用量逐漸增加，感染翻修病例也在增加，技術(shù)問(wèn)題仍是本術(shù)式的關(guān)鍵，術(shù)后功能及伴隨癥狀怎樣得到有效改善尤為重要?，F(xiàn)就本院運(yùn)用膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度KOA患者186例（211膝）的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年3月至2010年3月在本院關(guān)節(jié)科進(jìn)行初次置換的KOA患者186例

（211膝）作為研究對(duì)象。男74例，女112例；年齡56～87歲，平均（70.2±7.6）歲，病程2.5～35.6年，

平均（7.3±2.6）年；左膝發(fā)病81例，右膝發(fā)病68例，雙膝發(fā)病31例。所有患者術(shù)前均在本院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線正、側(cè)位及髕骨軸線位拍片。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中肝腎不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）

2001年制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.3 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[3]中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級(jí)，可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級(jí)，有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線分級(jí)為Ⅳ級(jí)；③患者依從性好，可以按照本研究隨訪系統(tǒng)提醒進(jìn)行有效隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期行膝關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍有創(chuàng)操作者；②關(guān)節(jié)感染及其他部位，如口腔、泌尿系統(tǒng)等有炎癥者；③有結(jié)核、腫瘤及嚴(yán)重的心肺部器質(zhì)性病變者。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，評(píng)估生命體征及有無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)前2.5 d進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，口服非甾體類抗炎藥。

2.2 手術(shù)方法 所有患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉；麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢上止血帶、術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，覆蓋護(hù)皮膜。屈曲位取膝關(guān)節(jié)正中切口，髕骨上級(jí)上方4～6 cm，髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣1 cm各定一點(diǎn)，三點(diǎn)一線切開(kāi)，長(zhǎng)約10 cm，

依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露膝關(guān)節(jié)。切除髕前脂肪墊，切除髕上囊滑膜組織，進(jìn)行髕骨外側(cè)緣半弧形松解（利于髕骨內(nèi)翻和防止髕韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫），切斷膝橫韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板脛骨附著點(diǎn)，內(nèi)側(cè)袖套狀骨膜下松解內(nèi)后側(cè)，屈曲位骨刀清理股骨髁前髁骨贅、股骨內(nèi)外髁骨贅、髁間窩骨贅、脛骨內(nèi)后側(cè)骨贅，切除前后交叉韌帶。屈曲位在前交叉韌帶的上內(nèi)0.5～1 cm

處定股骨開(kāi)口，順股骨干開(kāi)口電鉆開(kāi)口，運(yùn)用專業(yè)工具根據(jù)術(shù)前測(cè)得的外翻角度定出外翻角，并進(jìn)行遠(yuǎn)端第一刀截骨，脛骨髓外定位定出術(shù)前側(cè)的后傾并進(jìn)行平臺(tái)截骨，抱髁器定出外旋度數(shù)測(cè)髁大小并進(jìn)行前后髁和前后斜面截骨，做髁間窩成形；然后進(jìn)行軟組織松解，調(diào)試伸屈間隙，調(diào)試髕骨軌跡，觀察關(guān)節(jié)線及股脛旋轉(zhuǎn)對(duì)線，進(jìn)行無(wú)拇指試驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)無(wú)阻力屈曲試驗(yàn)。調(diào)試骨水泥，進(jìn)行假體安裝；止血，沖洗，放置引流管，縫合，內(nèi)層可吸收線緊密縫合，皮下及皮膚四號(hào)線縫合，適當(dāng)加壓包扎傷口；關(guān)節(jié)囊縫合完畢即可松止血帶。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)后第2天給予抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后6 h患者即可進(jìn)行股四頭肌的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，第2天患者可以帶引流管和尿管下地進(jìn)行活動(dòng)，5 d后轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，10～14 d拆線出院。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用WOMAC（西安大略和曼徹斯特大學(xué)）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)問(wèn)卷，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）100 mm線，通過(guò)劃線距離的前后對(duì)比，了解膝關(guān)節(jié)置換前后疼痛指標(biāo)變化情況。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院HSS評(píng)分系統(tǒng)了解置換前后綜合指標(biāo)變化情況。采用肢體夾角法了解患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）變化情況。所有患者按膝關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、

1年各隨訪1次，以后每年復(fù)查1次。因6個(gè)月時(shí)患者屈伸活動(dòng)、疼痛情況、步態(tài)基本不會(huì)有大的改變，故選取6個(gè)月隨訪時(shí)的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

186例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為49～78個(gè)

月，平均（60.8±12.2）個(gè)月。所有患者ROM及隨訪的影像學(xué)結(jié)果均良好，假體無(wú)松動(dòng)，假體分區(qū)部位未見(jiàn)透亮區(qū)及醫(yī)學(xué)骨水泥斷裂帶?；颊咝g(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分、HSS評(píng)分、ROM評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能接近正常，畸形得到了糾正，除10例患者（12膝）有輕微疼痛外，其余患者疼痛消失。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

4 討 論

骨關(guān)節(jié)炎（osecoarthritis，OA）是一種以骨關(guān)節(jié)變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量和社會(huì)生產(chǎn)力的慢性骨關(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于中老年[4]。軟骨破壞致軟骨下骨外露磨損、滑膜炎性滲出、半月板損傷均與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)[5-6]，關(guān)節(jié)軟骨退變是其病理基礎(chǔ)，并繼發(fā)軟骨下骨和滑膜的改變[7-8]。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是解除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效方法[9]，已經(jīng)得到廣大患者和骨科醫(yī)師的認(rèn)可。假體的設(shè)計(jì)及技術(shù)已經(jīng)與國(guó)際接軌，材料學(xué)的研究也取得喜人的成績(jī)，膝關(guān)節(jié)置換后的優(yōu)良效果和較好的使用壽命世界公認(rèn)，已在國(guó)內(nèi)大的醫(yī)院推廣。

根據(jù)本院髖膝關(guān)節(jié)電子隨訪病歷的隨訪結(jié)果，療效是肯定的，患者術(shù)后的狀態(tài)較術(shù)前有明顯的優(yōu)越性，疼痛指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)的綜合指標(biāo)均較理想。但是膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是骨科級(jí)別較高的手術(shù)之一，根據(jù)膝關(guān)節(jié)本身的解剖特點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)表面置換存在的風(fēng)險(xiǎn)，任何不當(dāng)?shù)牟僮骷笆д`對(duì)患者及醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是災(zāi)難性的，手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及置換量，手術(shù)室的要求及配備，醫(yī)院的綜合實(shí)力及相應(yīng)科室的支撐都非常重要。因此，出現(xiàn)了“手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為達(dá)到的結(jié)果往往高于接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的自身感受”的結(jié)果[10-11]。在臨床中，好的療效必須要有好的技術(shù)支撐和良好的硬件設(shè)施，要求恢復(fù)下肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)線，等量截骨，屈伸間隙平衡，再加上良好的髕骨軌跡及屈伸功能，預(yù)防感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003：

349-353.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-

419.

[3] 陳血成，張靜.骨關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：101-102.

[4] 陳小朋.股四頭肌功能鍛煉配合骨痹舒片治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：24-25.

[5] Tomes L，Dunlop DD，Peterfy C，et al.The relationship between specifie tissue lesions and pain severity in persons with knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage，2006，14（10）：1033-1040.

[6] 吳一夢(mèng)，高書(shū)圖，劉又文，等.綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎43例療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：36-38.

[7] 劉獻(xiàn)祥，林燕萍.中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：41-43.

[8] 王武煉，葉錦霞，劉獻(xiàn)祥，等.獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服外洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎66例臨床觀察[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，21（2）：44-45.

[9] 汪群，李恒，郭明峰，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評(píng)估[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（6）：842-843.

[10] Garling EH，Kaptein BL，Nelissen RG，et al.Limited rotation of the mobile-bearing in a rotating platform total knee prosthesis[J].J Biomech，2007，40（Suppl 1）：

S25-30.

[11] Ramappa M，Port A.Unique relationship between osteophyte and femoral-tibia component size mismatch in determining polyethylene wear in primary total knee arthroplasty：a case report[J].J Med Case Rep，2009（3）：59.

收稿日期：2014-10-17；修回日期：2014-12-23